Aneurisma de aorta abdominal roto

INTRODUCCIÓN

El aneurisma de aorta abdominal corresponde a una dilatación focal de la aorta mayor al 50% del diámetro normal. Si bien el diámetro normal varía según la edad, género y hábito corporal, el diámetro promedio de la aorta infrarrenal es de 2 centímetros, siendo el límite superior de normalidad menor a 3 centímetros. Por esta razón, se considera aneurismático un diámetro aórtico infrarrenal mayor o igual a 3 centímetros.

Los aneurismas aórticos se ubican generalmente en la aorta infrarrenal, seguidos de los yuxtarrenales. Cerca de un 14% de los aneurismas de aorta abdominal se acompañan de aneurismas periféricos, como poplíteos o femorales.

Los aneurismas de aorta abdominal son asintomáticos en la mayoría de los casos y suelen diagnosticarse al momento de las complicaciones, siendo la ruptura la más frecuente. Ésta puede producirse hacia el retroperitoneo o hacia el peritoneo. Con menor frecuencia la aorta se rompe hacia la vena cava inferior o se forman fístulas hacia el duodeno o colon. Se describe que solamente un 20% a 30% de los pacientes que se presentan con aneurismas de aorta abdominal complicados conocía su presencia.

EPIDEMIOLOGÍA

Son la forma más común de aneurisma arterial, alcanzando una prevalencia de 3 a 9% en mayores de 50 años, siendo 5 veces más frecuentes en hombres que en mujeres.

En Estados Unidos las complicaciones del aneurisma de aorta abdominal y especialmente su ruptura constituyen la quinceava causa de muerte en general y la décima en hombres mayores de 55 años. Esto se ha mantenido estable en el tiempo a pesar de los progresos de la técnica quirúrgica y el manejo perioperatorio.

En Chile se ha estudiado la prevalencia de aneurisma aórtico abdominal en población urbana mayor de 60 años con factores de riesgo cardiovascular conocidos, encontrándose una prevalencia de 5,9%, siendo 7 veces más frecuente en hombres que en mujeres. Si bien la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal en mujeres es menor, éstas presentan un riesgo mayor de ruptura.

Sin tratamiento quirúrgico, la mortalidad de la ruptura del aneurisma es de 100%. Del 50% de los pacientes con esta complicación que alcanzan el hospital antes de fallecer, entre un 30% y un 50% fallecerán a pesar de los avances significativos en los cuidados intensivos y la técnica quirúrgica.

ETIOLOGÍA

Los factores de riesgo para desarrollar un aneurisma de aorta abdominal son bien conocidos e incluyen el sexo masculino, raza caucásica, edad avanzada, historia familiar, hipertensión arterial, tabaquismo y factores de riesgo cardiovascular en general.

Los factores que se relacionan con la ruptura del aneurisma son diámetro mayor a 5,5 centímetros, tabaquismo activo, presión arterial elevada, crecimiento acelerado del aneurisma mayor a 0,5 centímetros por año, sexo femenino, historia de trasplante renal o cardíaco, volumen espiratorio forzado al primer segundo disminuido y aneurisma sintomático.

La presencia de aneurismas también se asocia con enfermedades del tejido conectivo, siendo el mejor ejemplo el síndrome de Marfan.

Factores que contribuyen a la degradación del colágeno y elastina también están asociados con la presencia de aneurismas, centrándose la investigación actual en las metaloproteinasas de la matriz y otros mediadores de función enzimática en los tejidos. Otra línea de investigación se relaciona con la respuesta inmunitaria.

FISIOPATOLOGÍA

El aneurisma de aorta abdominal es una manifestación focal de un proceso de disfunción endotelial caracterizado por inflamación, apoptosis de células musculares lisas y degradación de matriz extracelular.

De esta manera se cree que 90% de los aneurismas aórticos abdominales son de origen degenerativo, mientras que un 5% son inflamatorios y 5% idiopáticos.

El riesgo de que un aneurisma aórtico abdominal se rompa se relaciona con la tensión de la pared arterial según la ley de Laplace, con lo que entendemos que el factor mejor relacionado con este desenlace es el diámetro del aneurisma. En este sentido, se ha logrado estratificar el riesgo de ruptura en un año de acuerdo a su diámetro:

Tabla 1. Riesgo de ruptura en 12 meses de acuerdo al diámetro aórtico.

