40. Abdomen Agudo

ABDOMEN AGUDO

Nivel de manejo del Médico General: Diagnóstico específico, Tratamiento inicial, Seguimiento derivar.

Epidemiologia e importancia

El dolor abdominal agudo comprende entre el 5-10% de las consultas en el Servicio de Urgencias. Al alta el diagnóstico más frecuente es el dolor abdominal inespecífico, de los cuales, el 80% presenta mejoría de la sintomatología en dos semanas.

Los pacientes de edad avanzada que consultan en el servicio de urgencias por dolor abdominal agudo tienen 6-8 veces más mortalidad que los pacientes más jóvenes.

Clasificación de las causas de dolor abdominal agudo

A continuación, se realiza una revisión de las causas más frecuentes de abdomen agudo. Para su compresión se clasificarán las causas de dolor abdominal agudo de la siguiente forma:

• Causas potencialmente mortales
• Causas frecuentes en población general
• Causas frecuentes en población especial

1. Causas potencialmente mortales:

Aneurisma de la aorta abdominal

El aneurisma de la aorta abdominal es una dilatación permanente y focal de la aorta que implica a las tres capas de la pared arterial y que supera en un 50% su diámetro normal. Su localización más frecuente es infra-renal, entre las arterias renales y la bifurcación aorto-ilíaca.

Dentro de los factores de riesgo más importantes destacan: el tabaquismo, el sexo masculino, la edad sobre 55 años, historia familiar e hipertensión arterial.

La mayoría de los aneurismas son asintomáticos y ser diagnosticados de forma incidental por Imagenologia. Al incrementar su tamaño muchos pacientes refieren dolor abdominal o lumbago crónico o aparición de una masa pulsátil en abdomen.

Clínica: La sospecha de rotura de aneurisma de aorta abdominal se sustenta en la triada:

• Antecedente de aneurisma abdominal o masa abdominal pulsátil
• Abdomen agudo
• Inestabilidad Hemodinámica.

Exámenes diagnósticos: TAC de abdomen (sensibilidad del 90%)

Tratamiento:

• Mantener PAS < 120 mmHg y FC < 60 lpm
• Avisar a cirugía vacular para procedimiento Endovascular de urgencias. 

Isquemia mesentérica

Corresponde al trastorno agudo de la circulación del intestino, el cual puede evolucionar a infarto intestinal. Causa poco frecuente de abdomen agudo con una incidencia de 9 por cada 100.000 ingresos. Mortalidad del 20-80% dependiendo de la edad del paciente y el tiempo de evolución.

La zona más afectada es la arteria mesentérica superior.

Clasificación etiológica y frecuencia:

• Isquemia mesentérica arterial:
  • Isquemia mesentérica arterial oclusiva: según la causa de la oclusión:
    • Embolia arterial oclusiva (50%)
    • Trombosis arterial mesentérica (25%)
  • Isquemia mesentérica arterial no oclusiva (20%)
• Trombosis venosa mesentérica (< 10%)

Embolia arterial: el 90% de los émbolos son de origen cardiogenico (fibrilación auricular, valvulopatias, prótesis valvulares, endocarditis con vegetaciones, etc). El resto de los émbolos puede ser originado en la aorta a partir de trombos formados en placas ateromatosas.

Trombosis arterial: es una complicación de una ateromatosis aorto visceral. En el 50% de los casos, la placa ateromatosa reduce progresivamente el flujo sanguíneo, causando la angina mesentérica, es decir, dolor abdominal recurrente post prandial asociado a baja de peso significativa. En general estos pacientes tienen enfermedad ateromatosa en otros sitios: enfermedad coronaria, cerebrovascular o periférica)

Isquemia mesentérica no oclusiva: disminución importante del flujo sanguíneo por un estado de bajo debito cardiaco. Algunas causas incluyen hipovolemia, Infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca, Shock de cualquier etiología, etc.

