Manejo inicial del gran quemado

1. Introducción

Las quemaduras son definidas como la lesión provocada sobre un tejido vivo debido a la acción de un agente externo, sea este físicos (fuego, liquido u objeto caliente, radiación, electricidad), químicos (ácidos, álcalis) o biológicos (insectos, anfibios, reptiles). Las lesiones provocadas pueden tener distinta gravedad, pudiendo presentar desde un eritema transitorio hasta la destrucción total del tejido afectado.

El paciente “gran quemado” se define como un paciente que sufre una quemadura de tal magnitud que conlleve un riesgo vital importante, definido por distintos parámetros que serán mencionados posteriormente. En este capítulo se revisara la atención de estos pacientes en contexto de servicio de urgencias, haciéndose mención sobre el diagnóstico, tratamiento inicial, monitorización y disposición del paciente gran quemado.

Epidemiologia

Las quemaduras son un problema de salud pública a nivel mundial y nacional, debido a la morbimortalidad que producen. Según la OMS, a nivel mundial se estiman unas 265.000 muertes por año asociadas a quemaduras¹. A nivel país, en el año 2007 el Ministerio de Salud (MINSAL) registró 6435 egresos hospitalarios por quemaduras y el Instituto Nacional de Estadísticas informó de 569 muertes por esta causa. La tasa de mortalidad específica por quemadura en Chile fue 4,5 por 100.000 habitantes para ese año. En el último estudio de carga de enfermedad de 2006 se estimó que las quemaduras producían la pérdida de 7.891 años de vida ajustados por discapacidad². Según un estudio realizado en la UCI del Servicio de Quemados del Centro Nacional de Referencia Chileno, el 72% de los pacientes son menores de 60 años, 65.7% corresponden a sexo masculino, y los agentes productores de quemadura corresponden al fuego en un 73% de los casos, seguido de las escaldaduras (18%) y la electricidad (8%)³.

2. Fisiopatología

Una quemadura es producida cuando existe contacto de la piel con un agente de alta temperatura, la severidad de esta dependerá tanto de la temperatura del agente como del tiempo que la piel esté expuesta al agente^{4, 5}. Por ejemplo, se ha determinado que a una temperatura de 70° C la quemadura se produce de forma instantánea, en cambio, a una temperatura de 42° C esta demora 6 horas en producirse⁶. Cuando existe una quemadura se producen cambios tanto a nivel local como a nivel sistémico:

Alteraciones locales: Clásicamente, se han descrito la formación de 3 zonas de lesión en la piel⁷; una zona central, llamada zona de coagulación, donde el daño es instantáneo e irreversible debido a la destrucción celular por coagulación proteica, esta es rodeada por la zona de estasis donde existe un déficit de perfusión debido a una alteración en la permeabilidad vascular e importante formación de edema (reversible con un tratamiento adecuado), y esta a su vez es rodeada por la zona de hiperemia donde no hay destrucción celular, sino que existe una importante vasodilatación secundaria al proceso inflamatorio⁸.

Alteraciones sistémicas: Producidas en grandes quemaduras (mayores al 20% de superficie corporal) debido a la liberación masiva de factores inflamatorios y toxinas (en su mayor parte polipeptidos producto de la necrosis celular⁹), sumado a una importante pérdida de líquido extracelular mediante la evaporación de agua¹⁰. Estas alteraciones afectan prácticamente la totalidad de órganos y sistemas del organismo, dividiéndose clásicamente en dos fases¹¹:

–          Fase aguda (primeras 48-72 hrs): shock hipovolémico con vasocontricción periférica y esplácnica, disminución del gasto cardiaco por depresión miocárdica, insuficiencia renal aguda, alteraciones hidroelectrolíticas, broncoconstricción y polipnea (pudiendo causar un síndrome de distress respiratorio del adulto), ulceras gastroduodenales por estrés, entre otras.

–          Fase sub-aguda (agravado cuando no se realiza un adecuado manejo): colapso cardiovascular, aumento del catabolismo calórico y protéico, inmunodeficiencia relativa e infecciones.

Se debe entender al paciente gran quemado como un síndrome con afectación sistémica, de alta morbi-mortalidad, que requiere un manejo integral y multidireccional.

