Sífilis

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico, Tratamiento inicial,  Seguimiento derivar a especialista

Definición

La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa causada por Treponema pallidum, que si bien en las últimas décadas ha presentado una disminución en la incidencia sigue siendo hoy un problema para la salud pública, observándose una tendencia al alza de nuevos casos reportados en los últimos años.

Sus manifestaciones clínicas son múltiples con compromiso tanto mucocutáneo como sistémico, cursando con períodos sintomáticos y períodos de latencia que pueden finalizar en una sífilis terciaria (enfermedad tardía, hoy excepcional) e incluso en la muerte del paciente.  

Además, tiene transmisión vertical, siendo la sífilis congénita una importante carga de enfermedad y causa de mortalidad fetal y neonatal, y aunque hoy es infrecuente, es grave y no debe dejar de pensarse.

Epidemiología

• Se estiman 12 millones de infectados en el mundo. En Chile se estima una tasa de 25 por 100.000 habitantes. La mayor prevalencia se ubica en las regiones de Tarapacá y Atacama.
• Más frecuente entre 15 y 30 años (78%). Las mujeres tienen una prevalencia 2,5 veces mayor (probablemente porque es menos sintomática que en el hombre), afectando a 7 de cada 100.000 mujeres en edad fértil.
• La sífilis congénita es muy infrecuente: 0,24 por cada 100.000 (representando unos 61 casos por año).

Etiología

Treponema pallidum

• No es cultivable por medios tradicionales (requieren células de testículo de conejo).
• No se tiñe con tinciones habituales (pero puede verse en biopsias con tinción de Ag).
• Muy sensible al medio ambiente (lo que hace que se transmita casi exclusivamente por vía sexual).
• Resistente al sistema inmunológico y estimulador de una respuesta de hipersensibilidad tipo III en la secundaria y IV en la terciaria). 
• Es una bacteria con 4 tipos de movimiento, que posee endoflagelos y que además dispone de 3 hemolisinas que serían las mediadoras del daño celular inducido por el agente y explican el gran poder invasor de la bacteria.

Figura 1: Espiroqueta T. pallidum (Fuente: Propia)

Transmisión

1. Sexual 
2. Transmisión sanguínea posible, pero controlada al realizar exámenes en las donaciones de sangre
3. Transplacentaria. Es el gran problema de la sífilis, pero infrecuente actualmente 
4. Inoculación accidental profesional (infrecuente) 

 Evolución natural de la sífilis: La evolución natural de la sífilis tiene múltiples etapas: 

1. Contagio: Desde el contagio hasta un periodo de un año se habla de sífilis precoz. Posterior al año, se habla de sífilis tardía.
2. Incubación: Período variable, de 10-90 días, promedio 21 días)
3. Sífilis primaria: Chancro duro generalmente indoloro más adenopatía
4. Primera latencia 
5. Sífilis secundaria: hay brotes de sífilis secundaria con períodos de latencia intercalados. Aparece en general en los primeros seis meses de la infección. Lo más frecuente es el compromiso mucocutáneo, pero las manifestaciones son muy variables. En los brotes pueden haber manifestaciones generales inespecíficas y linfadenopatías generalizadas
6. Latencia precoz: Contempla la fase contagiosa de la sífilis
7. Latencia tardía: Desde el año hasta 30 años posterior al contagio. Las lesiones cutáneas no contagian.
8. Sífilis terciara: Etapa final de la enfermedad, difícil de ver actualmente.

• En inmunosuprimidos es frecuente que haya una superposición de las etapas de la enfermedad, además de aumentar el riesgo de hacer complicaciones graves por sífilis como neurosífilis.
• Para términos prácticos, la sífilis latente se puede dividir en precoz si la infección ha estado por menos de un año, y tardía si ha estado por más de un año; lo que determinará pronóstico y tratamiento.

Sífilis primaria

Chancro luético clásico + adenopatía: Si bien se presenta sólo en la mitad de los casos en forma clásica, su presencia es muy característica y suficiente para el diagnóstico y el tratamiento empírico (que luego se corroborará con los exámenes). Se caracteriza por el complejo chancro duro más linfadenopatía.

