Neumonía grave

Introducción

Epidemiología nacional

Las muertes por Neumonía han hecho de ésta patología un tema relevante en nuestra población, más aún en los mayores de 75 años. El año 2012 hubo 3848 muertes en Chile por este cuadro, con tasas de mortalidad entre 1,16 /100.000 hbts en el grupo de 0 a 14 años y 473,20 en los mayores de 75 años.

De los pacientes que son hospitalizados por Neumonía Adquirida en Comunidad (NAC), entre el 10 a 30% requerirá ingresar a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para su manejo, considerándose NAC grave.

Etiología

Se estima que en alrededor de ⅔ de los casos el agente causal es el Streptococcus pneumoniae. Otros microorganismos que producen Neumonía Adquirida en Comunidad se presentan con una incidencia variable, entre ellos:

• Mycoplasma pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Legionella pneumophila
• Chlamydia sp.
• Virus respiratorios

La unidad de epidemiología del Ministerio de Salud vigila los cuadros infecciosos secundarios a virus respiratorios. Destaca entre estos últimos el virus Influenza, el cual se presenta en brotes principalmente en el período de otoño-invierno.

La mayoría de las neumonías pueden ser manejadas de forma empírica, donde muchas veces los diagnósticos no requieren de agente causal específico.

Fisiopatología

Patología inflamatoria aguda de origen infeccioso, afecta el territorio alveolar. Existen cinco mecanismos principales para que los microorganismos lleguen a las vías aéreas bajas:

1. Aspiración contenido orofaríngeo
2. Aspiración de aerosoles
3. Vía hematógena
4. Por contigüidad
5. Inoculación directa  

La neumonía nosocomial por su parte se produce por tres mecanismos: aspiración de contenido orofaríngeo, diseminación a partir de otro foco séptico o inhalación.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Valoración rápida inicial del paciente

Ante la sospecha de clínica y examen físico sugerente de NAC la valoración inicial se puede realizar utilizando un CURB-65 simplificado, es decir CRB-65, el cual no requerirá tener los niveles de nitrógeno ureico en sangre. Si este puntaje es  igual o mayor a 1 el paciente deberá ser hospitalizado para su manejo.

• C Confusión mental
• U Urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
• R Frecuencia respiratoria > 30/min
• B Presión arterial (BP): Sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg
• 65 Edad ≥ 65 años

* Si no dispone de la determinación, considere los antecedentes clínicos. Existe además el PSI (Pneumonia Severity Index) el cual brinda según puntaje el riesgo de mortalidad y manejo, sin embargo requiere de más ítems clínicos y de laboratorio para evaluarlo.

Para orientar la sospecha hay ciertas características que suelen estar presentes en cuadros por neumonías bacterianas. Estas consisten en una afección que abarca cualquier edad, de comienzo brusco y con síntomas respiratorios de vía aérea superior (tos, congestión, rinitis) que pueden anteceder la neumonía. Es frecuente que exista dolor pleural, fiebre elevada y expectoraciones purulentas abundantes.  Hay compromiso importante del estado general, condensaciones radiológicas y al laboratorio leucocitosis o leucopenia.

Las neumonías de origen no bacteriano dan por su parte una afección con predominio a jóvenes. Su comienzo es gradual, con síntomas de vía aérea superior concomitantes a la neumonía. No suelen presentar dolor pleural y su fiebre es escasa, además de tener expectoración mucosa. Sus hallazgos radiológicos son inespecíficos o nulos, además de un laboratorio que puede no presentar grandes alteraciones.  