3. Diagnostico

En el diagnóstico del paciente quemado es fundamental evaluar una serie de características de la lesión que nos ayudaran a determinar la gravedad de esta, y con esto el pronóstico del paciente. De acuerdo a esto se tomarán las decisiones en cuanto a tratamiento, monitorización y disposición final del paciente.

Valoración inicial

Al primer contacto con el paciente se debe actuar rápido, haciendo una anamnesis abreviada y un examen físico eficiente, con el fin de tomar las medidas terapéuticas adecuadas en el menor tiempo posible. Dentro de la valoración inicial se debe considerar:

1. Contexto y agente causal: la sospecha clínica cambiara dependiendo del contexto de la quemadura, por ejemplo una quemadura en contexto de un incendio en un espacio cerrado nos debe hacer sospechar lesión de vía aérea o intoxicación por monóxido de carbono (CO), no así una escaldadura por agua hirviendo. También radica importancia en el agente causal, ya que cada uno tiene lesiones asociadas por ejemplo, las arritmias en contexto de quemadura por electricidad o la quemadura de vía aérea cuando el agente es el fuego.
2. Extensión: la superficie de piel quemada tiene directa relación con la gravedad de la quemadura. Siempre debe reevaluarse la extensión de la quemadura ya que no siempre es fácil determinarla con fidelidad en una primera evaluación, ya que la inflamación y eritema de las primeras horas puede generar una sobreestimación de la extensión.

Existen diversas formas de evaluar la extensión¹², las más útiles en la práctica son:

– Superficie de la palma: incluyendo los dedos, la superficie de la palma equivale a un 1% de la superficie corporal. Útil en quemaduras pequeñas o muy grandes (evaluar superficie no quemada).       

– Regla de los 9 de Wallace: Dividiendo el cuerpo en áreas equivalentes al 9% (o múltiplo de 9) de la superficie corporal (ver figura 1). Útil en quemaduras medianas, pero imprecisa en niños debido a la variable envergadura de sus segmentos corporales durante el desarrollo.

3.Profundidad: Existen distintas clasificaciones, sin embargo la más usada en nuestro medio es la de la asociación americana de quemaduras (Tabla 1). También debe reevaluarse constantemente ya que, dependiendo de lo adecuado del manejo inicial, las lesiones pueden profundizarse en el tiempo. La profundidad define el pronóstico y tratamiento necesario para la lesión.

 4. Localización: existen localizaciones “especiales” que se deben tener en consideración debido a que suelen evolucionar con secuelas estéticas o funcionales importantes. Estas son: Cara, cuello, manos, pies, pliegues articulares, periné, genitales y mamas.

También se debe tener en cuenta las lesiones “en maguito”, es decir, lesiones que comprometan en forma circunferencial un segmento corporal, ya que por la retracción e inflamación del tejido pueden comprometer la circulación de la extremidad o provocar dificultad respiratoria en caso de lesiones abdominales y torácicas. Está indicada la escarotomía en forma precoz o incluso preventiva en estos casos.

5.Edad y sexo: En las edades extremas (menores de 2 y mayores de 65 años) el pronóstico de las quemaduras es menos favorable. En relación al sexo, la mujer presenta un menor grosor cutáneo por lo cual son más susceptibles a presentar quemaduras mas profundas.

6.Comorbilidades: Siempre se deben tener en cuenta ya que, al ser un síndrome de afectación sistémica, suele provocar descompensaciones de las comorbilidades tales como EPOC, insuficiencia cardiaca, diabetes, etc.

7.Lesiones concomitantes: Según el tipo de quemadura, se deben buscar lesiones asociadas:

–          Fuego: Asociada a quemadura de vía aérea e intoxicación por CO, especialmente cuando se dan en contexto de incendios en lugares cerrados.

–          Electricidad: Asociada a la aparición de arritmias y a los politraumatismos debido a caídas de altura (en contexto laboral). En este tipo de quemaduras pueden existir lesiones profundas no evaluables al examen físico inicial, aumentando el riesgo de síndrome compartimental por edema muscular, lesiones óseas y articulares. Además de esto, la lesión muscular (rabdomiolisis) puede causar insuficiencia renal aguda debido a la mioglobinuria.

–          Ácidos/bases: Especialmente en lesiones en cara, descartar compromiso ocular para su manejo expedito. Recordar que la lesión se seguirá produciendo en la medida que el agente siga en contacto con la piel por lo cual está indicado un aseo copioso con suero fisiológico.