Trombosis venosa mesentérica: oclusión trombotica de vena porta producto de un estado de hipercoagulabilidad. En general se manifiesta en pacientes más jóvenes con sintomatología más arrastrada. Siempre buscar una causa de hipercoagulabilidad: trombofilias, factores protromboticos, factores infecciosos locales. 

Clínica:

• Dolor abdominal de tipo cólico intenso con examen abdominal sin signos patológicos importantes, típico de pacientes sobre 60 años
• Náuseas, vómitos, diarrea (75%)

En un comienzo los signos al examen físico están ausentes. Si el paciente presenta distensión abdominal, dolor difuso, signos de irritación peritoneal y hematoquezia, indica evolución de una isquemia mesentérica hacia un infarto transmural (diagnóstico tardío). Concordante a la fase anterior, también se puede presentar inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia y fiebre.

Si la clínica anterior está enmarcada en un contexto de cardiopatía emboligenica o falla de bomba, la probabilidad diagnostica es mayor.

Exámenes diagnósticos:

• Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda y hemoconcentración por formación de tercer espacio
• Gases arteriales: acidosis metabólica
• Lactato: sensibilidad 90-96% y especificidad 60-87%, es decir, con lactato normal el diagnostico de isquemia mesentérica es poco probable.
• Electrolitos y función renal
• PCR elevada
• Angio TAC: gold estándar (sensibilidad 93% y especificidad 96%). Identifica el sitio y el tipo de obstrucción (arterial o venosa)

Tratamiento inicial:

• Ingreso en una UCI para monitorización hemodinámica y resucitación.
• Reposo intestinal
• Anticoagulación: administrar una dosis inicial de heparina no fraccionada en bolo de 5000 UI
• Oxigeno
• Hidratación
• Evitar vasopresores: perpetuán la isquemia. En caso de ser necesario preferir dobutamina.
• Tratar las comorbilidades descompesantes: arritmias, insuficiencia cardiaca, infarto al miocardio.
• Analgesia
• ATB endovenoso de amplio espectro con cobertura para gram negativos y anaerobios.

Tratamiento específico:

• Isquemia mesentérica arterial embolica: embolectomía quirúrgica. Si el paciente es rescatable, la revascularización SIEMPRE debe preceder a la resección intestinal. Luego de revascularizar se debe evaluar la viabilidad intestinal (pulso en las arcadas intestinales y flujo arterial en el borde mesentérico). Si existe una zona de intestino con viabilidad dudosa, se puede dejar al paciente laparotomizado y re explorar en 6 horas (second – look)
• Isquemia mesentérica arterial trombotico: si existe evidencia clínica/laboratorio de necrosis de asa intestinal (inestabilidad hemodinámica, fiebre, distensión abdominal, leucocitosis persistente, acidosis metabólica, etc) se debe revascularizar mediante puente con material antólogo o endarterectomia y posterior resección de intestino no viable. Si persiste una zona con viabilidad dudosa, se puede dejar al paciente laparotomizado y re explorar en 6 horas.

Si no hay evidencia de necrosis de asa intestinal, se puede realizar revascularización endovascular por vía percutánea mediante stent o angioplastia. Como el paciente no es laparotomizado, la revitalización de asas requiere de estrecha monitorización clínica y de laboratorio.

• Trombosis venosa mesentérica: el tratamiento principal es la anticoagulacion con bolo inicial de HNF 5000 UI y luego infusión continua para lograr un TTPA de 80 segundos. Si el paciente es dado de alta, se puede realizar traslape a Anticoagulante oral.

Perforación de Víscera Hueca

La causa más frecuente de perforación es la úlcera péptica gastroduodenal.

Dentro de los factores de riesgo destacan:

• Consumo de tabaco
• AINES
• Infección por helicobacter pylori

La presentación típica es la de un dolor abdominal de comienzo súbito e intensidad extrema principalmente a nivel de epigastrio, con irradiación hacia ambos hipocondrios y posteriormente de forma difusa, que se acompaña de rápido deterioro del estado general con inestabilidad hemodinámica y signos de irritación peritoneal.