Existen factores pronósticos asociados a mala evolución clínica y/o riesgo de muerte:

1. Variables sociodemográficas: Edad avanzada (>65 años), Procedencia centro geriátrico.
2. Clínica:

a) Anamnesis:

Disnea, Compromiso de conciencia, comorbilidades (enfermedades crónicas), sospecha de aspiración.

b) Examen físico:

Compromiso de conciencia, Frecuencia cardíaca >120/min, Frecuencia respiratoria >= 20/min, Ausencia de fiebre (<37ºC) o hipertermia (>40ºC), Presión arterial <90/60mmHg.

c) Radiografía de tórax: Compromiso multilobar o bilateral, Derrame pleural, Cavitación o absceso pulmonar.

d) Exámenes de laboratorio:

• Función renal anormal (Nitrógeno ureico >20mg/dl o creatininemia >1.2mg/dl)
• Hipoxemia (Pa02 <60mmHg con 21%Fi02)
• Hipercapnia (PaC02 >50mmHg con 21% Fi02)
• Anemia (Hemoglobina <9g/dl) o Hematocrito <30%, Leucocitosis >30.000/mm3 o leucopenia <4.000/mm3

e) Microbiológicos:Neumonía bacteriémica con hemocultivos positivos, Infección por bacilos Gram negativos entéricos, Sthapylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Legionella spp.

Pruebas Diagnósticas

El diagnóstico de una NAC es clínico, pero se debe acompañar de una radiografía de tórax con infiltrados radiográficos de aparición reciente que puedan confirmar o descartar el cuadro. La radiografía de tórax debe ser pedida en AP y lateral.

Las manifestaciones radiográficas pueden distinguir patrones:

1. Neumonías alveolares: Los alvéolos están rellenos con exudado inflamatorio. Su origen suele provenir del parénquima pulmonar y a través de los poros de Kohn se diseminan, sin respetar límites segmentarios.
2. Bronconeumonía: Los focos de inflamación respetan distribución segmentaria.
3. Intersticial: Existe compromiso del espacio intersticial, con escaso exudado intraalveolar. Suele presentarse de forma difusa.

El hallazgo típico de la neumonía es la consolidación a la radiografía de tórax. Consiste en un aumento de densidad periférico por acumulación, de bordes mal definidos. Los márgenes de las vías respiratorias y vasos adyacentes se oscurecen en la radiografía.

El grupo de trabajo de la ConsenSur II no recomienda los estudios microbiológicos en los pacientes con sospecha de NAC que se tratarán en forma ambulatoria. En cambio, para todos los pacientes que serán internados en sala general o unidades especiales deben ser estudiados con:

• Dos frascos de Hemocultivo
• Análisis de esputo: Se estudia con cultivo y tinción de Gram y Ziehl Neelsen.

Para quienes cumplen los criterios UCI se deben realizar, además:

• Pruebas de muestras séricas pareadas para Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
• Antígeno urinario para Legionella spp y S. pneumoniae

Cuando el paciente no presenta una buena evolución o existe sospecha epidemiológica o clínica de posibles agentes atípicos se pueden estudiar:

• Coxiella burnetii
• Pneumocystis jiroveci
• Chlamydia psittaci
• Hantavirus
• “Virus respiratorios” (Virus influenza, Virus respiratorio sincicial, Adenovirus, Virus Parainfluenza)

Exámenes complementarios

• Pulsioximetría. Se reserva la gasometría para pacientes con comorbilidades cardiorrespiratorias o saturación arterial de oxìgeno (Sa02) menor a 92%. Índice Pa02/Fi02 menor a 250 indica gravedad.
• Hemograma. Puede haber leucocitosis neutrofílica con desviación izquierda. Si existe leucocitosis > 30.000/uL o leucopenia < 4.000/uL son indicadores de gravedad.
• Bioquímica: Urea, creatinina, sodio, potasio, alanino aminotransferasa (ALT/GPT), aspartato aminotransferasa (AST/GOT), proteìna C reactiva (PCR) y procalcitonina. La procalcitonina tiende a elevarse en infección bacteriana y mantenerse normal en viral.

Criterios de Ingreso

1. Ingreso hospitalario:

• Neumonía con CURB65 > 1 o PSI > II
• Si requieren manejo intravenoso o ventilación mecánica no invasiva.
• Imposibilidad de mantener un tratamiento ambulatorio

2. Ingreso UCI:

En esta categoría quedan los pacientes con CURB65 igual o mayor a 4 o PSI V, los cuales son catalogados como NAC grave. La presencia de al menos 1 criterio mayor o 3 criterios menores también cataloga al paciente como NAC grave.

a) Criterios mayores

• Indicación de ventilación mecánica
• Shock séptico

b) Criterios menores

• Frecuencia respiratoria >30/min
• Pa02/Fi03 =< 250
• Neumonía multilobar
• Confusión desorientación
• Leucopenia <4.000/uL
• Trombopenia <100.000/uL
• BUN >= 20 mg/dl
• Temperatura central <36ºC
• Hipotensión con indicación de fluidos

Manejo

Tras el diagnóstico clínico se debe comenzar inmediatamente el manejo antimicrobiano, sin esperar el resultado de la radiografía de tórax. Está demostrado que un retraso en el manejo antibiótico se asocia a mayor riesgo de complicaciones y muerte.

