Shock anafiláctico, anafilaxias

Introducción:

Para entender la anafilaxia, nos remontaremos a la historia. El término fue utilizado por primera vez en 1901 por Charles Richet y Paul Portier, mientras intentaban “inmunizar” perros con veneno de la anémona de mar. Resultó finalmente que tras la inoculación repetida del veneno, se producía una reacción contraria a la “profilaxis” o inmunización que deseaban. Así nace el término anafilaxia (ana viene del griego que significa «contra» o «frente»; y phylaxis que significa «protección»).¹

La anafilaxia es definida por la European Academy of Allergy and Clinical Inmunology como una reacción de hipersensibilidad grave, generalizada y pudiendo ser sistémica, potencialmente mortal. Se caracteriza por la rápida evolución al compromiso vital de la vía aérea y/o compromiso de la ventilación  y/o problemas circulatorios (hipotensión) por lo general asociados con cambios en la piel y mucosas.²

La anafilaxia en su fase avanzada o sin intervenciones de por medio, evoluciona al shock, lo cual entendemos como un estado de desequilibrio entre el aporte y demanda de oxígeno a los tejidos y distintos parénquimas, causando hipoperfusión tisular, llevando a alteración en la integridad celular y falla de múltiples órganos, con alta mortalidad asociada.

Según el último consenso internacional de anafilaxia (ICON)³, se prefiere utilizar sólo el término anafilaxia, el cual incluye definiciones como reacción alérgica aguda, reacción sistémica alérgica, pseudoanafilaxia, reacción anafilactoidea, e inclusive se abandona el termino “shock anafiláctico” porque el shock no está presente en todos los pacientes con anafilaxia. Esta situación es principalmente aplicable a aquellos pacientes que  ya han tenido manifestaciones graves (laringoespasmo, hipotensión severa) y se re-exponen a un alérgeno conocido (manifestado por ejemplo con urticaria) siendo indispensable administrar precozmente adrenalina intramuscular (IM), y no esperar que evolucione hacia la hipotensión.

Desde el punto de vista fisiopatológico, encontramos causas inmunológicas (principalmente por IgE mediadas, siendo las más frecuentes), no inmunológicas e idiopáticas. En el Servicio de Urgencia, desde el punto de vista clínico, no es posible tener una aproximación etiológica (salvo historia previa adecuadamente estudiada), por lo que para efectos prácticos el manejo del episodio agudo es similar para todas las formas de presentación.

Epidemiología:

La prevalencia de anafilaxia se estima de un 0,05% a un 2% incluyendo todas las etiologías. Recientes estudios muestran un incremento en la población joven e incremento en las tasas de hospitalización. ²

Uno de los principales problemas es que la anafilaxia no siempre es reconocida, por lo que en general se subestima su incidencia.

Datos del Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología resumen una serie de importantes estudios epidemiológicos internacionales, llegando a la conclusión de que la frecuencia global de episodios de anafilaxia a partir de datos actuales se encuentra entre 30 y 950 casos por cada 100.000 personas por año. ⁴

En relación a los gatillantes de la anafilaxia, ésta podría ser provocada por una gama muy amplia de factores, siendo comúnmente identificados: alimentos, medicamentos y venenos. La importancia relativa de estos varía considerablemente asociado a la edad. Los alimentos son particularmente importantes en los niños y los medicamentos son mucho más comunes en los adultos. Prácticamente cualquier alimento o clase de droga puede estar implicado. De los alimentos, los frutos secos son las causas más comunes; antibióticos, antiinflamatorios no esteroidales (AINES), relajantes musculares y ácido acetilsalicílico son los fármacos más comúnmente implicados.

La Tabla 1 resume los gatillantes principales sospechados en reacciones anafilácticas fatales en Reino Unido (1992-2001)

El pronóstico de la anafilaxia en general es bueno, con una tasa de letalidad menor del 1% reportado en la mayoría de los estudios. Sin embargo, el riesgo de muerte aumenta, en los pacientes con asma preexistente, sobre todo si el asma está descompensada o en aquellos pacientes asmáticos que dejaron de utilizar adrenalina IM, o se retrasa su administración.