El diámetro aórtico por si solo es un factor predictivo imperfecto de riesgo de ruptura, ya que estudios de autopsias han mostrado rotura hasta en 12% de los aneurismas menores de 5 centímetros de diámetro.

El tabaquismo se asocia al desarrollo de aneurisma de aorta abdominal, su rápida expansión y elevación del riesgo de ruptura a casi el doble. El cese del tabaquismo activo es la intervención no quirúrgica más efectiva para reducir el riesgo de complicaciones y muerte en pacientes con aneurisma de aorta abdominal.

Si bien la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal es menor en mujeres, éstas presentan un mayor riesgo de ruptura. Los aneurismas de las mujeres crecen más rápidamente y se rompen con diámetros 5 a 10 milímetros menores a los hombres. Esto podría explicarse por una fuerza de tensión disminuida en la aorta femenina y un pico de estrés de la pared arterial aumentado.

Si bien la enfermedad coronaria y la ateroesclerosis sistémica se asocian al desarrollo de aneurisma de aorta abdominal, aparentemente no se asocian a su expansión o ruptura.

La ruptura se produce cuando la pared aórtica se vuelve tan débil que no puede soportar la presión a la que se somete, generando una pérdida de tejido de todo su espesor con salida de sangre al espacio extravascular.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

VALORACIÓN RÁPIDA

La ruptura del aneurisma puede ser súbita por un desgarro mayor de la pared arterial generando un cuadro de dolor e inestabilidad hemodinámica severos o bien se puede producir una fisura menor que se agrava al pasar el tiempo. En este sentido, es fundamental realizar una valoración rápida del estado hemodinámico del paciente e iniciar la reanimación según corresponda.

El síntoma más frecuente, presente en casi el 100% de los casos, es el dolor; éste puede ser abdominal o ubicarse en el dorso. Frecuentemente presenta irradiación a región inguinal o al escroto o labios mayores. El dolor abdominal se asocia a náuseas en 20% y a síncope en 30% de los pacientes. En general, la localización del dolor se relaciona con la posición del aneurisma.La ruptura aórtica cerca de las arterias renales produce dolor lumbar severo, mientras que si se produce más cerca de la bifurcación ilíaca el dolor será hipogástrico.

La ruptura de la pared posterior puede quedar contenida inicialmente por el retroperitoneo, formando el hematoma retroperitoneal, con dolor focal severo. Si el hematoma se estabiliza el dolor se puede volver menos intenso o incluso desaparecer, lo que puede confundir el diagnóstico o retrasar la búsqueda de atención médica. La ruptura aórtica posterior es la más frecuente, lo que se relaciona con los mayores niveles de estrés transmural a los que se somete.

La ruptura aórtica anterior puede quedar contenida por un período de tiempo más breve que la posterior. La manifestación inicial será el dolor abdominal, progresando rápidamente a una ruptura intraperitoneal libre con gran inestabilidad hemodinámica y muerte antes de la atención médica.

También se puede presentar isquemia arterial aguda de extremidades inferiores en caso de embolia del trombo o en casos más raros isquemia bilateral de extremidades inferiores por trombosis aórtica aguda.

El signo más característico es el hallazgo de una masa abdominal pulsátil, la que puede ser difícil de palpar si el paciente tiene un gran panículo adiposo o bien si presenta hipotensión. La tríada clásica de dolor intenso, masa abdominal pulsátil e hipotensión ocurre en cerca de 50% de los pacientes.

El hematoma retroperitoneal puede llevar a extravasación de la sangre hacia el tejido celular subcutáneo, produciendo equimosis de los flancos (signo de Grey – Turner), periumbilical (signo de Cullen), del muslo proximal (signo de Fox) o decoloración del escroto (signo de Bryant). Estos signos indican hemorragia retroperitoneal y no son específicos de aneurisma aórtico abdominal roto. Tampoco son hallazgos sensibles, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico.