Si existe derrame pleural significativo (>1cm de líquido en la radiografía de tórax lateral) se realiza toracocentesis diagnóstica para descartar derrame pleural complicado o empiema, que requieren drenaje torácico.

a. Tratamiento Farmacológico

Para los pacientes que cumplan con los criterios de ingreso a UCI las alternativas de tratamiento serán:

• Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas o Cefotaxima 1-2g IV cada 8 horas asociado a
• Levofloxacino 750-1000mg cada 24 horas, Moxifloxacino 400mg cada 24 horas o Eritromicina 500mg cada 6 horas durante 10-14 días.

Se recomienda prolongar el tratamiento antibiótico si existe presencia de absceso pulmonar.

En el caso de que las serologías den positivas para agentes atípicos se modificarán las indicaciones. Si existe positividad para el antígeno de Legionella se prefiere levofloxacino o moxifloxacino sobre los macrólidos y se recomienda tratamiento combinado con macrólidos en pacientes en shock. Para serología positiva de Mycoplasma, Chlamydia y/o alergia o fracaso del tratamiento con b-lactámicos se recomienda agregar cualquiera de las siguientes alternativas:

• Eritromicina 500 mg cada 6 horas IV o VO o Claritromicina 500 mg cada 12 horas VO durante 10-14 días, o Azitromicina 500 mg/día VO durante cinco días.

Para los pacientes que cumplen con los criterios de ingreso UCI y además presenten riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa el tratamiento antibiótico debe consistir en Cefepime o piperacilina/tazobactam asociado a amikacina y un macrólido o levofloxacino (puede utilizarse ciprofloxacino si no está disponible).

Debe sospecharse en pacientes con instrumentalizaciones recientes o colonización de vías, daños pulmonares o bronquiectasias.

b. Monitorización

Los pacientes deben ser monitorizados con registro de signos vitales y saturación de oxígeno. A las 48 horas tras el diagnóstico de NAC se realiza control médico, evaluando la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamiento junto a la adherencia terapéutica y posibles efectos adversos. Debe analizarse la radiografía de tórax inicial y sospechar complicaciones (múltiples infiltrados, cavitaciones, compromiso pleural, infección extrapulmonar, síndrome de distrés respiratorio agudo) en el caso que no exista buena respuesta al manejo.

Si el paciente presenta una enfermedad respiratoria crónica, falta de expansión pulmonar o dificultad en la eliminación de secreciones debe indicarse terapia kinésica. Si la evolución y respuesta clínica es satisfactoria se debe indicar completar el tratamiento antimicrobiano por 7 días. Tras esto habrá un segundo control médico para evaluar la evolución.

Se sugiere además evaluar como control a las 48 horas los siguientes exámenes para evolución:

• Hemograma y VHS
• Urea o Nitrógeno ureico
• Glicemia

Frente a un paciente que no responda a la terapia antibiótica se modificarán las indicaciones según resultado de los hemocultivos o estudio de esputo y en el caso de no conocerse el agente causal se realizarán las pruebas de estudio para agentes atípicos. La definición de falla clínica/fracaso del tratamiento conlleva una falta de mejoría clínica tras 72 horas de manejo con antibióticos. Los criterios a considerar son la persistencia de fiebre (>38ºC), deterioro progresivo del intercambio gaseoso con necesidad de ventilación mecánica, progresión de los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax o desarrollo de shock-sepsis.

Las principales causas de que esto ocurra son patologías concomitantes/crónicas del paciente que retrasan la evolución y no requieren de cambio de esquema antibiótico, presencia de patógenos resistentes, antibióticos inapropiados o que no cubran al patógeno, inmunosupresión, causas no infecciosas o complicaciones de la neumonía.