• Chancro duro

El chancro duro corresponde a una erosión o úlcera indolora redondeada u ovalada de 1 a 2 cm, de superficie lisa, húmeda y limpia, generalmente única y de aspecto indurado (que si se palpa ¡con guantes! se sentirá indurada y que se produce por la infiltración linfocitaria). En el hombre, la ubicación más frecuente es el surco balanoprepucial. Otras ubicaciones frecuentes son glande, prepucio, meato urinario o frenillo. Puede aparecer en escroto o pubis en caso de usar condón (bacteria no pasa a través del condón, pero la superficie expuesta es más grande que lo que cubre el condón). En la mujer la ubicación más frecuente es en labios mayores o menores, pero también puede aparecer en el cuello uterino (causando lesión no visible a simple vista por lo que no consulta). Existen también ubicaciones extragenitales asociadas a sexo oral y anal, como la ubicación anorrectal, en cavidad oral, lengua y otras. Rara vez se asocia a síntomas y permanece durante 4 a 6 semanas. También aparece en cualquier otro sitio donde se haya inoculado.

Figura 2: Chancro sifilítico (Fuente: Propia)

Los diagnósticos diferenciales a plantear son herpes genital (que da lesiones dolorosas), chancro blando (que es doloroso), aftas, reacción a medicamento fija, balanitis, eritroplasia y úlcera traumática o de otro origen.

• Adenopatías

Aparece 8-10 días desde la aparición del chancro en el territorio correspondiente a la lesión. Son de consistencia firme no adheridos e indoloros, pero no pétrea. Hay un linfonodo principal con una pléyade (linfonodos más pequeños alrededor de uno más grande) que desaparece entre 3 y 7 semanas después del chancro.

Figura 3: Chancro sifilítico en la mano (Fuente: http://bit.ly/2matCP4)

Sífilis secundaria

Comienza días o semanas después del chancro y se extiende por un año (a lo más dos), evolucionando con períodos de crisis con síntomas variables que en general duran dos o tres semanas y que se van repitiendo posteriormente. Se acompaña de síntomas sistémicos inespecíficos (febrícula, CEG leve, cefalea), linfadenopatías múltiples pero pequeñas e indoloras, siendo el linfonodo epitroclear muy sugerente. Además, puede haber compromiso hepático, óseo, articular, uveítis (explicados por hipersensibilidad tipo III, por complejos inmunes) o la temida neurosífilis.

Lo más clásico son las manifestaciones mucocutáneas (también llamadas sifílides), las que son muy variadas y le han dado el apodo a la sífilis de “la gran imitadora”. Entre las sifílides destacan:

1. Eritematosas: lo clásico es la roséola, que en general es precoz. Se caracteriza por máculas eritematosas de bordes no definidos pequeñas de color rosa. Es asintomática.  

Figura 4: Sifílides eritematosas. Roséola. (Fuente: Propia)

1. Lesiones papulosas, escamosas, costrosas, cobrizas: son similares a un liquen plano, típicamente de color rosado fuerte (a diferencia de éste que es violáceo) e indoloras. Frecuentemente las lesiones aparecen en palmas y plantas del pie (lesiones palmoplantares), por ello siempre que hay lesiones en esta zona debe pensarse en sífilis.

Figura 5: Lesiones palmares sugerentes de sífilis (Fuente: http://bit.ly/2n5VaV4)

Figura 6: Compromiso palmo-plantar de sífilis (Fuente: http://bit.ly/2mabODD)

1. Vesiculosas o pustulosas
2. Nodulares
3. Erosivas placas mucosas
4. Alopecia temporoparietal 
5. Caída cola de cejas 
6. Lesiones perimucosas
7. Condiloma plano: lesiones con olor característico. Son vegetaciones húmedas de superficie lisa erosionada que pueden crecer y dar lesiones en coliflor, altamente contagiosas. De todas estas lesiones no todas tienen treponema pues muchas se producen por la hipersensibilidad.