Exámenes diagnósticos:

• Radiografía de abdomen simple en bipedestación: neumoperitoneo
• TAC de abdomen: indicado ante sospecha clínica con radiografía no concluyente.

Tratamiento: 

• Reposo digestivo
• Hidratación
• SNG
• Biopsia –exéresis de la ulcera (opcional)
• Sutura primaria y epiploplastia

Obstrucción intestinal

Las causas de obstrucción intestinal dependen del segmento estudiado:

• Intestino delgado (80%)
  • Adherencias o Bridas(60%): principalmente secundario a cirugía colorrectal
  • Neoplasias
  • Hernias
• Intestino grueso (15%):
  • Cáncer de colon
  • Diverticulitis
  • Vólvulos

Fisiopatológicamente se produce acumulación de gas y liquido por proximal al sitio de obstrucción. Esto genera aumento del peristaltismo para vencer la obstrucción, produciendo un dolor tipo cólico. Aumenta la presión intraluminal e intramural, con edema de pared y finalmente generando un tercer espacio, lo que contribuye a aumentar la distensión abdominal y con ello incrementar los vómitos y la deshidratación que perpetuán los trastornos hidroelectroliticos y la falla renal.  A su vez, el edema de pared produce isquemia intestinal, con lo cual aumenta la translocación bacteriana, con la posibilidad de perforación y sepsis.

Clínica: dolor abdominal difuso tipo cólico, vómitos, ausencia de eliminación de gases y heces y distensión abdominal.

Las obstrucciones del intestino delgado suelen provocar vómitos paroxísticos, episodios de dolor a intervalos de pocos minutos y escasa distensión abdominal. En la obstrucción del colon predomina la distensión abdominal, el vómito aparece más tardíamente y el intervalo entre los episodios de dolor abdominal suele ser más prolongado.

Al examen físico destaca: signos de deshidratación, timpanismo, aumento de RHA, bazuqueo (acumulación de líquido en asas intestinales, lo cual orienta a íleo prolongado).

Aproximadamente el 30% de los casos evoluciona a compromiso vascular del asa afectada. Sospechar en caso de aumento importante del dolor, signos de irritación peritoneal, compromiso hemodinámica y fiebre.

Exámenes diagnósticos:

• Laboratorio:
  • Parámetros inflamatorios elevados
  • Falla renal y acidosis metabólica
• Imagenología:
  • Radiografía simple de abdomen: debe ser tomada decúbito (permite ver el gas por proximal a la obstrucción) y de pie (permite ver los niveles hidroaereos)
  • TAC con contraste: corresponde al gold estándar: permite identificar el nivel de obstrucción, la causa y las complicaciones de forma precoz.

Tratamiento: Se puede intentar tratamiento médico en caso de pacientes estables:

• Hidratación
• Sonda vesical: calcular el balance hídrico
• ATB de amplio espectro
• Reposo digestivo
• Descompresión gastrointestinal: mediante una sonda nasogástrica

Indicaciones de cirugía:

• Obstrucción intestinal complicada
• Obstrucción intestinal en asa ciega
• Obstrucción intestinal de colon
• Obstrucción por neoplasia
• Obstrucción por hernia atascada o estrangulada

Si en intestino delgado la obstrucción intestinal es simple se puede intentar tratamiento médico. Las dos condiciones para cirugía en este caso son:

• Obstrucción intestinal por > 12-24 horas con tratamiento medico
• Compromiso isquémico-gangrenoso

Embarazo ectópico

El embarazo ectópico se define como la implantación del huevo fertilizado fuera del útero y es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad materna en el primer trimestre del embarazo. Algunos antecedentes como la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo tubárico previo o la cirugía pélvica, así como el dispositivo intrauterino (DIU) constituyen claros factores de riesgo, pero realmente éstos solo aparecen en el 50% de los casos.

