31 – PARTO PREMATURO
PUNTOS A EVALUAR
* Definición
* Epidemiología
* Clasificación
* Factores de riesgo
* Fisiopatología.
* Diagnóstico
* Manejo inicial
* Complicaciones del parto prematuro
* Nivel: +++
CONCEPTOS GENERALES
Parto prematuro: embarazo que finaliza (espontánea o por indiciación médica) antes de las 37 semanas de gestación.
Por otra parte, el límite entre aborto y parto prematuro se encuentra entre las 22 y 25 semanas, según distintos fuentes. Para la Guía Perinatal 2015 el límite son las 24 semanas, paradójicamente, en la Guía GES de PP el límite son las 22 semanas.
Trabajo de parto prematuro: edad gestacional entre 24 y 37 semanas, con contracciones uterina persistentes (≥2 en 10 min por 30min) y modificaciones cervicales: borramiento >80% y dilatación de >2cm. (Guía GES 2010)
Amenaza de parto prematuro: dinámica uterina 1 a 2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos + borramiento de 50% o más y/o dilatación de 1 cm. reconociendo que no existe consenso universal en estos criterios. (Guía GES 2010)
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia en nuestro país del 7% y del 3% si solo consideramos los menores de 34 semanas. Estas cifras aumentan a 10 y 5% si consideramos solo los grandes centros asistenciales, muy similar a la incidencia a nivel global.
Su incidencia viene en aumento desde los últimos 20 años, siendo responsable del 75% de la mortalidad perinatal y generando grandes secuelas a largo plazo.
CLASIFICACIÓN
Según la edad gestacional, los partos prematuros se clasifican en:
* Prematuro Tardío: 34 – 37 semanas de gestación (60 a 70%)
* Prematuro Moderado: 32 – 33 semanas de gestación (20%)
* Prematuro Severo: 28 – 31 semanas de gestación (15%)
* Prematuro Extremo: < 28 semanas de gestación (5%)
Los esfuerzos se concentran en los <34 semanas, ya que son estos quienes a pesar de constituir solo el 30% de los prematuros, concentran el 60 a 70% de la morbimortalidad perinatal.
Operacionalmente, el parto prematuro se subdivide en
* Parto prematuro iatrogénico: por indicación médica, debida a enfermedad de la madre o del feto (1/3)
* Parto prematuro espontáneo o idiopático (2/3)
o Con indemnidad de membranas (1/3)
o Por rotura prematura de membranas (1/3)
FISIOPATOLOGÍA
El trabajo de parto prematuro es un síndrome, manifestado clínicamente por contracciones uterinas, modificaciones cervicales y finalmente el parto prematuro, que corresponde a una “vía final común” de distintos mecanismos fisiopatológicos.
* Infección/ Inflamación: el único probado que induce el parto por si solo
* Isquemia: presente en un 20 a 30% de los partos prematuros idiopáticos
* Incompetencia cervical: dilatación pasiva del cuello que impide retener al feto in útero, la historia clásica son abortos espontáneos en el segundo trimestre, sin contracciones,
* Sobre distensión uterina: aumenta la contractilidad miometrialpero puede ser causal de parto prematuro si ocurre después de las 24 semanas.
* Autoinmune
* Tóxicos
* Disfunción miometrial (termino prematuro de la quiescencia uterina).
PREDICCIÓN DE RIESGO DE PARTO PREMATURO
Para predecir el riesgo individual se usan los factores de riesgo epidemiológicos, la medición del cuello uterino y en algunos casos marcadores bioquímicos.
FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLÓGICOS
* Maternos
o Menor de 20 o mayor de 40 años
o NSE bajo
o Antecedente de parto pretérmino previo
o TBQ, Cocaína, Heroína
* Gestacionales
o Mal control prenatal
o Metrorragia posterior a las 20 semanas
o Infección sistémica o genital
o Estrés psicosocial
* Fetales
o Macrosomía
o Embarazo múltiple
* Placentarios
o DPPNI
o Placenta previa oclusiva
o Polihidroamnios
* Uterinos
o Cuerpo extraño y DIU
o Incompetencia cervical o cuello corto
o Malformaciones uterinas
o Colonización cervical
EVALUACIÓN CERVICAL
El tacto vaginal es parte del examen físico necesario para diagnosticar un trabajo de parto prematuro, sin embargo no permite estimar el largo del cuello con exactitud
La cervicometría ecográfica vía transvaginal permite medir la distancia entre el OCE y el OCI (o entre el OCE y el embudo de membranas, en caso de existir) y de esta forma hacer el diagnóstico de cuello corto.