Existen reacciones anafilácticas que pueden ser recurrentes y también aquellas con respuesta bifásica.  Este concepto de anafilaxia bifásica (AB) se definió como una reacción que consta de 2 fases distintas separadas por al menos 1 hora (hasta 72 horas), con las dos fases que satisfacen los criterios de diagnóstico reconocidos internacionalmente para anafilaxia. Puede no estar reexpuesto al alérgeno gatillante. Para el equipo de salud y especialmente para el médico en el Servicio de Urgencia, es importante el reconocimiento de la AB y otras condiciones que definan una observación más prolongada (mayor a 6 horas) o la hospitalización formal, como se verá más adelante en detalle.⁵

Fisiopatología

a.- Reacción Inmunológica: Generalmente es media por inmunoglobulina E (IgE), también llamada reacción de hipersensibilidad inmediata tipo 1. Esta inmunoglobulina es sintetizada por linfocitos B cuando el organismo está expuesto a un alérgeno. Posteriormente  se reserva en mastocitos y basófilos principalmente (tras una primera exposición). Cuando existe una nueva interacción entre el alérgeno y la IgE, ocurre degranulación masiva de mediadores contenidos en mastocitos y basófilos. La degranulación masiva libera mediadores vasoactivos preformados, como histamina y triptasas además de mediadores neoformados como prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de plaquetas.

La histamina interactúa en células dianas que presentan receptores de histamina (H1, H2, H3). A nivel endotelial los principales efectos son aumento de la permeabilidad vascular, generando traspaso de fluidos desde el intravascular al intersticio, se produce relajación de la musculatura lisa vascular generando vasodilatación sistémica, disminuyendo el tono vascular periférico, manifestándose como hipotensión arterial. Los mecanismos antes descritos son los que generan además las manifestaciones cutáneas y mucosas como el edema laríngeo.  A nivel pulmonar la histamina genera de forma directa vasoconstricción pulmonar y broncoconstricción, alterando la ventilación. A nivel intestinal aumenta la motilidad intestinal, al estimular también la célula muscular lisa e hipersecreción glandular en ambos sistemas. Los otros mediadores también contribuyen con los mecanismos descritos. 

Existen otros mecanismos inmunomediados por IgG que pueden generar anafilaxia (Ej. Dextran y anticuerpos monoclonales quiméricos o humanizados), activación del complemento (heparina y protamina) o activación directa del sistema inmune innato.

b.- Reacciones No inmunológicas: Los mecanismos se desconocen. Se han descrito factores físicos como por ejemplo ejercicio, calor, radiación ultravioleta, uso de alcohol y algunos fármacos como los opiodes.

c.- Idiopática: No se evidencia un mecanismo claro. Se diagnostica luego de un estudio inmunológico negativo. Es fundamental descartar causas secundarias como mastocitosis o carcinoide. 

Enfrentamiento diagnóstico:

Un diagnóstico de reacción anafiláctica es probable si un paciente se expone a un factor gatillante (alergeno) y desarrolla una enfermedad repentina (por lo general en cuestión de minutos) con progresión rápida de cambios en la piel con compromiso severo de vía aérea y circulación, potencialmente mortales. La reacción es inesperada. Existe gran variabilidad en la presentación clínica, de modo que pacientes con reacciones anafilácticas verdaderas no reciben tratamiento correcto, y otras con síntomas vagales o ataques de pánico reciben adrenalina IM.

El enfoque actual para el manejo de la anafilaxia, se dirige según prioridades a tratar condiciones que amenacen la vida. De ésta forma el enfoque racional ABCDE (A: vía aérea, B: Ventilación, C: Circulación, D: Alteración de conciencia, E: Exposición), es la forma más adecuada de enfrentar esta emergencia.

El diagnóstico es clínico y la anamnesis se debe enfocar a la búsqueda del contacto con el alérgeno sospechado, tiempo de evolución desde la exposición, aparición de los síntomas hasta el traslado al Servicio de Urgencia, las medidas instauradas previo al traslado y los antecedentes personales de anafilaxia, enfermedad reactiva de la vía aérea (asma o EPOC) y otras patologías principalmente de la esfera cardiovascular.

En la Tabla  2 se muestran las manifestaciones, que el clínico debe ir a buscar dirigidamente.

Criterios diagnósticos.