–          Frio: Prevenir y tratar la hipotermia.

Evaluación de la gravedad

Considerando todo lo anterior, debe determinarse la gravedad de la quemadura para así decidir el destino y tratamiento del paciente. Actualmente, en la práctica se utiliza el índice de Garcés (Tabla 2) como medida objetiva de la gravedad de la quemadura según la edad, superficie corporal quemada (%SCQ) y profundidad de la quemadura.

Según el puntaje, se clasificará al paciente según gravedad (Tabla 3):

Además de esto, se considerar como paciente grave a los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios¹³:

–          Edad mayor a 65 años y quemadura AB o B mayor al 10% de la superficie corporal

–          Quemadura de vía aérea

–          Quemadura eléctrica

–          Quemadura asociada a politraumatismo

–          Comorbilidades graves asociadas

–          Quemadura en sitio especial (mencionados anteriormente)

Se debe hospitalizar en UPC a todo paciente clasificado como grave o mayor, incluyendo también a pacientes con un menor índice de gravedad que evolucionen en forma desfavorable¹⁴.

4. Manejo

Cuando se enfrenta a un paciente gran quemado, existen una serie de medidas que deben realizarse en forma expedita y adecuada, ya que en gran parte, de esto depende el pronóstico del paciente en cuanto a su sobrevida y a las secuelas estéticas o funcionales que pueda presentar en el futuro.

El manejo de este tipo de pacientes es homologable al de los pacientes politraumatizados, siguiendo el clásico lineamiento del ABCDE de la reanimación inicial, el cual representa un tratamiento que debe ser realizado en forma ordenada, simultánea y rápida. A continuación se mencionarán los aspectos más importantes:

–          Vía aérea (A): Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control de columna cervical. En este punto debe evaluarse la permeabilidad a través del examen físico. Si el paciente ventila adecuadamente es poco probable que su vía aérea esté obstruida, si no lo hace, se debe descartar compromiso de conciencia, traumatismos de macizo facial o un cuerpo extraño en la vía aérea (dientes o la misma lengua). Se debe realizar la maniobra de subluxación mandibular y retirar los cuerpos extraños que estén al “alcance de la mano”. Siempre se debe tener a la mano un equipo de intubación rápida en caso de necesidad. Todo esto se debe realizar con control de la columna cervical manteniéndola inmóvil y en posición neutra debido a la posibilidad de una lesión cervical que pueda complicarse con una lesión medular.

–          Ventilación (B): Se debe evaluar con examen físico, a través de la inspección de los movimientos respiratorios y la auscultación del murmullo pulmonar. Además se debe apoyar con el uso del oxímetro de pulso para buscar una saturación de oxigeno adecuada. Tratar la hipoxia con oxígeno suplementario a través de naricera o mascarilla según se necesite. En el contexto del paciente quemado se deben descartar ciertos escenarios que puedan comprometer las ventilación del paciente:

–          Intoxicación por CO: sospechar en todo paciente que sufre quemadura por fuego, especialmente si ocurre en un lugar cerrado. Los síntomas que pueden presentar son cefalea, nauseas, vómitos, confusión, agitación y compromiso de conciencia en contexto de un paciente que ventila bien pero no logra una saturación adecuada de oxígeno. El tratamiento es con oxigenoterapia con FiO2 al 100% por mascarilla o tubo endotraqueal y ventilación mecánica de ser necesario.

–          Quemadura de vía aérea: Se debe sospechar en el mismo tipo de paciente descrito en el párrafo anterior. Los signos clínicos que deben aumentar la sospecha son quemaduras en cara, cuello o tronco alto, vibrisas chamuscadas, esputo carbonáceo, edema o eritema de orofaringe, disfonía o tos intensa, estridor, taquipnea, disnea franca o broncorrea. Ante la sospecha clara, está indicada la intubación precoz para proteger la vía aérea hasta la confirmación con fibrobroncoscopía. El manejo en el servicio de urgencias es de soporte.

–          Lesiones torácicas: No debe olvidarse, en el contexto de un paciente politrumatizado, la posibilidad de existir lesiones torácicas complicadas con neumotórax, hemotórax o tórax volante, las que deben tratarse oportunamente según sea el caso.