Clínica: La tríada típica consiste en dolor abdominopélvico unilateral de comienzo brusco y de gran intensidad, sangrado vaginal y amenorrea (50% de los casos).

El diagnóstico se basa en la determinación de los niveles de β-HCG (generalmente por debajo de lo que corresponde a su edad gestacional y los datos que proporciona la ecografía endovaginal.

Desprendimiento de placenta

El desprendimiento de placenta es una urgencia obstétrico-ginecológica que cursa con dolor abdominal o de espalda, acompañado de hemorragia vaginal y contracciones uterinas. Cuando el desprendimiento afecta al menos al 50% de la placenta, la vida de la madre y del feto está amenazada. Típicamente aparece en mujeres hipertensas (al menos en un 40% de ocasiones). Otros factores de riesgo incluyen el abuso de cocaína o de alcohol, tabaquismo, traumatismos y la edad avanzada de la mujer gestante.

       II.  Causas frecuentes:

Colelitiasis

Corresponde a la presencia de cálculos biliares en la vesícula. El 45% de la población se mantiene asintomático.

Los factores de riesgo asociados son: Sexo femenino, obesidad, uso de anticonceptivo, hipertrigliceridemia, baja de peso importante, diabetes mellitus y ascendencia Mapuche. 

La sintomatología asociada a esta condición se denomina cólico biliar: dolor epigástrico irradiado a hipocondrio derecho tipo cólico, con náuseas y vómitos, asociado a distensión abdominal, gatillado en general por el consumo de comidas grasas. Posee una duración limitada de 1-5 horas.

Exámenes diagnósticos: Ecografía Abdominal (95% de sensibilidad) se evidencian imágenes hiperecogénicas en el lumen vesicular con sombra acústica sin signos de colecistitis. Sospechar complicación (colecistitis, coledocolitiasis, colangitis) si:

• Fiebre
• Síntomas colestásicos: ictericia, coluria, prurito.
• Duración del cuadro por más de 6 horas.

Tratamiento (GES 35-49 años): En Chile este grupo de pacientes debe ser colecistectomizado.

 Colecistitis aguda

Inflamación aguda de la vesícula producto de la impactacion de un cálculo en el bacinete. Se presenta con dolor en hipocondrio derecho de 12-24 horas, náuseas, vómitos, anorexia y fiebre moderada (Progresión de un cólico biliar, refractario a tratamiento).

Si existen síntomas colestásicos asociados pensar en coledocolitiasis subyacente.

En la ecografía abdominal los hallazgos sugerentes son: litiasis biliar impactada en bacinete, barro biliar, edema perivesicular, engrosamiento de la pared (> 4 mm) y signo ecográfico de Murphy.

Tratamiento:

• Hidratación
• Analgesia
• Régimen cero
• ATB de amplio espectro: Ceftriaxona + Metronidazol. Las duraciones del tratamiento dependen de los hallazgos intraoperatorios.
• Colecistectomía laparoscópica en las primeras 48 horas.

Coledocolitiasis

Corresponde a la presencia de cálculos en el colédoco o conducto hepático común.

Síntomas: Se manifiesta con dolor en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos y síntomas colestásicos.

Exámenes diagnósticos:

• Ecografía abdominal: tiene baja sensibilidad para detectar cálculos en vía biliar (30%), sin embargo, es orientativo la dilatación de la vía biliar > 6 mm. 
• Pruebas hepáticas alteradas con patrón colestásico

Tratamiento: alternativas de extracción de cálculos de vía biliar:

• ERCP: resolutiva en el 75% de los casos
• Exploración transcistica de la vía biliar.
• Coledocotomia mas instalación de sonda T
• Rendez vous

Colecistectomía 1-2 días después del drenaje de la vía biliar.