En la literatura clásica se describen los criterios de Sampson et all ⁶, que son los siguientes:

1.- Inicio agudo (minutos u horas), de un cuadro clínico que afecta piel o mucosas (Ej. urticaria generalizada, prurito, edema o “flusing”, edema de labios, úvula o lengua), junto al menos uno de los siguientes:

a.- Compromiso respiratorio (Ej.  Estridor, sibilancias, disnea, hipoxemia)

b.- Disminución de la presión arterial o síntomas asociados a disfunción de órganos (Ej. Hipotonia, síncope e incontinencia).

2.- Tras la exposición a un alérgeno potencial, sucede la aparición rápida (minutos u horas) de dos o más de los siguientes síntomas:

a) Compromiso mucocutáneo.

b) Compromiso respiratorio.

c) Disminución de la presión arterial o síntomas asociados a disfunción orgánica.

d) Síntomas gastrointestinales persistentes (Ej. Dolor abdominal, vómitos o náuseas)

3.- Disminución de la presión arterial (minutos u horas)  tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente:

a) Lactantes y niños: Presión arterial sistólica (PAS) baja (esperada para edad) o descenso superior al 30% de la PAS.

b) Adultos: PAS menor a 90 mmHg o descenso superior al 30% sobre el basal.

Revisiones actuales, resumen los criterios antes descritos en los siguientes puntos ²:

• Comienzo súbito y progresión rápida de los síntomas.
• Compromiso de vía aérea, ventilación y/o circulación que amenazan la vida.
• Cambios en la piel y/o mucosas (enrojecimiento, urticaria, angioedema)

Lo siguiente apoya el diagnóstico: Exposición a un alérgeno conocido para el paciente.

Tener presente que:

• Cambios en la piel o mucosas por sí solos, no son un signo de reacción anafiláctica.
• Cambios en la piel o mucosas pueden ser sutiles o ausentes hasta en un 20% de los casos.
• También se pueden presentar síntomas gastrointestinales (por ejemplo, vómitos, dolor abdominal, incontinencia)

Manejo de la Anafilaxia

Una vez que se ha sospechado una anafilaxia como posible diagnóstico, de forma inmediata se deben buscar y manejar aquellos problemas que amenazan la vida del paciente con un enfoque ABCDE.  Pueden existir pacientes con reacciones alérgicas sistémicas menos severas  (urticaria generalizada, angioedema, rinitis), que no implican riesgo vital (es decir, no tienen compromiso de vía aérea, ventilación o circulación)

Si el paciente se encuentra en el medio extrahospitalario, se deben aplicar las medidas básicas de la cadena de supervivencia. Lo primero es solicitar ayuda al sistema prehospitalario (SAMU 131) y procurar la eliminación del alérgeno.

En relación a  la asistencia directa al paciente, si se evidencia compromiso del estado general, la atención es en decúbito supino, intentar elevar sus piernas (posición de trendelemburg), recordar que puede presentar vómitos y a lo cual el paciente debe posicionarse decúbito lateral (para evitar aspiración de contenido gástrico) y si la historia es clara, inyectar adrenalina IM rápidamente (cara lateral muslo), en caso de que el paciente tenga antecedentes de anafilaxia previa y cuente con el kit autoinyectable (repetir cada 3 a 5 min según sea necesario). Si no se cuenta con este dispositivo (o adrenalina), y el paciente progresa al deterioro, se debe observar y asistir según directrices de los primeros auxilios básicos: soporte vital básico (Basic Life Support, BLS de su sigla en inglés o ACLS: advances life support).

Una vez logrado el traslado a un Servicio de Urgencia,  el paciente debe ingresar a un box o sala de reanimación:

1.- Evaluación rápida de la permeabilidad de la vía aérea, presencia de dificultad para ventilar y signos evidentes de shock (deficiente perfusión periférica y compromiso de conciencia). Conectar a monitor cardíaco, administrar oxígeno por mascarilla de alto flujo idealmente para saturometría de pulso mayor a 93%, obtener accesos venosos de calibre grueso y muestras sanguíneas para laboratorio o “point of care” (laboratorio al lado del paciente).