–          Circulación (C): Se debe indicar la instalación de 2 vías venosas permeables desde el primer contacto con el paciente, ya que la reanimación con fluidos es una parte fundamental del tratamiento. Debe privilegiarse la instalación de las vías en áreas de piel sana, aunque no está contraindicada la punción en piel quemada. Ante un paciente en shock hipovolémico la reanimación debe ser agresiva desde el inicio, indicando solución  de cristaloides en bolo rápido hasta la estabilización hemodinámica del paciente.

En este mismo punto se debe evaluar el posible compromiso circulatorio de extremidades secundario a quemaduras en manguito. Se debe buscar la presencia de un síndrome compartimental, especialmente en contexto de quemadura eléctrica. Los signos clínicos son dolor intenso de la extremidad, asimetría en la coloración, temperatura y pulsos, generalmente asociado a un aumento de volumen de la extremidad afectada. En estos casos está indicada la escarotomía y fascitomía respectivamente.

En el caso particular de las quemaduras eléctricas, se debe monitorizar estrechamente la aparición de arritmias cardiacas, y tratarlas adecuadamente.

–          Déficit neurológico (D): Aplicar la escala de Glasgow en todos los pacientes, con el fin de monitorizar la función neurológica. Ante deterioro de esta, descartar intoxicación por CO, hipovolemia, TEC, etc. Todo paciente con un puntaje de Glasgow igual o menor a 9, o con deterioro progresivo tiene indicación de intubación endotraqueal.

–          Exposición (E): En este punto se debe descubrir completamente al paciente para evaluar la extensión total de la quemadura, descartar lesiones asociadas o hemorragias externas, con el fin de determinar el manejo posterior. Posteriormente se debe cubrir las lesiones con material estéril hasta su manejo definitivo. No olvidar el riesgo de hipotermia, por lo que al terminar el examen físico siempre se debe cubrir con mantas con el fin de abrigar al paciente.

Reanimación con fluidos: Una vez concluida la evaluación y reanimación inicial del paciente, se debe iniciar la reanimación con fluidos como parte fundamental y más importante del tratamiento. Debido a que dentro de la fisiopatología del gran quemado la alteración de la permeabilidad y la hipoperfusión sistémica juegan un rol protagónico, son estos mecanismos los que se intentan revertir con el manejo hídrico. La hidratación del paciente debe ser lo más exacta posible en relación a su necesidad, cuidando de no producir una sobrehidratación que pueda resultar deletérea. Esto puede determinarse en parte con la diuresis del paciente, la cual se debe monitorizar a través de sondeo vesical, y debe mantenerse en torno a los 0.5 ml/kg/hora.

Para el cálculo de las necesidades hídricas del paciente existen diversas fórmulas. La más frecuentemente utilizada en la práctica es la fórmula de Parkland¹⁵: 3-4 ml x Peso (kg) x % SCQ. El volumen que resulta de esta fórmula debe darse al paciente en 24 horas, indicando el 50% del volumen en las primeras 8 horas posteriores a la quemadura, y el resto en las siguientes 16 horas. La hidratación en los días siguientes se indicara según el balance hídrico medido a través de la diuresis. Si bien no se ha demostrado diferencia entre el uso de coloides y cristaloides, por su costo y disponibilidad se recomienda el uso de estos últimos¹⁶. De estos, la solución de Ringer lactato es la más recomendada actualmente, debido a que provoca menos desordenes electrolíticos cuando se usan altos volúmenes, en comparación con otras soluciones¹⁷. Debido al riesgo de hipotermia es recomendable mantener los fluidos tibios, cercanos a los 37° C.