Figura 7: Condilomas planos (Fuente: Propia)

Diagnóstico diferencial sífilis secundaria

• Psoriasis guttata 
• Pitiriasis rosada de Gibert 
• Erupciones por drogas 
• Exantemas virales 
• Pitiriasis versicolor
• Liquen plano
• Tiña corporis 
• Otros 

Sífilis terciaria

• Actualmente poco frecuente con el tratamiento oportuno y mejor detección.
• Las manifestaciones principales son: 
  • Sífilis tardía benigna 16%: se forman las gomas sifilíticas, lesiones secundarias a destrucción de piel y mucosas. 
  • Daño óseo con destrucción de huesos propios.
  • Daño articular con anquilosis y acortamiento extremidades.
  • Compromiso visceral variable. Lo más importante es el compromiso cardiovascular que se puede presentar con insuficiencia aórtica, aneurisma del cayado, estenosis coronaria 
  • Neurosífilis: puede ser asintomática (presencia de Treponema en LCR) pero también parálisis, tabes dorsal o compromiso del VIII par con sordera o vértigo. En la etapa terciaria lograr aislar el Treponema es muy difícil, además las clásicas pruebas no treponémica habitualmente salen negativas, por lo que el diagnóstico es difícil. 

Sífilis latente

• Corresponde a la ausencia de signos y síntomas de enfermedad con serología positiva.
• Requiere un examen físico y neurológico completo con examen de LCR, radiológico y cardíaco (evaluar corazón y aorta) para descartar el compromiso de estos órganos.

Clasificación clinicoepidemiológica

Laboratorio

El diagnóstico como se mencionó es clínico si se tiene un complejo primario, pero en las demás formas es necesario recurrir a exámenes que en general tienen varias dificultades en cuanto a sensibilidad y especificidad, pero de todas formas son útiles y con criterio clínico de gran utilidad.

Las principales técnicas son:

1. Ultramicroscopía de campo oscuro 
2. Serología no treponémica 
3. Serología treponémica 
4. Exámenes microbiológicos nuevos: PCR, ELISA, IFD, IgM 
5. Histopatología 

1. Ultramicroscopia de campo oscuro:

Corresponde a la toma de una muestra de lesión con treponemas, la fijación de esta y la exposición al microscopio en un ambiente totalmente oscuro. Es la única forma de ver a Treponema pallidum. Es útil en chancro sifilítico, lesiones húmedas de sífilis secundaria y en sífilis congénita precoz. El problema es que tiene muchos falsos negativos, es difícil de realizar por lo que no está disponible en muchos lugares sin embargo es muy útil en sífilis primaria donde es probable que el VDRL (prueba más usada para sífilis) siga negativo.

2. Serología no treponémica

• RPR:es un examen preliminar que es cualitativo y no cuantitativo (en Chile).  

• VDRL: es el examen más utilizado en sífilis. Es un examen cuantitativo que mide la reactividad en cuanto a dilución (considerándose positivo resultados mayores o iguales a 1:8). Se pide ante clínica sospechosa o antecedente de contacto con sífilis, como screening de ITS y en el seguimiento post tratamiento (a 1, 3, 6 y 12 meses). Puede salir negativo en 1/3 de los chancros recientes (pues todavía no se arma la respuesta inmune contra el treponema). Es un examen muy sensible (salvo en chancro duro), pero poco específico, es decir, hay varios falsos positivos.

Falsos negativos y positivos del VDRL

A. Falsos negativos: Fenómeno de prozona (falso negativo por exceso de anticuerpos que satura el sistema, se puede evitar pidiendo cuantificación por diluciones)

B. Falsos positivos: 

– Errores técnicos.

– Fenómenos agudos como: Embarazo, virosis, malaria, vacunas

– Fenómenos crónicas como: LES, antifosfolípidos, cáncer, vejez, uso de drogas endovenosos, lepra 

3. Pruebas treponémicas 

• FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption) 
• MHA-TP (micro hemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum) 
• ELISA 
• Inmunocromatografía 
• Western blot

Son técnicas que usan antígenos de Treponema para evaluar la presencia de anticuerpos IgG e IgM contra esta bacteria. Son muy sensibles y específicos, por los que son los exámenes confirmatorios. Permanecen reactivos de por vida, por lo que no sirven para monitoreo de la terapia ni para detectar reinfección. No están estandarizados para el diagnóstico de neurosífilis. El FTA-ABS es el más importante y es útil en todas las etapas de la enfermedad

4. Pruebas nuevas:

Son también pruebas treponémicas y de hecho algunas fueron mencionadas en el apartado anterior porque también miden anticuerpos contra Treponema, sin embargo, existe también la PCR para Treponema pallidum que es un examen que detecta el DNA bacteriano y que es de alta sensibilidad en sífilis primaria y sífilis mucocutánea.