2.- Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) en caso necesario (BLS o ACLS, según los recursos disponibles en el momento), mientras se rescatan más antecedentes sobre la enfermedad aguda que afecta al paciente, si no hay claridad en la historia.  El clínico debe estar atento y prever situaciones potenciales como una vía aérea difícil (y tener un plan opcional de manejo como: gum elastic buggie, máscara laríngea, etc.), o necesidad de  procedimientos de rescate como cricotirotomía, sobre todo en el caso de edema severo de glotis que puede generar obstrucción al flujo de aire o sumarse edema o espasmo laríngeo tras repetidos intentos de intubación.

Revisiones recientes destacan que el tiempo de contacto entre el alérgeno y la ocurrencia de PCR puede ser variable, siendo los tiempos promedio post exposición: 5 minutos  después de la administración de drogas endovenosas, 10 a 15 minutos después de la picadura de insectos y 35 minutos en la anafilaxia alimentaria. Tener presente que el compromiso de la vía aérea por asfixia es responsable del 45 a 60 % de las muertes.

3.- Administración inmediata de adrenalina IM (en caso de no haber sido inyectada en prehospitalario). La adrenalina cumple tres funciones fundamentales: genera vasoconstricción periférica potente, aumenta el inotropismo y cronotropismo y genera broncodilatación.

La administración de adrenalina endovenosa (EV) se debe limitar a escenarios controlados y bajo la supervisión de un especialista en urgencia o cuidados intensivos. Se debe diluir adecuadamente y prevenir su extravasación a otros tejidos, ya que su administración será por vía periférica.

4.- Tras asegurar dos accesos venosos de calibre grueso (14 o 16 G), iniciar la reposición agresiva de fluidos con Solución Salina o Ringer Lactato (en principio 20 a 30 cc/kg), reparando en la presencia de patologías crónicas como insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal (buscar dirigidamente factores de riesgo cardiovascular, presencia de valvulopatías o miocardiopatías, hemodiálisis, etc.), que limiten la libre administración de fluidos. Recordar que el aporte de fluidos va en relación a intentar normalizar la relación continente/contenido alterada en la vasodilatación severa (con o sin shock distributivo) que se produce en la anafilaxia.

5.- Es importante considerar que en el manejo agudo del paciente, puede ser fácil perder la orientación sobre las prioridades que amenazan la vida del paciente.  El clínico puede orientarse al manejo invasivo de la vía aérea y dejar de administrar la adrenalina IM o EV, según sea el caso. La administración de adrenalina, causa una mejoría dramática en el paciente (segundos a minutos), evitando incluso el manejo invasivo de la vía aérea. Esta “simple” orientación por prioridades y el tiempo que implica, puede hacer la diferencia en salvar una vida. Como corolario, lo que realmente cambiará el pronóstico del paciente es la administración precoz de adrenalina.

Si finalmente el paciente requiere manejo avanzado de la vía aérea, se elegirá una secuencia de intubación rápida, con el mejor perfil farmacológico dispuesto para ello. No olvidar que, en el contexto del paciente, es posible una vía aérea difícil, siendo deber del equipo de salud establecer un plan alternativo de rescate, como se mencionó anteriormente.

Dentro de los fármacos utilizados como terapia adyuvante y nunca reemplazando el tratamiento de primera línea, se describen los siguientes:

a) Corticoides: Se prefiere corticoides EV como es la hidrocortisona. Se debe recordar que su mayor acción es a las 6 horas, por lo que no son prioridad durante el manejo agudo. Su utilidad principal es prevenir la reacción prolongada o la respuesta bifásica. Otras posibilidades de administración EV son la Metilprednisolona (potencia antinflamatoria mayor, vida media más larga) y Betametasona o Dexametasona (son los más potentes antiinflamatorios, y de vida media más larga). No se contraindica uso de la vía oral (salvo la ocurrencia de vómitos persistentes), siendo de elección en nuestro medio, la Prednisona.

b) Broncodilatadores: Los síntomas y signos de una reacción anafiláctica grave y potencialmente mortal puede ser los mismos que una crisis asmática severa. Se prefieren beta-agonistas de acción corta como salbutamol  (inhalado), ipatropio (inhalado), y otros como aminofilina y magnesio (ambos endovenosos). Si se decide el uso de magnesio, considerar su efecto vasodilatador pudiendo provocar hipotensión.

c) Antihistamínicos: La gran respuesta desencadenada en la anafilaxia, tiene como principal mediador la histamina. Una vez generada la respuesta, los antihistamínicos controlan sólo los síntomas.   Se utilizan antihistamínicos H1, como clorfenamina EV (primera generación), asociado a antihistamínicos H2 como la ranitidina EV o famotidina EV. En la condición de un paciente crítico, bloquear todos los receptores de histamina, podría ser beneficioso.