Cuando existe mejoría clínica esta no necesariamente coincidirá con la radiografía, ya que la resolución de los infiltrados suele ser más tardío. La mayoría de los casos resuelven la radiografía de tórax a las 6 semanas (50% a las dos semanas, 64% a las cuatro semanas y 73% a las seis semanas). Los agentes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus respiratorios) suelen dar mejoría radiográfica más rápida. En cambio, la evolución es más tardía en pacientes con enfermedades cardiopulmonares crónicas, adultos mayores, neumonías multilobares e ingresados en hospital, además de cuadros producidos por Legionella sp o bacteremia neumocócica.

Los criterios de estabilidad clínica para decidir cambio de antibióticos intravenosos a vía oral:

1. Estabilidad hemodinámica y respiratoria por 24 horas: Frecuencia cardíaca <= a 100/min, presión arterial sistólica >= 90 mmHg, frecuencia respiratoria <= 24/min, temperatura <37.8ºC.
2. Resolución o mejoría significativa de los síntomas respiratorios con ausencia o disminución de los requerimientos de oxígeno.
3. Mejoría del estado mental a basal.
4. Capacidad y tolerancia para ingerir el antibiótico.

Finalmente, para indicar el alta la guía clínica MINSAL incluye en sus criterios la resolución o reducción de la sintomatología general y respiratoria, conversión a esputo mucoso, estabilidad hemodinámica y respiratoria y compensación de comorbilidades.

5. Conclusión:

a.  Conceptos Fundamentales.

La Neumonía adquirida en Comunidad es un cuadro respiratorio infeccioso que aún hoy conlleva una mortalidad importante en nuestra población y que además afecta de manera importante a los pacientes sobre 65 años. La sospecha es según su clínica y debe ser tratada inmediatamente con antibióticos de manera empírica, evitando retrasar su manejo.

Su estratificación en gravedad se realiza principalmente con el CURB-65: un puntaje igual o mayor a 4 lo clasificará como NAC grave de manejo en UCI. Debe realizarse una monitorización constante del paciente y evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico en 48 horas.

Es importante también considerar la prevención de esta patología con cambios en el estilo de vida (cese al tabaquismo), aislamiento para evitar otros contagios y la vacunación.

• Vacuna contra Virus Influenza: Recomendada anualmente para los adultos de 65 años y más. Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC, nefropatías, DM, cirrosis hepática, pérdida crónica LCR, alcoholismo, asplenia anatómica o funcional. Inmunocomprometidos, trabajadores de salud, embarazadas > 3 meses y pacientes institucionalizados.
• Vacuna contra Streptococcus pneumoniae: Indicada en adultos mayores de 65 años. inmunocomprometidos, Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC, nefropatías, DM, cirrosis hepática, pérdida crónica LCR, alcoholismo, asplenia anatómica o funcional.

Bibliografía

1. Norma General Técnica Nº171 sobre Auditorías de Defunciones por Neumonía en Domicilio. Resolución Exenta Nº 635. Santiago, 21 de Agosto 2014.
2. Indicadores básicos de Salud de Chile 2014. Departamento de Estadísticas e Información de Salud, DEIS Ministerio de Salud.
3. Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Bantar, C. et al. Rev. Chil. Infectol. 2010, vol.27, suppl.1, pp. 9-38.  
4. Guía Clínica AUGE Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos de 65 años y más
5. Thomas M File, Jr, MD. Treatment of community­ acquired pneumonia in adults who require hospitalization. UptoDate 2016
6. Fernando Saldías. Evaluación y manejo de la Neumonía del Adulto Adquirida en la Comunidad.
7. Fernando Saldías. Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Resumen del consenso nacional.
8. B. Jurado Gámez Neumonía Adquirida en la Comunidad. Capítulo 39 pág 261-265
9. Thomas J Marrie, MD. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults. UptoDate 2016
10. E. Cruz Mena. Aparato respiratorio fisiología y clínica.
11. Rodrigo Gil D. Diagnóstico clínico-radiológico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad