30. Cáncer de esófago y de la unión gastroesofágica

Introducción

El cáncer de esófago es una neoplasia maligna que se inicia en el epitelio. La función del esófago es actuar como un tubo que continúa a la hipofaringe y se extiende hacia distal a través del mediastino posterior hasta el estómago. Posee tres estrechamientos durante su trayecto, los que están dados por el cartílago cricoides, aorta y diafragma. La pared del esófago está constituida por la mucosa, la submucosa, la muscular propia, y la adventicia. A su vez, la mucosa está formada por el epitelio, la lámina propia y la muscular de la mucosa. Consta de un esfínter esofágico superior y un esfínter esofágico inferior que se encuentra cercano a la unión gastro-esofágica. La función de estos esfínteres es que el alimento siga un trayecto unidireccional.

Generalmente esta neoplasia es de mal pronóstico, debido a que se diagnostica de manera tardía, lo que implica alta morbilidad y mortalidad. Los tipos histológicos más comunes corresponden al carcinoma de células escamosas y al adenocarcinoma, constituyendo en conjunto más del 90% de las neoplasias esofágicas. En raras ocasiones, melanoma, sarcoma, carcinoma de células pequeñas o linfoma pueden surgir en el esófago. El adenocarcinoma se ubica preferentemente en el esófago distal y en la unión gastroesofágica, en cambio el carcinoma de células escamosas se distribuye de manera más uniforme.

El principal factor de riesgo para el adenocarcinoma es el Esófago de Barrett, una condición adquirida como respuesta al daño sostenido que se genera sobre el epitelio del esófago distal, generalmente como producto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), lo que genera que el epitelio plano estratificado sea reemplazado por epitelio glandular columnar (metaplasia intestinal), que es más resistente al ácido. Hasta el 90% de los Adenocarcinomas se desarrollan a partir de una metaplasia intestinal. Las células glandulares en el esófago de Barrett pueden convertirse en células más anormales con el transcurso del tiempo. Esto puede causar displasia, una afección precancerosa. A la displasia se le asigna un grado de acuerdo con qué tan anormales se ven las células en el microscopio. La displasia de bajo grado luce más como las células normales, mientras que la de alto grado es más anormal y se asocia con el mayor riesgo de cáncer.

Epidemiología

Hace 40 años el carcinoma de células escamosas representaba más del 90% de todos los tumores de esófago en los Estados Unidos, sin embargo, el adenocarcinoma esofágico ha aumentado significativamente y ahora representa el 80% de los casos. No obstante, el carcinoma epidermoide se mantiene a nivel mundial como el más común, siendo también el que predomina en Chile.

Es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación 4:1, aunque la incidencia es variable en poblaciones de alto riesgo.

Con independencia de su histología, el 50-60% de los cánceres de esófago se diagnostican cuando la enfermedad es localmente avanzada o metastásica, por lo que su pronóstico es malo. En Chile, al momento del diagnóstico, solo en un 25% de los caso es posible la resección curativa, en cambio, en países desarrollados la tasa de resección R0 llega al 60% en promedio.

En el pasado, era mucho más común entre las personas de raza negra que en las de raza blanca. No obstante, hoy día el número de casos es similar en personas de ambas razas, ya que las tasas han bajado en las personas de raza negra y han aumentado ligeramente en las personas de raza blanca durante las últimas décadas. El carcinoma de las células escamosas es el tipo más común de cáncer de esófago entre las personas de raza negra, mientras que el adenocarcinoma es más común entre los blancos.

Factores de riesgo

Los científicos han determinado varios factores de riesgo que afectan su riesgo de cáncer de esófago. Algunos factores tienen más probabilidad de aumentar el riesgo de adenocarcinoma del esófago y otros el riesgo de carcinoma de células escamosas del esófago.

• Edad: La probabilidad de padecer cáncer de esófago es baja en personas jóvenes, pero aumenta con la edad. Menos del 15% de los casos se encontraron en personas menores de 55 años.

•Incidencia según el sexo: Relación entre hombres y mujeres es de 3:1 respectivamente.

•Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Las personas que sufren de este trastorno tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer adenocarcinoma de esófago que la población general. Mientras más frecuentes los síntomas, mayor  intensidad de estos o duración de este padecimiento (>20 años), mayor es el riesgo. Así por ejemplo, presentar síntomas semanalmente aumenta el riesgo 5 veces, en cambio, presentar síntomas diariamente aumentó las probabilidades a 7 veces. No obstante, la ERGE es muy común, y la mayoría de las personas que la tienen no desarrollan cáncer de esófago. Además, la ERGE aumenta la probabilidad de presentar esófago de Barret, que a su vez  también aumenta la probabilidad de presentar adenocarcinoma esofágico (el riesgo se incrementa 30 veces con respecto a la población general). Aún así, la mayoría de las personas con esófago de Barrett no van a presentar cáncer esofágico.  Entre más tiempo una persona tenga reflujo, mayores son las probabilidades de que padezca esófago de Barrett. 

• Tabaco y bebidas alcohólicas: El uso de productos del tabaco, incluyendo cigarrillos, cigarros, pipas y tabaco para mascar, es un factor de riesgo importante para el cáncer de esófago. Entre más tabaco consuma una persona y mientras más tiempo lo use, mayor es el riesgo de cáncer. Una persona que fuma diariamente una cajetilla de cigarrillos o más, tiene dos veces la probabilidad de padecer adenocarcinoma de esófago en comparación con una persona que no fuma. La asociación  es mayor con es carcinoma de células escamosas. El riesgo de cáncer de esófago disminuye si se dejan de usar productos de tabaco.

El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de esófago. También el alcohol incrementa más el riesgo de presentar cáncer de células escamosas que adenocarcinoma. El tipo y la cantidad de bebidas alcohólicas consumidas pueden afectar el riesgo de cáncer escamoso esofágico. El licor fuerte puede tener un riesgo mayor que el vino o la cerveza; Sin embargo, la cantidad acumulada de alcohol es más importante que el tipo de licor. La susceptibilidad individual al alcohol también puede estar involucrada, presentando mayor riesgo los pacientes más susecptibles.

La combinación del hábito de fumar con el consumo de alcohol potencia de manera sinérgica el riesgo de cáncer de esófago.

• Obesidad: Las personas que están sobrepeso u obesas tienen una probabilidad mayor de padecer adenocarcinoma de esófago. Esto se debe en parte al hecho de que las personas que son obesas, tienen una mayor probabilidad de padecer reflujo. La obesidad no parece aumentar el riesgo de carcinoma esofágico de células escamosas. La obesidad aumenta el riesgo de ERGE por un mecanismo «mecánico» (presión intraabdominal incrementada, alteración de la función normal del esfínter esofágico y mayor riesgo de hernia hiatal). Otro Posibilidad es debido al efecto proinflamatorio causado por la secreción de múltiples Citoquinas

• Alimentación: Ciertas sustancias en la alimentación podrían aumentar el riesgo de cáncer de esófago. Por ejemplo, una alimentación que conlleve consumo de mucha carne procesada o mucha carne roja podría aumentar la probabilidad de padecer cáncer de esófago, pero aún no está bien comprobado. Esto podría ayudar a explicar la alta tasa de este cáncer en ciertas partes del mundo.

Por otro lado, una alimentación rica en frutas, verduras, carnes blancas  y pescado se ha relacionado con una reducción en el riesgo de cáncer de esófago. Las razones exactas para esto no están claras, pero las frutas y las verduras proveen de vitaminas y minerales que pudieran ayudar a prevenir el cáncer. 

Se cree que la ingestión frecuente de líquidos muy calientes puede aumentar el riesgo de cáncer de esófago de células escamosas. Esto podría ser el resultado del daño a largo plazo que los líquidos causan a las células que recubren el esófago.

El selenio ha demostrado tener un efecto protector. Los niveles bajos de selenio se han asociado con carcinoma de células escamosas, y la suplementación de selenio ha demostrado tener un efecto protector. De forma similar, la deficiencia de zinc potencia los efectos cancerígenos de la nitrosaminas, así como la sobreexpresión de la vía de la ciclooxigenasa, favoreciendo la carcinogénesis. 

La evidencia sugiere que la baja ingesta de folato en la dieta y el deterioro del metabolismo ácido fólico, juegan un papel importante en la causa de muchos cánceres gastrointestinales, incluyendo cáncer de esófago. 

• Acalasia: En esta afección en la que el esfínter esofágico inferior no se relaja adecuadamente, lo que conlleva a que los alimentos y los líquidos que ingeridos tienen dificultades para llegar al estómago tendiendo a acumularse en el esófago, lo que hace que este se dilate con el pasar del tiempo. Las células que revisten el esófago se pueden irritar al estar expuestas a alimentos por un periodo de tiempo más prolongado de lo normal. Las personas con acalasia tienen un riesgo de cáncer de esófago muchas veces más de lo normal. En promedio, los cánceres se descubren alrededor de 15 a 20 años después del diagnóstico de acalasia.

• Tilosis: Esta es una enfermedad hereditaria poco frecuente, que causa hiperqueratosis en las palmas de las manos y plantas de los pies. Las personas con esta afección también desarrollan pequeños crecimientos (papilomas) en el esófago, y tienen un riesgo muy alto de padecer cáncer de esófago de células escamosas. Las personas con tilosis requieres observación minuciosa, para lo cual a menudo se utiliza endoscopía digestiva alta (EDA). 

• Síndrome Plummer-Vinson: Síndrome poco común, en el que las personas presentan membranas en la parte superior del esófago, asociándose frecuente a anemia  debido a bajos niveles de hierro, glositis, uñas frágiles, y algunas veces hipertrofia de la glándula tiroides o del bazo. Una membrana es una capa delgada de tejido que se extiende desde el revestimiento interno del esófago y que causa un área de estrechamiento. La mayoría de las membranas esofágicas no causa ningún problema, aunque las más grandes pueden causar que los alimentos se atasquen en el esófago, lo que puede causar problemas al tragar. Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con este síndrome eventualmente padece cáncer de esófago de células escamosas o cáncer de hipofaringe.

• Lesiones en el esófago: La lejía o hipoclorito de sodio es una sustancia química que se encuentra en limpiadores industriales y domésticos potentes. Esta sustancia es un cáustico que puede generar graves lesiones químicas, dando como resultado una necrosis por licuefacción. Conforme la lesión sana, se genera tejido cicatricial que puede provocar una estenosis, lo que aumenta el riesgo de padecer carcinoma de células escamosas de esófago, lo que a menudo puede ocurrir muchos años (incluso décadas) después.

• Antecedentes de otros cánceres: Las personas que han tenido ciertos cánceres, tal como cáncer de pulmón, boca y faringe también tienen un mayor riesgo de padecer carcinoma de células escamosas de esófago. Puede que este riesgo se deba a que todos estos cánceres pueden ser causados por el hábito de fumar.

• Infección con el virus del papiloma humano (VPH): El VPH es un grupo de más de 200 virus relacionados. Se les llama virus papiloma debido a que algunos de ellos causan un tipo de crecimiento llamado papiloma (o verruga). La infección con ciertos tipos de VPH (16 y 18) está asociada con algunos cánceres, tales como cáncer de faringe, ano y cuello uterino. Sin embargo, aún no está bien establecida la asociación con carcinoma de células escamosas de esófago.

Clínica y diagnóstico

Por lo general, los cánceres de esófago se descubren debido a los síntomas que causan. El diagnóstico en personas que no presentan síntomas ocurre raras veces y generalmente es accidental (debido a pruebas que se hacen para otros problemas médicos). Desafortunadamente, la mayoría de los cánceres de esófago no causa síntomas sino hasta que han alcanzado una etapa avanzada, cuando son más difíciles de tratar.

a) Signos y síntomas del cáncer de esófago

·         Disfagia, la que frecuentemente es lógica y progresiva. Como consecuencia, las personas cambian su dieta y hábitos alimenticios, a veces sin darse cuenta. Comienzan por ingerir trozos más pequeños y por masticar durante más tiempo. Conforme el cáncer aumenta de tamaño, las personas optan por consumir alimentos más blandos, evitando por ejemplo, la carne y el pan. La dificultad para tragar puede llegar a tal punto, que algunas personas dejan de comer sólido y cambian a una dieta líquida. Si el cáncer sigue creciendo, eventualmente podría incluso dificultar el paso de los líquidos por el esófago.

Para ayudar a que los alimentos pasen por el esófago, el cuerpo produce más saliva. Esto causa que algunas personas se quejen de producir mucha saliva o saliva espesa.

·         Dolor retroesternal, algunas personas lo describen como sensación de presión o ardor en el pecho. Si este dolor se irradia a dorso, se sugiere sospechar invasión mediastínica. Puede presentarse odinofagia si el cáncer es lo suficientemente grande como para limitar el paso de alimentos a través del esófago. El dolor se puede sentir algunos segundos después de deglutir, conforme el alimento o el líquido alcanza el tumor y se tiene dificultad para pasarlo por el esófago.

·         Pérdida de peso. Cerca del 50% de las personas con cáncer de esófago presenta una baja de peso que no es intencional. Esto ocurre debido a que la disfagia impide que el paciente se alimente lo suficiente como para mantener su peso. Otros factores incluyen anorexia y un aumento en el metabolismo debido al cáncer.

Otros síntomas

·         Ronquera por invasión del nervio laríngeo recurrente

·         Tos crónica

·         Vómitos

·         Singulto secundario a infiltración del nervio frénico.

·         Neumonía a repetición, debido a fístula traqueoesofágica las cuales se generan por invasión directa a través de la pared del esófago.

·         Dolor óseo

·         Sangrado digestivo alto. Lo que se puede evidenciar como melena, sin embargo, suele ser más bien un sangrado microscópico evidenciándose por anemia y a través de un test de hemorragia oculta en deposiciones positivo. Rara vez se presenta como hematemesis.

·          Pueden además, presentar síntomas relacionados con la invasión de órganos distantes por metástasis

Es más probable que muchos de estos síntomas sean causados por otras afecciones. No obstante, es conveniente tener un alto nivel de sospecha.

b)      Laboratorio/ imágenes.

La realización de imágenes permite conseguir los siguientes objetivos:

• Ayudar a encontrar un área sospechosa que podría ser cáncer.
• Saber si el cáncer se ha propagado, y de ser así, cuán lejos.
• Ayudar a determinar si el tratamiento ha sido eficaz.
• Detectar posibles signos del cáncer que regresa después del tratamiento.

El diagnóstico de CE usualmente es hecho mediante endoscopía digestiva alta (EDA) y biopsia de la lesión. A continuación se describen posibls estudios que se pudiesen utilizar

·         Estudio con ingesta de bario: En esta prueba, el paciente ingiere bario, material radiopaco. Posteriormente se toman radiografías del esófago, en las que se puede observar el lumen delineado, pudiendo identificar irregularidades en la pared esofágica. Esta imagen puede incluso permitir ver cánceres incipientes como masas pequeñas redondeadas o áreas planas elevadas.

Por otro lado, la prueba de ingesta de bario también se puede usar para diagnosticar una de las complicaciones más graves del cáncer de esófago llamadafístula traqueo esofágica.

Como se describió anteriormente, esta prueba solo permite observar la forma del lunes esofágico. Por lo tanto, no se puede utilizar para determinar la profundidad del cáncer o si es que este ha invadido estructuras vecinas.

·         Tomografía computarizada (TAC) utiliza rayos X para producir imágenes transversales detalladas. Por lo general, las tomografías computarizadas no se usan para diagnosticar cáncer de esófago, aunque pueden ayudar a mostrar la localización del cáncer en el esófago y si se ha propagado a los órganos y los ganglios linfáticos cercanos o a partes distantes del cuerpo, por lo que se sugiere siempre realizar un TAC de tórax, abdomen y pelvis. Esta prueba puede ayudar a determinar si la cirugía es una buena opción de tratamiento. Es posible se use contraste endovenoso, el que permite visualizar mejor ciertas estructuras. Sin embargo, este puede producir reacciones adversas, tales como, rush alérgico, reacción urticarial, anafilaxia, daño renal.

·         Biopsia con aguja guiada por TC:las tomografías computarizadas pueden también ser usadas para guiar con precisión la aguja de una biopsia hacia un área donde se sospecha propagación del cáncer. Las tomografías computarizadas se repiten hasta que la aguja esté dentro de la masa. Entonces, se extrae una muestra mediante una biopsia con aguja para observarla con un microscopio por un anatomo-patólogo.

·         Resonancia magnética (RM): Proveen imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. La RM utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. En algunas ocasiones se puede utilizar medio de contraste endovenoso.Debido a su alto costo y escasa disponibilidad, se reserva para evaluar compromiso del SNC en caso de sospecha clínica.

·         Tomografía por emisión de positrones (PET/CT): Para este examen, se utiliza un marcador, la fluordesoxiglucosa o FDG. La cantidad de radiactividad que se emplea es muy poca y el cuerpo la eliminará más o menos al día siguiente. Las células cancerosas crecen aceleradamente en el cuerpo, por lo que absorben grandes cantidades del azúcar radiactivo. Este tipo de estudio se puede utilizar para identificar posibles áreas de propagación del cáncer si no se detecta nada en otros estudios por imágenes.