Algunos tips:

• El VDRL es un marcador del daño celular ejercido por Treponema, pero puede ser activado por daño celular de otro origen lo que explica la alta tasa de falsos positivos. 
• El VDRL se hace positivo entre 7 y 21 días de aparecido el chancro 
• EL VDRL es positivo sólo en 70% de las sífilis primarias, pero en el 100% de las secundarias (algo similar sucede con el RPR y la serología treponémica) 
• Sífilis con tratamiento negativiza VDRL en un año si era primaria y en dos años si era secundaria 
• Si la sífilis tiene más de 2 años sólo en 20%-30% negativizará el VDRL en 5 años, el resto seguirá positivo 
• El aumento sostenido en dos o más diluciones traduce reinfección

Indicación de punción lumbar en sífilis: 

La neurosífilis es una complicación grave de la sífilis por lo que debe ser buscada activamente, especialmente en los pacientes con mayor riesgo de desarrollarla. Los criterios para su realización son:

• RN 
• Recidiva 
• Sífilis de más de un año de evolución 
• Inmunosuprimido 
• Tratamiento sin penicilina 
• Clínica sugerente de neurosífilis 

Formas especiales de sífilis

1. Sífilis y HIV

Como en varias otras enfermedades, existe una relación sinérgica entre ambos organismos que explican varias características especiales que adopta la enfermedad en este tipo de paciente, que además es más propenso a tener sífilis y otras ITS por la vía de infección común. Los fenómenos más llamativos son: 

• Serología puede estar alta, pero también ausente.
• Hay una aceleración de la evolución de la sífilis e incluso puede verse presencia de hallazgos de más de una etapa simultáneamente (por ejemplo chancro duro más sifílides)
• Neurosífilis es más frecuente 
• Sífilis clínica más agresiva (“sífilis maligna”, chancros múltiples, necróticos y profundos que dejan cicatrices; sifílides atípicas, ulceradas, costrosas, diseminada; mayor compromiso sistémico por sífilis)
• Tratamiento similar al inmunocompetente en Chile (pero con más dosis, se usan 4 o 3 dosis de penicilina en vez de las 2) .
• Requiere controles más estrictos.
• La sífilis, como toda ITS aumenta el riesgo de contagio de HIV.

Figura 8: Sífilis secundaria paciente HIV+ (Fuente: http://bit.ly/2n6b5Tw)

2. Sífilis perinatal

Forma de trasmisión vertical que se produce in útero o durante el parto. Ha ido disminuyendo pero no ha desaparecido pese a la aplicación de screening con VDRL en embarazadas. No se asocia a embriopatías. 

Profilaxis: Es el aspecto central para el manejo de esta forma de sífilis y se basa en un buen control durante el embarazo aplicando VDRL en primera consulta y luego dos veces más, una entre las semanas 24 y 32 y la otra después de las 34 semanas. Debe confirmarse, pero si sale positivo se tratan empíricamente, igual ante un complejo primario.

Pronóstico

• Depende del estado de la sífilis materna:
• Con sífilis primaria o secundaria el feto o neonato estará afectado en un 100% de las veces, pudiendo producir aborto, mortinato o sífilis perinatal precoz. Esto por la alta carga bacteriana 
• Con sífilis latente precoz un 20% de los RN no padecerán la enfermedad 
• Con sífilis latente tardía de más de 4 años de evolución el riesgo se reduce bastante y habrá 70% de RN sanos.