* Cuello normal: entre 35 y 40mm
* Cuello “seguro”: > de 30mm
* Cuello corto: no existe una definición unificada, postulándose los valores 25mm (aumenta el riesgo en pacientes con factores de riesgo previos), 20mm (mejora con tratamiento) y 15mm (aumenta el riesgo en población general). Bajo 15mm es indiscutiblemente cuello corto.
La medición del largo del cuello se realiza rutinariamente a todas las embarazadas en la ecografía de las 20 a 24 semanas de gestación.
En la ecografía puede objetivarse a veces la presencia de barro amniótico, que se asocia a mayor riesgo de invasión por MO de la cavidad amniótica.
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Son la Fibronectina cervico-vaginal y el BNP en líquido amniótico. No se usan de rutina, la fibronectina va en retirada y el BNP en ascenso.
PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO
PREVENCIÓN PRIMARIA
Orientada a la población general, hay muchas acciones que se han postulado para prevenir el parto prematuro en este grupo, las que están científicamente probadas son:
* Cese del hábito tabáquico
* Progesterona micronizada 200mg c/24 horas vía vaginal, en mujeres con cuello <25mm en la ecografía de las 20 -24 semanas
* Pesquisa de infección (principalmente bacteriuiria asintomática, ITU)
* Otras: disminución de la carga laboral y actividad física, tratamiento de enfermedad periodontal
PREVENCIÓN SECUNDARIA
En pacientes con riesgo, siendo el principal target las mujeres con parto prematuro previo (las con embarazo multiple no responden muy bien a las terapias)
* Medidas Generales: pesquisa y control de factores de riesgo modificables, derivación a centros de control de alto riesgo obstétrico, educación para reconocer síntomas precozmente.
* Tratamiento Infecciones: principalmente ITU y Vaginosis Bacteriana (criterios clínicos o test de Nugget), erradicación de Chalmydia, Mycoplasma y/o Ureaplasma en el caso de estar presentes. La vulvovaginitis micótica no aumenta el riesgo de parto prematuro (se trata en caso de estar presente, pero no se busca activamente).
o Tratamiento Vaginosis Bacteriana: Metronidazol 500mg VO c/12 x 7días
* Cerclaje cervical: procedimiento quirúrgico, como en “bolsa de joyas” se pasa una sutura no reabsorbible en el espesor del cuello que luego se tensa y se amarra, para evitar la incompetencia cervical. Este procedimiento se realiza bajo anestesia sólo en 3 situaciones clínicas, desde las 12-14 semanas de gestación y luego se retira a las 36 semanas para permitir el parto.
o Cerclaje electivo: en mujeres con historia clásica de incompetencia cervical.
o Cerclaje terapéutico: en mujeres con riesgo epidemiológico (antecedente) y acortamiento cervical progresivo (<15mm).
o Cerclaje de salvataje: mujer que consulta de urgencias, con un embarazo entre 14 y 24 semanas, por flujo vaginal y con dilatación pasiva del cuello que permite visualizar las membranas. En este caso se debe descartar presencia de contracciones y invasión microbiana de la cavidad (mediante amniocentesis) previo al procedimiento.
o NO realizar un cerclaje si
* Hay contracciones uterinas
* Es embarazada de bajo riesgo con cuello corto
* Embarazo gemelar
* Progesterona: se da en las mimas dosis (200mg c/24 hr vía vaginal) desde las 14 semanas hasta la rotura de membranas o parto, en pacientes con antecedentes de parto prematuro previo o cuello corto menor de 15mm. No ha demostrado beneficios en embarazo gemelar.
* Pesario Vaginal: anillo plástico que cambia la inclinación del canal. Necesita más evidencia.
MANEJO CLÍNICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Frente a una paciente que consulta por contracciones uterinas entre las semanas 24 y 34, lo importante es diferenciar aquellas que están realmente tienen riesgo de tener un parto prematuro y requieren hospitalización, de las que no.
El tema con la amenaza de parto prematuro es que solo predice un 10% de los embarazos que realmente llegaran a fin en los próximos 7 días. Para esclarecer esta situación se realiza cervicometría.
* >30mm: 1% de riesgo de tener un parto prematuro en próximos 7 días.
o Medidas generales y reevaluación a las 2 horas.
* < 15mm: 50% de riesgo de tener un parto prematuro en los próximos 7 días
o Se realiza tocolisis + corticomaduración
* En la práctica, valores intermedios se manejan como <15mm.
MANEJO CONSERVADOR
A pacientes con cuellos >30mm, se hospitalizan para su observación durante 2 horas, periodo en el cual se aplican las siguientes medidas:
* Hidratación: 500mL ringer lactato o fisiológico EV
* Sedación: 10mg diazepam
* Antiespasmódicos
* Estudio bienestar maternofetal
o Madre: hemograma, sedimento orina, cultivos cervicovaginales (descartar infección como causa)
o Feto: fetometria (RCIU), perfil biofísico, doppler arterias uterinas.