Paciente refractario:

Si el paciente ha sido manejado con las medidas antes expuestas, y persiste con compromiso ventilatorio, hipotensión, hipotonía o compromiso variable de conciencia, se consideran las siguientes medidas:

• Es candidato para ingreso a una Unidad de Paciente Crítico (UPC).
• Administrar dosis repetidas de adrenalina IM, cada 3 a 5 minutos.
• En ambientes controlados con monitorización continua y bajo la supervisión de un especialista en urgencia, o cuidados intensivos, es posible administrar adrenalina EV o en infusión continua.
• Administración de otras drogas vasoactivas según perfil hemodinámico del paciente: noradrenalina, en caso de hipotensión refractaria o dopamina en presencia de bradicardia.
• Si el paciente no responde a las medidas instauradas, y existe sospecha o uso documentado de beta-bloqueo de forma crónica, se considera como fármaco alternativo el Glucagón EV. Esta droga aumenta las concentraciones de AMP cíclico intracelular, abriendo canales de calcio para su mayor disponibilidad. Se desprende que su mecanismo de acción es alternativo a la vía adrenérgica. Dosis inicial en bolo de 1 a 5 mg EV (20 a 30 ug/kg en niños) diluidos en 10 ml, administrado en 1 a 2 minutos. Infusión continua 5-15 ug/min (Tabla 3)

Finalmente, mencionar que no existe un estándar de manejo de la anafilaxia refractaria. Son insuficientes los estudios experimentales a la fecha.

La oportunidad de manejo se limita a ofrecer el mejor soporte vital disponible en el centro hospitalario.

La gravedad del cuadro clínico se determina según el estado del paciente a su llegada, los síntomas y signos que manifieste, control signos vitales a su ingreso y evolución posterior con las terapias administradas. Asignar una característica de anafilaxia grave o moderada en el ingreso hospitalario, puede ser un error, omitiendo el perfil dinámico y evolutivo de la enfermedad, pudiendo llevar a eventos adversos totalmente prevenibles.

Para determinar de forma fehaciente el destino del paciente, se deben considerar diferentes factores, con peso específico individual cada uno, según la evolución clínica del paciente.

Factores que inciden en el perfil de gravedad son la edad avanzada, patología pulmonar crónica como asma, enfermedad cardiovascular (infarto previo, insuficiencia cardíaca), uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, beta-bloqueadores o presencia mastocitosis. En general, las manifestaciones cutáneas no se consideran signos de gravedad, como se describió anteriormente.

Revisiones actuales sugieren que las siguientes características corresponden a indicaciones de hospitalización:

• Reacciones severas con inicio lento causado por anafilaxia idiopática, previamente estudiada.
• Reacciones en personas con asma severa o con un componente obstructivo severo.
• Reacciones con posibilidad de absorción continua del alérgeno (Ej. alimentarias).
• Pacientes con una historia previa de reacciones bifásicas (AB).
• Pacientes que se presentan en la Urgencia por la tarde – noche, o aquellos pacientes con algún tipo de limitación, que les impida responder a cualquier deterioro, incluida deficiente red de apoyo familiar o social.
• Pacientes en áreas donde el acceso a la atención de emergencia es difícil o complejo.
• Enfermedades respiratorias o  cardiovasculares concomitantes.
• Enfermedad de los mastocitos.
• Retraso en la administración de Adrenalina IM.
• Edad avanzada.