Algunas máquinas especiales pueden hacer una PET y una TC al mismo tiempo (PET/CT scan). Esto permite al médico comparar las áreas de mayor radiactividad en la PET con la apariencia más detallada de esa área en la CT.

·         Endoscopia Digestiva Alta (EDA): La endoscopia superior es un estudio importante en el diagnóstico de cáncer de esófago, puesto que además de poder localizar y observar la lesión, este examen permite tomar biopsias de la lesión. Además, posibilita en caso de que se encuentre obstruido el lumen esofágico, la realización de procedimientos que permitan dilatar la zona estrecha de manera que el paciente pueda ingerir alimentos y líquido.

La EDA puede proporcionar información importante sobre el tamaño y la propagación del tumor, lo que se puede usar para ayudar a determinar si el tumor es resecable mediante cirugía o no.

·         Ultrasonografía (US): Por lo general, este estudio se hace al mismo tiempo que una endoscopia superior, aunque en realidad, este es un tipo de estudio por imágenes. Esta prueba utiliza ondas sonoras para obtener imágenes que muestren cuán profundo está el tumo en la pared esofágica o si es que ha invadido estructuras cercanas. También puede ayudar a mostrar si los ganglios linfáticos adyacentes podrían estar afectados por el cáncer.

·         Broncoscopia: Este estudio se puede realizar en el caso de que el cáncer se encuentre en la parte superior del esófago con el fin de ver si se ha propagado a la tráquea o a los bronquios. Si se observan áreas anormales, se pueden pasar instrumentos por el broncoscopio para tomar muestras y realizar una biopsia.

·         Toracoscopia y laparoscopia: Estos procedimientos permiten observar ganglios linfáticos y otros órganos cercanos al esófago en el interior del tórax (mediante toracoscopia) o del abdomen (laparoscopia) a través de un tubo hueco iluminado. El cirujano puede pasar instrumentos para tomar muestras de los ganglios linfáticos y hacer una biopsia para saber si corresponde a propagación del cáncer. Con frecuencia esta información es importante para decidir si una persona probablemente se beneficiará de la cirugía.

·         Pruebas de HER2:Si se encuentra cáncer de esófago, pero está demasiado avanzado como para realizar una cirugía, se pueden realizar pruebas para determinar la presencia del gen o proteína HER2 en las muestras que se obtuvieron para la biopsia. Una gran cantidad de proteína HER2 en la superficie de las células cancerosas permite que el número de estas se incremente con más facilidad. Un medicamento que ataca la proteína HER2, conocido como trastuzumab, puede ayudar a tratar estos cánceres cuando se usa  con conjunto con quimioterapia.

·         Otras pruebas

Hemograma: permite detectar la presencia de anemia.

Test de hemorragia oculta en deposiciones sirve para determinar la presencia de sangre oculta en deposiciones en el caso de que el paciente presente anemia sin evidencia de sangrado macroscópico como hematemesis o melena.

Exámenes preoperatorios: Hemograma, glicemia, función renal, exámen de orina, electrocardiograma, ecocardiograma y espirometría. En el caso de que el paciente sea candidato a cirugía.

c)       Etapificación

Los tumores localizados en el cardias gástrico a menos de 5 cm de la unión gastroesofágica con extensión hacia el esófago o la unión gastroesofágica se clasifican como cáncer de esófago.

Sistema TNM de clasificación por etapas

El sistema que más comúnmente se usa para clasificar el cáncer de esófago es el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010. El sistema TNM se basa en tres piezas clave de información:

• La letra T se refiere a la profundidad del tumor tumor en la pared del esófago y hacia los órganos cercanos.
• La N se refiere a la propagación del cáncer a los ganglios linfáticos cercanos.
• La letra M indica si el cáncer ha metastizado (propagación a órganos distantes).
• La G describe el grado del cáncer, el cual se basa en cómo lucen los patrones de las células cancerosas bajo un microscopio. Los tumores con un grado mayor tienden a crecer y a propagarse más rápidamente que los tumores con un grado menor.

Esta versión también toma en cuenta el tipo celular del cáncer (carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma). Para el cáncer de células escamosas, la localización del tumor también puede ser un factor en su clasificación.

Categorías T

Categorías N

Categorías M

Grado

Localización

Esta clasificación toma en cuenta  para los carcinomas de células escamosas en etapa inicial el punto en el esófago en el que se encuentra el tumor. La localización se designa ya sea como superior, media o inferior en función del lugar en el que se encuentre el borde superior del tumor.

Agrupación en etapas

Una vez que se han asignado las categorías T, N, M y G, se combina esta información en una etapa general de 0, I, II, III o IV. Este proceso se conoce como agrupación por etapas. Algunas etapas se subdividen en A, B o C. Las etapas permiten identificar los cánceres que tienen un pronóstico similar. Los pacientes con etapas de números más pequeños tienden a tener mejor pronóstico.

La agrupación por etapas es distinta entre los adenocarcinomas y los carcinomas de células escamosas. Los cánceres que presentan características tanto de células escamosas como de adenocarcinoma se clasifican como carcinomas de células escamosas.

d)      Diagnósticos diferenciales.

Se debe diferenciar entre todas las patologías que puedan generar disfagia. Entre estas se encuentran trastornos de motilidad esofágica, las enfermedades sistémicas que generen trastornos esofágicos  y aquellos trastornos motores esofágicos secundarios a otras afecciones orgánicas. Los trastornos de la motilidad esofágica pueden ser causados por alteración en los mecanismos de control neurohormonal o muscular del esófago. Para detectar alteraciones motoras se recomiendo el uso de estudios manométricos.