Colangitis

Corresponde a la infección de la vía biliar producto de un factor obstructivo. La microbiología en general corresponde a bacilos Gram negativos anaerobios.

Clínica: La clínica se manifiesta con la triada de Charcot (ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fiebre) a lo cual se pueden sumar signos de sepsis, es decir, compromiso hemodinámica y compromiso de conciencia (Pentada de Reynolds).

Exámenes diagnósticos:

• Hemograma y PCR: leucocitosis + parámetros inflamatorios elevados
• Patrón colestásico
• Colangioresonancia

Tratamiento: consiste en volumen, ATB biasociados (ceftriaxona + Metronidazol) y drenaje precoz de la vía biliar (elemento más importante del tratamiento). Lo preferible es el drenaje mediante endoscopio. Si no es posible desobstruir, se debe instalar una prótesis que permita el drenaje.

Pancreatitis Aguda

Corresponde al proceso inflamatorio agudo del páncreas. El curso clínico es variable, desde presentaciones benignas que remiten con tratamiento médico, hasta complicaciones graves con necesidad de intervención quirúrgica.

Entre las causas más frecuentes en Chile destacan:

• 1) Enfermedad biliar: Responsable del 75% de los casos
• 2) Consumo excesivo del alcohol (15-20%)
• 3) Hipertrigliceridemia sobre 1000-2000 mg/dl
• 4) Obstructivas: tumor periampular, páncreas divisum, páncreas anular, disfunción de esfínter de Oddi.
• 5) Fármacos: azatriopina y drogas antirretrovirales
• 6) Post ERCP
• 7) Hipercalcemia

Clínica:

Dolor abdominal en hemiabdomen superior irradiado en faja acompañado de náuseas y vómitos, pudiendo estar asociado a fiebre, compromiso de conciencia, shock y signos de irritación peritoneal.

Al examen físico puede destacar el signo de Mayo Robson (dolor a la palpación del angulo costo lumbar posterior izquierdo), signo de Grey Turner (Equimosis en flanco) y de Cullen (Equimosis periumbilical), estos últimos indican pancreatitis necrohemorragica de peor pronóstico.

Diagnóstico:

Se requiere la presencia de al menos 2 de los siguientes tres criterios:

• Cuadro clínico compatible
• Elevación de enzimas pancreáticas: Niveles de amilasa y/o Lipasa > 3 veces el valor normal
• Imagen compatible: TAC de abdomen con contraste, RNM de abdomen o ecografía abdominal.

Tratamiento:

• Hospitalizar
• Reposición de volumen y electrolito por vía endovenosa
• Reposo pancreático: restringir ingesta de alimentos por vía oral.
• Analgesia (Evitar uso de morfina por contracción de esfínter de Oddi)

Apendicitis aguda

Constituye la urgencia quirúrgica más común (una de cada diez personas la padecerá a lo largo de su vida), afecta por igual a ambos sexos y es más frecuente en la adolescencia y más rara en lactantes y ancianos.

Corresponde a la inflamación del apéndice cecal condicionada por la obstrucción de su lumen.

Las causas de apendicitis pueden ser:

• Impactación de fecalitos (lo más frecuente)
• Hiperplasia linfoide
• Semillas
• Carcinomatosis
• Parásitos intestinales

Clínica:

• Dolor abdominal en epigastrio con posterior migración a cuadrante inferior derecho: la clínica de dolor migratorio apoya el diagnostico, por lo cual dudar de este si el dolor inicia bruscamente en fosa iliaca derecha. 
• Anorexia y vómitos (75%): son los síntomas más frecuentes. Dudar del diagnóstico si es que no están presentes.

Otros síntomas de menor prevalencia: constipación, diarrea, sintomatología urinaria baja.