Si las contracciones persisten a las 2 horas, la paciente va a tocolisis.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
TOCOLISIS
Se utilizan fármacos que impiden las contracciones uterinas, creando una ventana de 48 horas para que los corticoides tengan efecto en la maduración del feto. Luego de este periodo, se suspende la tocolisis y la paciente debe permanecer en reposo por una semana, si es que no se reanuda el trabajo de parto.
Si luego de una hora con tocolisis las contracciones no ceden se debe descartar infección intramniótica con amniocentesis, en caso de haber infección se debe interrumpir inmediatamente el embarazo, de no ser así, se pasa a tocolisis de segunda línea (otro fármaco) y si no funciona, se deja su curso normal.
Los tocoliticos disponibles pertenecen a 4 categorías
1. β-miméticos: Fenoterol
2. Bloqueador de canales de calcio: Nifedipino
3. Bloqueador del receptor de oxitocina: Atosiban
4. Inhibidores de la COX: Indometacina.
Actualmente el fármaco de elección es el nifedipino, por su buena efectividad y pocos efectos adversos en la madre (relativo a los otros tocoliticos), además de ser el único que disminuye el riesgo de SDR, es fácil de usar y de bajo costo.
Una buena alternativa es la indometacina, usarla con precaución luego de las 32 semanas por riesgo de cerrar, reversiblemente, el ductus arterioso.
El atosiban tiene poco efecto y costo muy elevado, mientras que el fenoterol se asocia a grandes efectos adversos en la madre.
Tocolisis con Nifedipino
* Dosis de Carga: 20mg VO cada 20m x 3 veces (1hora)
* Dosis de Mantención: si la dinámica uterina desapareció luego de la dosis de carga, se procede a entregar dosis de mantención con 10mg cada 6 horas VO hasta las 48hrs
* Amniocentesis si la dinámica uterina persiste luego de la dosis de carga.
Cuellos menores de 15mm tienen indicación de amniocentesis para evaluar presencia de infección intramniótica. (Dr. Parra)
MADURACIÓN CORTICOIDAL
La administración de corticoides es la medida más efectiva en mejorar el pronóstico perinatal en fetos entre 24+0 y 33+6 semanas, reduciendo la mortalidad perinatal (69%), y la incidencia de SDR (66%), HIV (54%) y ECN (46%).
Para la coritcomaduración se ocupa un curso de corticoides fluorados, que consta de dos dosis separadas por 24 horas.
* Betametasona: 12mg IM cada 24h x 2 dosis.
En caso de que la APP no evolucione a parto prematuro en los 7 días siguientes, y posteriormente vuelva a presentar APP, se puede entregar un segundo curso de corticoides, que recibe el nombre de dosis de rescate. No se deben realizar más de dos cursos de corticoides.
NEUROPROTECCIÓN
Se realiza en gestaciones de <34 semanas (MINSAL) con sulfato de magnesio, en dosis de 4gr/carga y luego 2gr/hora (mantención) por lo menos por 24 hr (idealmente hasta completar 48hr), con lo que se reduce en un 68% el riesgo de parálisis cerebral.
OTROS
El uso de antibióticos no está indicado en APP con membranas íntegras, salvo cuando el parto se realice vía vaginal y este colonizada por S. agalactiae.
Dato práctico: el cultivo para evidenciar colonización x S. agalactiae se hace las 35-37 semanas, en embarazos de menor edad, se le dan antibióticos por si acaso.
Dato 2: En la sección de infecciones cervicovaginales de la misma guía perinatal, si se recomienda entregar el esquema antibiótico a todas las mujeres en trabajo de parto prematuro.
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS:
EMH: es la morbilidad neonatal más frecuente, aumenta con menor edad gestacional.
Displasia broncopulmonar: causa de insuficiencia respiratoria a largo plazo, oxigeno dependencia.
NEUROLÓGICAS:
Hemorragia intraventricular: las de grado II y IV se asocian a más secuelas, aumenta el riesgo a menor edad gestacional y la mayoría ocurre durante la primera semana.
Parálisis cerebral: a largo plazo
DIGESTIVAS:
Enterocolitis necrotizante: 30% de mortalidad, se diagnostica con imágenes y distención abdominal. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.
OTRAS
Alteraciones conductuales a largo plazo
Enfermedades cardiovasculares a largo plazo (teoría de Barker)
FUENTES
-Guía Perinatal MINSAL 2015
-Manual Ginecología y Obstetricia PUC, 2014
-Clase Dr. Sepúlveda, HCUCH, 2015
-Guia GES de Parto Prematuro, 2010
TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