5)      Tratamiento.

El único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía. En general, todos los cánceres de esófago en etapa 0, I, y II son potencialmente resecables. La mayoría de los cánceres en etapa III también son potencialmente resecables, incluso cuando se han propagado a los ganglios linfáticos adyacentes, siempre y cuando el cáncer no comprometa estructuras vitales adyacentes. Desafortunadamente, es posible que muchas personas cuyos cánceres son potencialmente resecables no puedan someterse a cirugía debido a su condición basal de salud.

Los cánceres que han invadido estructuras vitales cercanas, como por ejemplo, columna vertebral, traquea, aorta u otros,  o que se han propagado a ganglios linfáticos distantes o a otros órganos a distancia se consideran no resecables. Por lo tanto, otros tratamientos que no sean cirugía son usualmente la mejor opción.

Al seleccionar un plan de tratamiento, dos de los factores principales que hay que considerar son su salud general y la etapificación.

Aunque muchas personas con cáncer de esófago morirán a causa de la enfermedad, el tratamiento ha mejorado y las tasas de supervivencia están mejorando.

Las opciones principales de tratamiento contra el cáncer de esófago incluyen:

a.    Cirugía

b.    Radiación

c.    Quimioterapia

d.    Terapia dirigida

e.    Tratamientos endoscópicos

·         En tumor Tis y T1a se puede realizar disección endoscópica submucosa, logrando la misma sobrevida que con cirugía abierta, pero con menor morbilidad y mortalidad.

·         En caso de tumores localizados, como T1b-T2 N0, se recomienda esofagectomía más linfadenectomía, debido a que en un 25% de los casos presentan compromiso ganglionar.

·         En tumor localmente avanzado, con T3-T4a, N1, el paciente debe recibir tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia pre-operatoria, para luego ser sometidos a esofagectomía más linfadenectomía. El tratamiento estándar consiste en cisplatino+ fluorouracilo (5-FU), aunque hay datos de combinación de nuevos fármacos que podrían ser más activos y tener mejor tolerabilidad. Los pacientes que alcancen una respuesta completa con la quimio-radioterapia es aceptable el seguimiento sin cirugía.

El tratamiento neoadyudante es importante para disminuir el tamaño y estadío del tumor. Además mejora la tasa de resecciones R0, elimina micrometástasis ocultas y aumenta control local. Al  utilizarla en conjunto con radioterapia, se producen menos recurrencias y mejora la  sobrevida independientemente del sexo, edad, situación funcional o tipo histológico.

·         Cuando el tumor es irresecable (T4b, M1)  también se pueden usar algunos de estos tratamientos como tratamiento paliativo. El tratamiento paliativo tiene el objetivo de aliviar los síntomas, tal como el dolor, náusea y dificultad para tragar, logrando la mejor calidad de vida posible. Sin embargo, no se espera que cure el cáncer.Dentro de las medidas paliativas está brindar soporte nutricional, para lo cual se pueden instalar vías alternas de alimentación como gastrostomía o yeyunostomías, de ser necario. También se consideran dentro de este grupo, la quimioterapia, la radiotera y la cirugía paliativa, así como la colocación de stents para mejorar el transito digestivo en casos de estenosis.

·         Si el tumor se localiza en esófago cervical a menos de 5 cm de la faringe, se debe tratar al paciente con quimioterapia y radioterapia como tratamiento definitivo, puesto que no son candidatos a cirugía.

·         Si el cáncer regresa, el tratamiento dependerá del lugar donde está el cáncer, qué tratamientos ha recibido anteriormente y su condición de salud general.

Antes de realizar una cirugía se deben considerar la vía de abordaje, extensión de linfadenectomía, órgano para reemplazo del esófago y vía de ascenso.

Las vías de abordaje principales son: vía transhiatal, vía transtorácica o de Ivor Lewis, y la vía tri-incisional.

La vía transhiatal combina una laparotomía y una cervicotomía izquierda, con anastomosis cervical.

Manual de patología quirúrgica Pontificia Universidad Católica. Mejía M. Ricardo and Funke H. Ricardo

La vía transtorácica combina una toracotomía derecha y laparotomía, con anastomosis intratorácia.

Manual de patología quirúrgica Pontificia Universidad Católica. Mejía M. Ricardo and Funke H. Ricardo

La vía tri-incisional combina las tres incisiones anteriormente enunciadas (cervicotomía izquierda, toracotomía derecha y laparotomía).

Manual de patología quirúrgica Pontificia Universidad Católica. Mejía M. Ricardo and Funke H. Ricardo

La mortalidad posquirúrgica a pesar de mejorar en los últimos años con la innovación de nuevas técnicas quirúrgicas, permanece como un factor significativo a considerar.

6)  Seguimiento recomendado.

Posterior al tratamiento se recomienda seguir a todos los pacientes, realizando un control clínico cada 3 a 6 meses por uno a dos años. Luego, se recomiendo control anual de por vida. Exámenes complementarios o endoscopía se sugieren en caso de indicación clínica. En cambio, en los pacientes en los cuales se realizó un disección endoscópica submucosa, se recomienda realizar EDA cada 3 meses el primer año, y luego anualmente.

Los sobrevivientes del cáncer de esófago otro tipo de cáncer secundario, aunque tienen un mayor riesgo de:

• Cánceres de boca y de garganta
• Cáncer de laringe (caja sonora de la voz)
• Cáncer de pulmón
• Cáncer de tiroides
• Intestino delgado (duodenoscopia).

Debido a que comparten factores de riesgo en común, tales como hábito tabáquico y el consumo de alcohol.

7)  Pronóstico.

Las tasas de supervivencia que se presentan a continuación provienen del centro de datos del National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), y se basan en pacientes que fueron diagnosticados con cáncer de esófago entre 2003 y 2009:

Las tasas de supervivencia para el cáncer de esófago no separan a los carcinomas de células escamosas de los adenocarcinomas, aunque usualmente se cree que en general las personas con adenocarcinomas tienen un pronóstico ligeramente mejor.

8)      Conclusión.

Los médicos deben conocer esta patología y tener un alto índice de sospecha, en especial si el paciente presenta factores de riesgo y disfagia lógica progresiva, que corresponde al principal síntoma de presentación. Esto debido a que suele ser una neoplasia maligna de mal pronóstico porque en la mayoría de los casos se diagnostica tardíamente. Los tipos histológicos más comunes son el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas, que en conjunto, son responsables del 90% de los cánceres esofágicos. En EE.UU. y Europa es más frecuente el adenocarcinoma, en cambio en el resto del mundo corresponde al carcinoma escamoso. El principal factor de riesgo para el adenocarcinoma corresponde al esófago de Barret y a la ERGE. Por otro lado, el factor de riesgo más importante para el carcinoma escamoso de esófago corresponde al tabaquismo y consumo de alcohol.

La EDA es primordial para el diagnóstico, puesto  que además de identificar y localizar la lesión, se pueden tomar muestras para biopsia, permitiendo un diagnóstico de certeza.

El único tratamiento curativo es la cirugía, que posee importante morbilidad y mortalidad. En algunas ocasiones, si el tumor se encuentra localmente avanzado, se indicará quimioterapia y radioterpia neoadyuvante. Sin embargo, cuando el tumor es irresecable se debe optar por el tratamiento paliativo, que busca mejorar la calidad de vida del paciente. El tratamiento de cada paciente debe ser determinado por el equipo de expertos, multidiciplinario, quien deliberará caso a caso, tomando una decisión en conjunto con el paciente.

No se debe olvidar la repercusión emocional que ocasionará esta afección tanto en el paciente como en sus familiares, por lo que se debe estar preparado como equipo médico para acompañarlos en el proceso, teniendo claro que no siempre se logrará curación completa, pero de todas maneras se puede aportar en diversos aspectos para que el transcurso sea lo más llevadero posible.

Bibliografia

–       Cáncer de esófago y esófago de barrett.  Mejía R, Funke R. Manual de patología quirúrgica universidad católica 2014.

–       Esophagus Cancer. American Cáncer Society. May 2014.

–     Resultados de la cirugía actual para el tratamiento del cáncer de esófago. Braghetto I, Cardemil G, Csendes A, Lanzarini E, Mushle M, Venturelli F, Mandiola C, Masia G, Gattini F. Rev Chil Cir vol.68 no.1 Feb 2016

–       Revisión bibliográfica de cáncer de esófago. Zúñiga T, Cruz A.  Rev médica de Costa Rica y centroamerica xix (604) 539-544, 2012.

–    UpToDate: Epidemiology, pathobiology, and clinical manifestations of esophageal cáncer. Gibson M. May 2017.

1)      Introducción.

El cáncer de esófago es una neoplasia maligna que se inicia en el epitelio. La función del esófago es actuar como un tubo que continúa a la hipofaringe y se extiende hacia distal a través del mediastino posterior hasta el estómago. Posee tres estrechamientos durante su trayecto, los que están dados por el cartílago cricoides, aorta y diafragma. La pared del esófago está constituida por la mucosa, la submucosa, la muscular propia, y la adventicia. A su vez, la mucosa está formada por el epitelio, la lámina propia y la muscular de la mucosa. Consta de un esfínter esofágico superior y un esfínter esofágico inferior que se encuentra cercano a la unión gastro-esofágica. La función de estos esfínteres es que el alimento siga un trayecto unidireccional.

Generalmente esta neoplasia es de mal pronóstico, debido a que se diagnostica de manera tardía, lo que implica alta morbilidad y mortalidad. Los tipos histológicos más comunes corresponden al carcinoma de células escamosas y al adenocarcinoma, constituyendo en conjunto más del 90% de las neoplasias esofágicas. En raras ocasiones, melanoma, sarcoma, carcinoma de células pequeñas o linfoma pueden surgir en el esófago. El adenocarcinoma se ubica preferentemente en el esófago distal y en la unión gastroesofágica, en cambio el carcinoma de células escamosas se distribuye de manera más uniforme.

El principal factor de riesgo para el adenocarcinoma es el Esófago de Barrett, una condición adquirida como respuesta al daño sostenido que se genera sobre el epitelio del esófago distal, generalmente como producto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), lo que genera que el epitelio plano estratificado sea reemplazado por epitelio glandular columnar (metaplasia intestinal), que es más resistente al ácido. Hasta el 90% de los Adenocarcinomas se desarrollan a partir de una metaplasia intestinal. Las células glandulares en el esófago de Barrett pueden convertirse en células más anormales con el transcurso del tiempo. Esto puede causar displasia, una afección precancerosa. A la displasia se le asigna un grado de acuerdo con qué tan anormales se ven las células en el microscopio. La displasia de bajo grado luce más como las células normales, mientras que la de alto grado es más anormal y se asocia con el mayor riesgo de cáncer.

 Epidemiologia.

Hace 40 años el carcinoma de células escamosas representaba más del 90% de todos los tumores de esófago en los Estados Unidos, sin embargo, el adenocarcinoma esofágico ha aumentado significativamente y ahora representa el 80% de los casos. No obstante, el carcinoma epidermoide se mantiene a nivel mundial como el más común, siendo también el que predomina en Chile.

Es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación 4:1, aunque la incidencia es variable en poblaciones de alto riesgo.

Con independencia de su histología, el 50-60% de los cánceres de esófago se diagnostican cuando la enfermedad es localmente avanzada o metastásica, por lo que su pronóstico es malo. En Chile, al momento del diagnóstico, solo en un 25% de los caso es posible la resección curativa, en cambio, en países desarrollados la tasa de resección R0 llega al 60% en promedio.