Otras manifestaciones que se pueden asociar a aneurisma de aorta abdominal roto son:

• Infarto agudo al miocardio por la hemorragia aguda, lo que ocurre en cerca del 25% de los pacientes.
• Insuficiencia cardíaca aguda por una fístula arteriovenosa en caso de que la ruptura se produzca hacia la vena cava, vena ilíaca o vena renal izquierda. La hematuria o un gran edema de extremidad inferior y cianosis distal sin isquemia se consideran signos de fístula cavoaórtico.
• El aumento brusco de la presión intraabdominal se puede relacionar con dolor inguinal o incluso la aparición de hernia inguinal.
• Una hemorragia digestiva alta puede deberse a una fístula aortoduodenal.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

La realización de imágenes diagnósticas depende de la estabilidad clínica del paciente. En pacientes inestables en los que se conoce la presencia de un aneurisma de aorta abdominal y se sospecha su complicación, la realización de imágenes es deseable, pero se debe evitar si ésta significa retrasar el tratamiento quirúrgico. 

Cuando se sospecha un aneurisma de aorta abdominal roto y no se conoce con certeza la presencia de un aneurisma, se sugiere el uso de ecografía para certificarla, siempre y cuando esté inmediatamente disponible. La ecografía puede realizarse a la cabecera del paciente o incluso dentro del pabellón. Esta técnica podría mostrar el hematoma retroperitoneal, pero el sitio de ruptura no suele identificarse, ya que no es capaz de visualizar todas las porciones de la pared aórtica y la ausencia de ayuno del paciente en urgencias puede comprometer la obtención de imágenes adecuadas. Por lo anterior se estima que la ecografía podría pasar por alto hasta la mitad de las rupturas de aneurisma de aorta abdominal. Si se confirma la presencia de un aneurisma aórtico abdominal en un paciente con inestabilidad hemodinámica y dolor abdominal o lumbar se debe establecer el diagnóstico presuntivo de aneurisma aórtico abdominal roto.

En pacientes hemodinámicamente estables en los que se sospecha el aneurisma de aorta abdominal complicado, la técnica de elección es la tomografía computada de abdomen, ya que ésta permite diferenciar el aneurisma roto del no roto y permite plantear diagnósticos diferenciales. Además, define con claridad la anatomía del aneurisma, facilitando su reparación. Se debe evaluar la pared aórtica buscando signos de aneurisma inflamatorio o infectado. Las desventajas de la tomografía computada en relación a la ecografía incluyen la sobrestimación del diámetro aórtico, el mayor costo y la radiación acumulativa.

El uso de contraste endovenoso no es necesario para establecer el diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal roto, aunque algunos centros con capacidad de reparación endovascular pueden usarlo. Es necesario considerar que en el escenario de pacientes depletados de volumen, el riesgo de nefropatía inducida por contraste es elevado.

En pacientes con síntomas de inicio agudo, los hallazgos tomográficos incluyen: hematoma retroperitoneal, pérdida de definición de la pared aórtica, pérdida del plano adiposo entre la aorta y el tejido que la rodea y extravasación del contraste endovenoso, entre otros. 

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Como laboratorio básico se debe solicitar hemograma, electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico, creatininemia, pruebas de función hepática y clasificación de grupo sanguíneo.

La presencia de anemia normocítica normocrómica y acidosis metabólica puede indicar hemorragia como causa de shock en relación a un aneurisma roto.

Un recuento de leucocitos elevado podría indicar infección o inflamación de la aorta en pacientes con otras manifestaciones sistémicas, como fiebre y baja de peso. Estudios adicionales como hemocultivos y marcadores inflamatorios pueden ayudar a distinguir el aneurisma inflamatorio o infectado del aneurisma degenerativo. En pacientes con aneurisma inflamatorio la velocidad de sedimentación horaria puede tener una elevación marcada.

Si bien la mayoría de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal roto tendrán pruebas de coagulación dentro de los rangos de referencia, algunos pueden presentarse con coagulopatía.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Existen otra patologías aórticas que pueden presentar síntomas similares al aneurisma aórtico abdominal, incluyendo la disección aórtica y el pseudoaneurisma por erosión de una placa de ateroma ulcerada. El dolor de la disección aórtica suele iniciarse en el tórax y migrar al abdomen; otras manifestaciones que pueden diferenciar ambos cuadros son aquellas derivadas del compromiso de los vasos que emergen del arco aórtico, lo que no ocurre en el aneurisma de aorta abdominal. La clínica del pseudoaneurisma puede ser indistinguible del aneurisma de aorta abdominal complicado. La imagenología puede diferenciar claramente estos cuadros, por lo que ante la duda, se sugiere obtener imágenes de tórax y abdomen.