Al examen físico:

• Leve alza térmica y taquicardia
• Dolor abdominal de rebote
• Defensa muscular (70%)
• Signos de irritación peritoneal (75%)
  • Signo de Blumberg: indica irritación peritoneal
  • Signo de Rovsing: dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la fosa iliaca izquierda. Indicativo de irritación peritoneal.
  • Signo del Psoas: reproducción del dolor al extender el muslo derecho.
  • Signo del Obturador: dolor producto de rotación interna pasiva del muslo mas flexión.

Estos síntomas típicos, a menudo se ven modificados, debido a localizaciones atípicas del apéndice. Tal es el caso de la apendicitis retrocecal que puede cursar sin signos peritoneales o el de la apendicitis pelviana que puede cursar con síntomas urinarios o diarrea.

Exámenes diagnósticos: Importante es considerar que el diagnóstico es principalmente clínico.

• Hemograma y PCR: leucocitosis y PCR elevada (si los parámetros inflamatorios son muy elevados pensar en complicación)
• EOC: considerarlo en el diagnóstico diferencial
• Imagenología: útil en caso de duda diagnostica: niños, embarazadas, ancianos y mujeres en edad fértil.
  • Ecografía abdominal: Sensibilidad 55-96% / Especificidad 85-98%. Los criterios utilizados:
    • Apéndice dilatado > 6 mm
    • Apéndice no compresible o fijo
    • Aumento del flujo vascular
    • Apendicolito: No es útil si es un hallazgo aislado sin los otros signos
    • Inflamación periapendicular: engrosamiento de pared, inflamación de grasa periapendicular y líquido libre periapendicular.
    • Signos de perforación: absceso/flegmón.
  • TAC con contraste: útil en obesos y ancianos.
    • Apéndice > 6 mm
    • Refuerzo parietal anómalo
    • Apendicolito
    • Inflamación periapendicular
    • Signos de perforación: flegmón, absceso, gas extraluminal, defecto de pared.

Tratamiento:

• Reposo digestivo
• Hidratación
• Analgesia y antieméticos
• ATB: ceftriaxona + Metronidazol: si posterior a la Apendicectomía
  • Apendicitis simple: Suspender los ATB
  • Apendicitis complicada: Mantener ATB por 5-7 días
• Apendicectomía: Clásica o laparoscópica 

Diverticulitis

Corresponde a la inflamación de uno o más divertículos. Se puede clasificar en dos tipos:

• Simple (75%): La mayoría responde a terapia medica
• Complicada (25%): se producen abscesos, fistulas, obstrucción o perforación.

Se manifiesta con dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, cambio en el hábito intestinal (Constipación 50%; diarrea 25-35%), náuseas y vómitos, distensión abdominal y síntomas urinarios (10-15% producto de inflamación de estructuras adyacentes a la zona afectada).

Examen diagnóstico: TAC de abdomen con contraste. Algunos signos observados:

• Aumento de la densidad de los tejidos dentro de la grasa pericolónica
• Divertículos colónicos
• Engrosamiento parietal segmentario del colon

Tratamiento: Diverticulitis no complicada:

• Dieta de líquidos claros
• ATB orales de amplio espectro por 7-10 días. Se sugiere comenzar con una dosis iniciar de carga endovenosa y posteriormente continuar con terapia oral.

Se debería observar mejoría dentro de 48-72 horas posterior al inicio del tratamiento. Acorde a la evolución, se puede progresar paulatinamente en la dieta

Se requiere hospitalización si:

• Mala tolerancia oral
• Dolor severo que requiera analgesia parenteral
• Falla en el tratamiento ambulatorio: dolor o fiebre persistente
• Pacientes de edad muy avanzada, inmunocomprometidos o usuarios de corticoides.

Tratamiento en paciente hospitalizado:

• Reposo digestivo
• Hidratación
• Analgesia
• ATB endovenosos: iniciar de forma empírica lo antes posible con previa toma de cultivos.

Si el paciente evoluciona sin síntomas sistémicos de sepsis, sin dolor espontaneo y leve a la palpación, se puede reiniciar el régimen en 48-72 horas. Si logra tolerar el inicio del régimen, se puede dar de alta y completar el tratamiento ATB de forma oral en su domicilio (7-10 días).