Clínica sífilis perinatal precoz (menos de dos años de evolución)

  Clínica variable, desde multisistémica con un RN de aspecto tóxico con RN grave, edematoso, desnutrido (tipo sepsis neonatal) hasta cuadros solapados y oligo o asintomático (lo que sucede en el 60% de los casos). Puede haber: 

1. Manifestaciones cutáneas: son poco frecuentes, sólo en el 8% de los casos y cuando las hay son lesiones tipo sifílides (sífilis secundaria), pénfigo neonatal (ampollas palmoplantares), fisuras periorificiales (que serán las futuras rágades), rinitis serohemática (futura nariz en silla de montar).
2. Manifestaciones sistémicas 
   • Hepatoesplenomegalia con ictericia y anemia
   • Poliadenopatías
   • Osteocondritis precoz y periostitis más tardía (diagnóstico radiográfico)
   • Pseudoparálisis de Parrot (secundaria al dolor de periostitis clavicular)
   • Alteraciones del LCR (aumento proteínas y células)

Diagnóstico

Se realiza con la clínica sugerente, la ultramicroscopia de lesiones húmedas o de vena umbilical disecada, VDRL positivo (debe ser mayor que el de la madre o que crezca en dos exámenes), ELISA, PCR o FTA-ABS IgM y radiografía de huesos largos.

Estigmas de sífilis perinatal

Se refiere a las secuelas cicatriciales inactivas por una sífilis congénita. Se incluyen:

1. Queratitis intersticial (secuela de opacidad, requiere trasplante de córnea) 
2. Sordera laberíntica 
3. Dientes de Hutchinson (incisivos con forma de pala o con ranuras y/o molares en configuración de moras; éste y los dos anteriores forman una tríada característica) 
4. Mandíbula en Bulldog (hipoplasia de maxilar superior con mandíbula prominente) 
5. Rágades peribucales 
6. Tibia en sable 
7. Nódulos de Parrot (en hueso frontal) 
8. Nariz en silla de montar 
9. Paladar perforado 
10. Escápula escafoidea 
11. Signo de Higoumenakis (engrosamiento tercio proximal de la clavícula) 

Tratamiento

No existen casos de resistencia a penicilina (PNC), por lo que es el tratamiento de elección. 

1. Menos de 1 año: PNC benzatina 2,4 millones UI IM y repetir a la semana.  
2. Más de 1 año: PNC benzatina 2,4 millones UI IM por tres veces cada 7 días.
3. HIV: PNC benzatina 2,4 millones UI IM por 3-4 veces cada 7 días 
4. Alternativa a la penicilina
   • Doxicilina 100mg cada 12 horas por 15 días en reciente y 30 días en tardía. 
   • Ceftriaxona 1g/día IM por 14 días si es reciente y 28 si es tardía.
   • Eritromicina 500mg c/6h por 15 días en reciente y 30 en tardía (no protege de sífilis perinatal).
   • Siempre citar contactos y pedir exámenes para otras its.
   • Debe seguirse con vdrl siempre a los 1, 3, 6 y 12 meses
5. Sífilis perinatal precoz: PNC sódica 50.000UI/kg
   • 0 a 7 días: Cada 12 horas
   • 8 a 28 días: Cada 8 horas
   • Mayor 28 días: Cada 6 horas
   • Durante 14 días
6. Sífilis perinatal tardía: PNC benzatina 2,4 millones de UI por 3 veces cada 7 días (en mayor a 4 años)
7. Neurosífilis: PNC sódica 4-6 millones cada 4 horas por 14 días
   • Alternativa: ceftriaxona 2 g/día ev por 14 días o doxiciclina 200 mg/12 h por 30 días
   • Seguimiento estricto con LCR siempre

Reacción de Jarisch-Herxheimer:

Reacción autolimitada producida por la destrucción masiva de los treponemas, se produce una liberación masiva de antígenos a las pocas horas de usar la penicilina que genera fiebre antes de las 24 horas después de tratamiento, rubor facial, cefalea, decaimiento y escalofríos y que puede ser confundido con alergia a la penicilina.

No se repite en las próximas dosis de penicilina y se da en el 90% de las sífilis secundarias, el 50% de las primarias y el 25% de los lactantes precoces.

Tratamiento: Reposo y antipiréticos.