Entre un 5% y 22% de los aneurismas de aorta abdominal pueden presentar síntomas aunque no se hayan roto, como dolor abdominal o isquemia de extremidades inferiores. La presencia de estos síntomas indica un riesgo elevado de ruptura. 

El dolor del aneurisma de aorta abdominal roto puede ser similar a otros cuadros no aórticos, como el cólico renal, isquemia coronaria, diverticulitis, pancreatitis, isquemia mesentérica, patología biliar, entre otros. Las características clínicas acompañantes, asociadas a las pruebas diagnósticas según sospecha, permitirán diferenciar de otros cuadros causantes de abdomen agudo.

CRITERIOS DE INGRESO

Los pacientes con aneurisma de aorta abdominal que requieren cirugía urgente deben ser manejados en un centro con amplia experiencia quirúrgica y recursos perioperatorios adecuados. Todo paciente con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal roto debe ser ingresado para manejo y debe cursar su post-operatorio en una Unidad de Paciente Crítico. Por esta razón se debe trasladar a los pacientes a centros capaces de resolver la emergencia, lo que se asocia a menor mortalidad.

En pacientes sintomáticos en que se ha descartado la ruptura del aneurisma es difícil determinar si éste es el causante de los síntomas. Si la imagenología demuestra otro diagnóstico más probable, el aneurisma aórtico abdominal puede ser un hallazgo incidental.

Si los síntomas del paciente no se relacionan con otros hallazgos en la tomografía computada y no se logra determinar otra etiología, se debe considerar que el paciente tiene un aneurisma de aorta abdominal sintomático y se debe ingresar para observación y elaboración de un plan de estudio y manejo. En algunos pacientes con aneurisma de aorta abdominal sintomático pero no roto que presenten hipertensión, el manejo de la presión arterial puede aliviar el dolor.

MANEJO

El manejo inicial depende del estado hemodinámico del paciente. En general, pacientes inestables candidatos a reparación deben pasar rápidamente de la Unidad de Emergencia al pabellón.

MANEJO PREOPERATORIO

En pacientes inestables con sospecha o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal roto se debe realizar una adecuada reanimación. En todos los pacientes se deben instalar dos catéteres venosos periféricos gruesos para reanimación con fluidos y administración de fármacos. En pacientes inestables, evidencia indirecta de estudios en pacientes politraumatizados sugieren que mantener una hipotensión permisiva con presiones arteriales sistólicas entre 80 y 100 mm Hg podría limitar el sangrado, por lo que se debe ser cauteloso con el volumen de cristaloides administrado.

El manejo del dolor es de gran importancia, manteniendo al paciente cómodo pero consciente. En pacientes que se mantienen severamente hipertensos a pesar de una adecuada analgesia, es posible usar beta-bloqueadores de acción corta por vía endovenosa.

Se debe considerar el uso de hemoderivados, los que deben estar rápidamente disponibles en caso de necesitarse. El pabellón donde se hará la reparación debe tener reservados al menos 10 unidades de glóbulos rojos y el Banco de Sangre y Tejidos debe ser alertado de la necesidad eventual de plasma fresco congelado y transfusión masiva.

MANEJO QUIRÚRGICO

En el aneurisma de aorta abdominal roto se debe lograr el control de la aorta lo más pronto posible. Todo aneurisma de aorta abdominal roto tiene indicación de cirugía de emergencia, salvo que el riesgo de la cirugía sea inadmisible o el pronóstico muy pobre independiente de la reparación.

La reparación abierta se puede realizar con un abordaje transperitoneal o retroperitoneal. El abordaje más frecuente es transperitoneal por laparotomía media, ya que asegura una rápida exposición, excelente acceso a vasos ilíacos y renales y la posibilidad de evaluar todo el contenido abdominal. Se debe administrar antibiótico profiláctico y preparar meticulosamente la piel desde los pezones hasta los muslos. En la cirugía de urgencia esto debe realizarse antes de la inducción anestésica para lograr una rápida exposición y control por el potencial colapso hemodinámico dado por los efectos vasodilatadores de los fármacos utilizados en la anestesia general. Se busca pinzar la aorta en un punto sobre el tronco celíaco o bien comprimirlo a nivel del hiato aórtico, lo que facilita la reanimación y ayuda a la estabilidad hemodinámica. Se accede al hematoma retroperitoneal para identificar el cuello en la parte proximal y pinzarlo, se diseca la arteria hacia distal y se realiza la anastomosis con una parte aórtica sin aneurisma.