Laboratorio:

El único examen de laboratorio que demuestra evidencia para el diagnóstico de anafilaxia es la medición de triptasa plasmática. Esta proteína se encuentra exclusivamente en los gránulos de los mastocitos y se libera cuando ocurre su activación. Se debe solicitar siempre ante la sospecha de anafilaxia, pero su resultado no debe retardar el tratamiento. Se eleva luego de 30 minutos desde el comienzo de los síntomas, con un peak entre 1 a 2 hrs. Se debe tomar una muestra a la llegada del paciente, como valor basal, y luego 2 muestras más para visualizar su elevación.  La primera a la llegada del paciente (con la primera punción venosa), la segunda a las 2 horas y la tercera a las 24 horas, donde debería tener a la normalización o valor basal, recuperándose entre las 6 a 9 horas tras la reacción. Un valor > 25 ug/L apoya el diagnóstico.  Un valor basal incrementado, apoya la sospecha de mastocitosis².

La valoración con laboratorio debe ser completa y ajustada al estado clínico y comorbilidades del paciente:

• Glicemia.
• Hemograma con fórmula diferencial.
• Gases en sangre arterial.
• Lactato.
• Perfil Bioquímico.
• Función Renal.
• Electrolitos plasmáticos.
• Troponinas, Ck Total, Ck MB (biomarcadores de daño miocárdico).
• Electrocardiograma (según historia previa y sobre todo si se administró adrenalina)

Diagnósticos diferenciales.

Existen condiciones que comprometen la vida. Una anafilaxia puede simular una crisis asmática severa. Si hay manifestaciones cutáneas como erupción purpúrica o petequias, puede simular un shock séptico.  Es fácil de sospechar cuando existe una exposición a un alérgeno conocido, y síntomas asociados descritos. De las patologías menos graves, puede simular un episodio vasovagal, disautonomia, o crisis de pánico. Sin embargo, es importante tener presente otros diagnósticos, principalmente por su gravedad (Tabla 4).

Destino del paciente:

No  existe consenso en el período de observación adecuado que debería tener un paciente con anafilaxia. Por definición la presencia de hipotensión que revierte con medidas antes expuestas y el shock propiamente tal, corresponden a una emergencia médica y por ende requiere siempre ingreso hospitalario. El lugar de ingreso dependerá principalmente de las características clínicas iniciales del paciente (compromiso vital), etiología y respuesta al tratamiento inicial. En primera instancia en una unidad de observación del Servicio de Urgencia (como mínimo 6 a 8 horas) o trasladar a UPC, si la evolución clínica del paciente así lo requiere.

Durante la hospitalización, idealmente debe ser evaluado por inmunólogo o especialista en alergias para la investigación del gatillante  y establecer un plan para minimizar el riesgo futuro de nuevos eventos y además indicar un auto-inyector de adrenalina IM explicando su uso. Existen organizaciones sin fines de lucro que realizan campañas para adquirir y difundir el uso del auto-inyector.

Si el paciente es dado de alta desde el Servicio de Urgencia, tras el periodo de observación, se indican antihistamínicos y corticoides orales por 3 a 5 días. Ante la presencia de nuevos síntomas o compromiso general, volver al centro hospitalario para ser evaluado. No olvidar referir al especialista en alergias para continuar el estudio.

Conclusiones Finales:

La anafilaxia es una emergencia médica dado que puede causar la muerte de un paciente en minutos u horas. Lo importante es realizar un diagnóstico oportuno y establecer el grado de repercusión sistémica. La precocidad del manejo con adrenalina IM, llevará al cambio de pronóstico. La adrenalina es el principal medicamento que ha demostrado mejorar la sobrevida de estos pacientes. Los fármacos adyuvantes se utilizan para disminuir la respuesta prolongada o bifásica (corticoides) y para disminuir los síntomas asociados mediados por histamina (rinitis, prurito, tos, etc) y no son de primera línea en el manejo agudo del paciente con compromiso vital. Siempre se debe ir recabando información pertinente al manejo, en la misma sala de reanimación, como enfermedades crónicas de base, o fármacos de uso prolongado, que por ejemplo, limiten la administración de volumen o que expliquen la respuesta limitada o nula al manejo, buscando otras alternativas farmacológicas.

Por último, tener presente que tras el periodo de observación y posible alta desde el Servicio de Urgencia, quedarán múltiples dudas en el paciente y su familia. Se debe educar de forma clara y concreta, estimular la consulta con un especialista en alergias. Si el paciente es hospitalizado, promover el uso del auto-inyector de adrenalina para prevenir casos severos en el futuro.

Bibliografía:

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