Manejo de las heridas: Como se mencionó anteriormente, dependiendo de la gravedad de la quemadura, estas tendrán distinto potencial de recuperación espontánea. En general las quemaduras más profundas requieren un tratamiento quirúrgico que se realiza en varias etapas. Inicialmente (posterior a la estabilización del paciente) está indicado el aseo quirúrgico de las heridas, el cual debe realizarse en pabellón, con el fin de eliminar el tejido necrótico, suciedad y restos de materiales extraños (ropa, tierra, etc) y así privilegiar una mejor cicatrización y prevenir, en lo posible, la infección. En general, este aseo incluye¹³:

–          Aseo inicial con retiro de material de mayor tamaño

–          Lavado por arrastre con abundante suero fisiológico

–          Rasurado, secado y preparación de campos estériles

–          Retiro de tejido desvitalizado y contaminantes

–          Lavado con suero fisiológico abundante

–          Escarotomía y/o Fasciotomía según esté indicado

Posteriormente, se debe cubrir las lesiones con material estéril, idealmente con apósitos especiales semipermeables que permitan la exudación de la lesión y con esto favorecer la cicatrización. Se debe aplicar vendajes de manera firme (no compresiva) con el fin de favorecer el retorno venoso, y las extremidades deben inmovilizarse en posición funcional y en elevación para disminuir el edema.

La antibioterapia profiláctica no está indicada en ningún contexto, no ha demostrado prevenir la infección en estos pacientes¹⁸. Solo debe usarse en caso de signos clínicos de infección activa, tales como fiebre persistente, eritema perilesional o exudado purulento. Se debe administrar vacuna antitetánica según esté indicado por los esquemas ministeriales.

El tratamiento posterior que incluye aseos quirúrgicos repetidos, amputaciones, escarectomías e injertos no se realiza en las fases iniciales, salvo que sean urgentes para la sobrevida del paciente.

Se debe considerar en quemaduras especiales: realizar aseos frecuentes (3 veces al día) en quemaduras de cara, periné o glúteos sin cubrir con ningún tipo de apósito. En quemaduras de manos o pies se debe separar con vendajes los espacios interdigitales para evitar una cicatrización y adhesión de estos, no cubrir la punta de los dedos para poder evaluar la circulación de la extremidad a través del llene capilar.

Manejo del dolor: Al ser esta una patología que afecta directamente las terminales nerviosas sensitivas en la piel, puede ser muy dolorosa para el paciente. Además de esto, el tratamiento de las quemaduras incluye procedimientos quirúrgicos repetidos que se asocian a dolor posquirúrgico importante. La terapia analgésica usada en esta patología no es distinta de la usada en otras, siguiendo el uso secuencial de analgésicos de la OMS. Se debe tener en cuenta que, debido a la gran intensidad del dolor en las quemaduras, en general se iniciará el tratamiento analgésico con fármacos potentes, como los opioides, dentro de los que se utilizan frecuentemente encontramos el Fentanil, con alta potencia y acción rápida por lo que se utiliza en las fases iniciales, titulándose luego con Morfina para mantener la acción analgésica, ajustando la dosis según la respuesta del paciente. No se deben olvidar los efectos adversos que se pueden presentar tales como depresión respiratoria, confusión, constipación y retención aguda de orina. Asociado a esto, están indicados otro tipo de analgésicos coadyuvantes como los AINE´s y Paracetamol que deben indicarse en dosis plena.

5. Conclusiones

Las quemaduras son un problema a nivel de salud pública debido a su frecuencia, el rango etario de población en que ocurren y la morbimortalidad que representan.

En el contexto de la atención de urgencias es donde se tiene, en general, el primer contacto hospitalario del paciente donde se puede realizar un tratamiento inicial que cambie directamente el pronóstico del paciente.

En relación a lo anterior, existen puntos importantes que le médico de urgencia siempre debe tener en cuenta:

–        La valoración y clasificación de los pacientes es un paso fundamental para definir su tratamiento y disposición final, sea está dirigida a una atención ambulatoria u hospitalizada.

–        La primera evaluación siempre debe ser dirigida por el ABCDE del trauma, con el fin de identificar y tratar las complicaciones que afecten en forma inmediata la vida del paciente.

–        Posteriormente, la evaluación de las características de la quemadura y la gravedad de esta son el paso más importante para decidir el tratamiento.

–        Dentro de los aspectos más fundamentales del tratamiento, se encuentra la terapia de fluidos, la cual debe ser entregada al paciente con la mayor exactitud posible, evitando tanto el déficit como los excesos. Para esto, la monitorización estrecha de la diuresis es la clave.

–        El manejo de las heridas es otra parte importante del tratamiento inicial, con el fin de evitar la sobreinfección de la lesión, que agrega importante morbimortalidad al cuadro.

–        No debe olvidarse el manejo analgésico y la prevención de la hipotermia en todos los pacientes quemados.

Referencias

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