Algunos centros hospitalarios tiene la posibilidad de acceder mediante técnicas endovasculares, para lograr el control de la aorta proximal mediante un balón de oclusión. Esta técnica en general es poco disponible en Chile y requiere que el paciente reúna características anatómicas específicas.

La mortalidad en la cirugía de urgencia es elevada, encontrándose entre 30 y 50%, llegando hasta 75% en pacientes inestables. Las complicaciones post operatorias son frecuentes y se relacionan con la malperfusión previa, incluyendo insuficiencia respiratoria, injuria renal aguda y sepsis, entre otras.

EVALUACIÓN DE RIESGO PERIOPERATORIO

La evaluación del riesgo perioperatorio en la cirugía de emergencia del aneurisma roto es similar a aquella de la cirugía electiva.

No existe ningún modelo ni sistema que permita tomar decisiones con certeza en términos de contraindicar la cirugía. Los factores asociados con mayor mortalidad en la cirugía abierta son la presión arterial sistólica bajo 80 mm Hg, edad mayor a 80 años, paro cardiorrespiratorio, alteración de conciencia, creatininemia > 1,3 mg/dL, cardiopatía coronaria, sexo femenino y hemoglobinemia < 9 gr/dL.

La presencia de múltiples factores de mal pronóstico en pacientes de edad avanzada deben hacer considerar el manejo de confort en lugar de la cirugía.

MONITORIZACIÓN Y POSTOPERATORIO

Los pacientes que se presentan con aneurisma de aorta abdominal roto requieren de manejo post-quirúrgico en una Unidad de Paciente Crítico, otorgándose monitorización continua que incluye, pero no se limita a: monitorización invasiva de la presión arterial vía línea arterial, electrocardiograma, saturación de pulso, medición de diuresis.

En términos generales, se requiere vigilancia cardiopulmonar continua.  Una analgesia adecuada, reanimación con fluidos exitosa, oxigenación apropiada y control de la frecuencia. La anestesia epidural y analgesia a demanda del paciente son buenas opciones. Es importante la profilaxis de enfermedad tromboembólica, la que no está contraindicada incluso si se mantiene un catéter epidural.

MANEJO PALIATIVO

Algunos pacientes pueden rechazar la reparación quirúrgica del aneurisma o no ser candidatos a ella por su pobre pronóstico.

Se debe tomar una decisión de acuerdo de los deseos del paciente y su familia si se procede a la reparación o a medidas de confort. Si se decide no reparar el aneurisma roto se debe mantener a los pacientes sin dolor. Desde el momento de la evaluación hasta la muerte el tiempo varía entre 2,2 hasta 7 horas.

CONCLUSIÓN

El aneurisma de aorta abdominal es una patología frecuente, que cursa de forma asintomática la mayor parte de las veces. Los factores de riesgo de expansión y ruptura son múltiples, siendo los más importantes el diámetro aórtico y el tabaquismo activo. Los conceptos clave a recordar son:

• Los pacientes sintomáticos se presentan frecuentemente con dolor abdominal, dorsal o de los flancos, el que puede ser causado por la ruptura. La tríada clásica de dolor intenso, masa pulsátil e inestabilidad hemodinámica se presenta en cerca del 50% de los pacientes con aneurisma roto.
• En pacientes sintomáticos pero hemodinámicamente estables se sugiere la realización de una tomografía computada de abdomen. En pacientes inestables en que se sospecha el aneurisma roto pero no se conoce con certeza la presencia del aneurisma, se sugiere la realización de una ecografía previa a la exploración quirúrgica, pero solamente si está disponible de forma inmediata. Pacientes inestables con el antecedente de aneurisma de aorta abdominal generalmente no se someten a imágenes antes de pabellón.
• El manejo inicial considera la reanimación con fluidos, manejo del dolor y la preparación para cirugía. Se sugiere mantener una presión arterial sistólica entre 80 y 100 mm Hg previo a la reparación. No se debe retrasar la exploración en espera de pruebas de imagen o hemoderivados.
• En el escenario de urgencia la reparación más frecuente es por laparotomía media. En pacientes seleccionados y centros capaces, se sugiere la reparación endovascular.

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Medicina – Universidad de Valparaíso