Una vez resuelto el episodio, se debe mantener una dieta alta en fibras y realizar una colonoscopia para descartar otros diagnósticos (Cáncer colorrectal principalmente).

Si luego de instaurado el tratamiento, el paciente se deteriora clínicamente y los parámetros inflamatorios siguen al alza, sospechar complicaciones y realizar un nuevo TAC con contraste.

Indicaciones de cirugía de urgencias (15-30%):

• Perforación con peritonitis fecal
• Perforación con peritonitis purulenta
• Sepsis no controlada
• Absceso sin posibilidad de drenaje bajo TAC
• Obstrucción intestinal
• Deterioro clínico o falla en la terapia medica

        III.  Causas frecuentes en población especial

 Sexo femenino

Importante es considerar como diagnóstico diferencial de abdomen agudo las patologías ginecológicas, entre estas salpingitis agudas, torsión ovárica, embarazo ectópico y patología inflamatoria pélvica. Por ello cobra importancia los antecedentes como la fecha de última menstruación, antecedentes obstétricos, conducta sexual de riesgo y uso de dispositivos intrauterinos. En estos casos, puede ser necesario un test de embarazo, cultivo de secreción vaginal y ecografía endovaginal para completar el estudio.

Adultos mayores

Un tópico importante es que los adultos mayores presentan en general patologías más graves. Aproximadamente un 30% requiere de resolución quirúrgica (obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, aneurisma abdominal roto) y un 50% se debe hospitalizar.

Los pacientes adultos mayores a menudo no presentan los mismos signos y síntomas de enfermedad característicos de individuos más jóvenes. Los pacientes mayores pueden no tener fiebre o valores anormales de laboratorio con etiologías infecciosas para el dolor abdominal. La frecuencia del diagnóstico erróneo del abdomen agudo en pacientes de edad avanzada es alta y se asocia con mayores tasas de mortalidad que en pacientes más jóvenes. A modo de ejemplo, solo el 47% de los adultos mayores con ulcera gastroduodenal perforada presenta dolor abdominal agudo y solo el 21% presenta signos peritoneales.

Se debe mantener un nivel de sospecha particularmente elevado en pacientes inmunosuprimidos (incluidos aquellos que toman agentes inmunosupresores o que presenten comorbilidades que afectan la función inmunitaria, como la diabetes o la insuficiencia renal) y los ancianos, en los que los signos clásicos de irritación peritoneal pueden estar atenuados. 

Pacientes inmunocomprometidos

Entre estos se incluyen pacientes VIH, trasplantados, en tratamiento con quimioterapia, diabéticos o usuarios de corticoides. En contexto de neutropenia pueden tener menos sintomatología asociada a una inflamación visceral, por lo cual la primera manifestación puede ser la de una sepsis en su fase ya avanzada. Debido a lo anterior, este grupo de pacientes en general requiere de hospitalización para completar estudio. En pacientes VIH algunas causas de dolor abdominal que debe ser considerado son:

• Enterocolitis neutropénica aguda
• Perforación de intestino grueso por CMV
• Obstrucción de intestino delgado por linfoma, sarcoma de Kaposi o micobacterias atípicas
• Enfermedad del tracto biliar por CMV
• Pancreatitis aguda asociada al consumo de antirretrovirales.

Bibliografía

• Up to date Evaluation of abdominal pain in the HIV-infected patient C Mel Wilcox, MD  Aug 18, 2015.
• Manual de Patología Quirúrgica PUC
• Dolor abdominal Agudo Miguel A. Montero Servicio de Cirugia General y Digestiva, Unidad de Gastroenterologia y Hepatologia, Hospital San Jorge, Huesca
• Dolor Abdominal en Urgencias Raúl Betancur G. Servicio de Emergencia HCUCH