En el pasado, era mucho más común entre las personas de raza negra que en las de raza blanca. No obstante, hoy día el número de casos es similar en personas de ambas razas, ya que las tasas han bajado en las personas de raza negra y han aumentado ligeramente en las personas de raza blanca durante las últimas décadas. El carcinoma de las células escamosas es el tipo más común de cáncer de esófago entre las personas de raza negra, mientras que el adenocarcinoma es más común entre los blancos.

2)      Factores de riesgo.

Los científicos han determinado varios factores de riesgo que afectan su riesgo de cáncer de esófago. Algunos factores tienen más probabilidad de aumentar el riesgo de adenocarcinoma del esófago y otros el riesgo de carcinoma de células escamosas del esófago.

·         Edad: La probabilidad de padecer cáncer de esófago es baja en personas jóvenes, pero aumenta con la edad. Menos del 15% de los casos se encontraron en personas menores de 55 años.

·         Incidencia según el sexo: Relación entre hombres y mujeres es de 3:1 respectivamente.

·         Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Las personas que sufren de este trastorno tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer adenocarcinoma de esófago que la población general. Mientras más frecuentes los síntomas, mayor  intensidad de estos o duración de este padecimiento (>20 años), mayor es el riesgo. Así por ejemplo, presentar síntomas semanalmente aumenta el riesgo 5 veces, en cambio, presentar síntomas diariamente aumentó las probabilidades a 7 veces. No obstante, la ERGE es muy común, y la mayoría de las personas que la tienen no desarrollan cáncer de esófago. Además, la ERGE aumenta la probabilidad de presentar esófago de Barret, que a su vez  también aumenta la probabilidad de presentar adenocarcinoma esofágico (el riesgo se incrementa 30 veces con respecto a la población general). Aún así, la mayoría de las personas con esófago de Barrett no van a presentar cáncer esofágico.  Entre más tiempo una persona tenga reflujo, mayores son las probabilidades de que padezca esófago de Barrett.

·         Tabaco y bebidas alcohólicas: El uso de productos del tabaco, incluyendo cigarrillos, cigarros, pipas y tabaco para mascar, es un factor de riesgo importante para el cáncer de esófago. Entre más tabaco consuma una persona y mientras más tiempo lo use, mayor es el riesgo de cáncer. Una persona que fuma diariamente una cajetilla de cigarrillos o más, tiene dos veces la probabilidad de padecer adenocarcinoma de esófago en comparación con una persona que no fuma. La asociación  es mayor con es carcinoma de células escamosas. El riesgo de cáncer de esófago disminuye si se dejan de usar productos de tabaco.

El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de esófago. También el alcohol incrementa más el riesgo de presentar cáncer de células escamosas que adenocarcinoma. El tipo y la cantidad de bebidas alcohólicas consumidas pueden afectar el riesgo de cáncer escamoso esofágico. El licor fuerte puede tener un riesgo mayor que el vino o la cerveza;Sin embargo, la cantidad acumulada de alcohol es más importante que el tipo de licor.La susceptibilidad individual al alcohol también puede estar involucrada, presentando mayor riesgo los pacientes más susecptibles.

La combinación del hábito de fumar con el consumo de alcohol potencia de manera sinérgica el riesgo de cáncer de esófago.

·         Obesidad: Las personas que están sobrepeso u obesas tienen una probabilidad mayor de padecer adenocarcinoma de esófago. Esto se debe en parte al hecho de que las personas que son obesas, tienen una mayor probabilidad de padecer reflujo. La obesidad no parece aumentar el riesgo de carcinoma esofágico de células escamosas. La obesidad aumenta el riesgo de ERGE por un mecanismo «mecánico» (presión intraabdominal incrementada, alteración de la función normal del esfínter esofágico y mayor riesgo de hernia hiatal). Otro Posibilidad es debido al efecto proinflamatorio causado por la secreción de múltiples Citoquinas

·         Alimentación: Ciertas sustancias en la alimentación podrían aumentar el riesgo de cáncer de esófago. Por ejemplo, una alimentación que conlleve consumo de mucha carne procesada o mucha carne roja podría aumentar la probabilidad de padecer cáncer de esófago, pero aún no está bien comprobado. Esto podría ayudar a explicar la alta tasa de este cáncer en ciertas partes del mundo.

Por otro lado, una alimentación rica en frutas, verduras, carnes blancas  y pescado se ha relacionado con una reducción en el riesgo de cáncer de esófago. Las razones exactas para esto no están claras, pero las frutas y las verduras proveen de vitaminas y minerales que pudieran ayudar a prevenir el cáncer.

Se cree que la ingestión frecuente de líquidos muy calientes puede aumentar el riesgo de cáncer de esófago de células escamosas. Esto podría ser el resultado del daño a largo plazo que los líquidos causan a las células que recubren el esófago.

El selenio ha demostrado tener un efecto protector. Los niveles bajos de selenio se han asociado con carcinoma de células escamosas, y la suplementación de selenio ha demostrado tener un efecto protector. De forma similar, la deficiencia de zinc potencia los efectos cancerígenos de la nitrosaminas, así como la sobreexpresión de la vía de la ciclooxigenasa, favoreciendo la carcinogénesis.

La evidencia sugiere que la baja ingesta de folato en la dieta y el deterioro del metabolismo ácido fólico, juegan un papel importante en la causa de muchos cánceres gastrointestinales, incluyendo cáncer de esófago.

·         Acalasia: En esta afección en la que el esfínter esofágico inferior no se relaja adecuadamente, lo que conlleva a que los alimentos y los líquidos que ingeridos tienen dificultades para llegar al estómago tendiendo a acumularse en el esófago, lo que hace que este se dilate con el pasar del tiempo. Las células que revisten el esófago se pueden irritar al estar expuestas a alimentos por un periodo de tiempo más prolongado de lo normal. Las personas con acalasia tienen un riesgo de cáncer de esófago muchas veces más de lo normal. En promedio, los cánceres se descubren alrededor de 15 a 20 años después del diagnóstico de acalasia.

·         Tilosis: Esta es una enfermedad hereditaria poco frecuente, que causa hiperqueratosis en las palmas de las manos y plantas de los pies. Las personas con esta afección también desarrollan pequeños crecimientos (papilomas) en el esófago, y tienen un riesgo muy alto de padecer cáncer de esófago de células escamosas. Las personas con tilosis requieres observación minuciosa, para lo cual a menudo se utiliza endoscopía digestiva alta (EDA).

·         Síndrome Plummer-Vinson: Síndrome poco común, en el que las personas presentan membranas en la parte superior del esófago, asociándose frecuente a anemia  debido a bajos niveles de hierro, glositis, uñas frágiles, y algunas veces hipertrofia de la glándula tiroides o del bazo. Una membrana es una capa delgada de tejido que se extiende desde el revestimiento interno del esófago y que causa un área de estrechamiento. La mayoría de las membranas esofágicas no causa ningún problema, aunque las más grandes pueden causar que los alimentos se atasquen en el esófago, lo que puede causar problemas al tragar. Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con este síndrome eventualmente padece cáncer de esófago de células escamosas o cáncer de hipofaringe.

·         Lesiones en el esófago: La lejía o hipoclorito de sodio es una sustancia química que se encuentra en limpiadores industriales y domésticos potentes. Esta sustancia es un cáustico que puede generar graves lesiones químicas, dando como resultado una necrosis por licuefacción. Conforme la lesión sana, se genera tejido cicatricial que puede provocar una estenosis, lo que aumenta el riesgo de padecer carcinoma de células escamosas de esófago, lo que a menudo puede ocurrir muchos años (incluso décadas) después.

·         Antecedentes de otros cánceres: Las personas que han tenido ciertos cánceres, tal como cáncer de pulmón, boca y faringe también tienen un mayor riesgo de padecer carcinoma de células escamosas de esófago. Puede que este riesgo se deba a que todos estos cánceres pueden ser causados por el hábito de fumar.

·         Infección con el virus del papiloma humano (VPH): El VPH es un grupo de más de 200 virus relacionados. Se les llama virus papiloma debido a que algunos de ellos causan un tipo de crecimiento llamado papiloma (o verruga). La infección con ciertos tipos de VPH (16 y 18) está asociada con algunos cánceres, tales como cáncer de faringe, ano y cuello uterino. Sin embargo, aún no está bien establecida la asociación con carcinoma de células escamosas de esófago.

3)      Clínica y Diagnostico.

Por lo general, los cánceres de esófago se descubren debido a los síntomas que causan. El diagnóstico en personas que no presentan síntomas ocurre raras veces y generalmente es accidental (debido a pruebas que se hacen para otros problemas médicos). Desafortunadamente, la mayoría de los cánceres de esófago no causa síntomas sino hasta que han alcanzado una etapa avanzada, cuando son más difíciles de tratar

a) Signos y síntomas del cáncer de esófago

·         Disfagia, la que frecuentemente es lógica y progresiva. Como consecuencia, las personas cambian su dieta y hábitos alimenticios, a veces sin darse cuenta. Comienzan por ingerir trozos más pequeños y por masticar durante más tiempo. Conforme el cáncer aumenta de tamaño, las personas optan por consumir alimentos más blandos, evitando por ejemplo, la carne y el pan. La dificultad para tragar puede llegar a tal punto, que algunas personas dejan de comer sólido y cambian a una dieta líquida. Si el cáncer sigue creciendo, eventualmente podría incluso dificultar el paso de los líquidos por el esófago.

Para ayudar a que los alimentos pasen por el esófago, el cuerpo produce más saliva. Esto causa que algunas personas se quejen de producir mucha saliva o saliva espesa.

·         Dolor retroesternal, algunas personas lo describen como sensación de presión o ardor en el pecho. Si este dolor se irradia a dorso, se sugiere sospechar invasión mediastínica. Puede presentarse odinofagia si el cáncer es lo suficientemente grande como para limitar el paso de alimentos a través del esófago. El dolor se puede sentir algunos segundos después de deglutir, conforme el alimento o el líquido alcanza el tumor y se tiene dificultad para pasarlo por el esófago.

·         Pérdida de peso. Cerca del 50% de las personas con cáncer de esófago presenta una baja de peso que no es intencional. Esto ocurre debido a que la disfagia impide que el paciente se alimente lo suficiente como para mantener su peso. Otros factores incluyen anorexia y un aumento en el metabolismo debido al cáncer.

Otros síntomas

·         Ronquera por invasión del nervio laríngeo recurrente

·         Tos crónica

·         Vómitos

·         Singulto secundario a infiltración del nervio frénico.

·         Neumonía a repetición, debido a fístula traqueoesofágica las cuales se generan por invasión directa a través de la pared del esófago.

·         Dolor óseo

·         Sangrado digestivo alto. Lo que se puede evidenciar como melena, sin embargo, suele ser más bien un sangrado microscópico evidenciándose por anemia y a través de un test de hemorragia oculta en deposiciones positivo. Rara vez se presenta como hematemesis.

·          Pueden además, presentar síntomas relacionados con la invasión de órganos distantes por metástasis

Es más probable que muchos de estos síntomas sean causados por otras afecciones. No obstante, es conveniente tener un alto nivel de sospecha.

b)      Laboratorio/ imágenes.

La realización de imágenes permite conseguir los siguientes objetivos:

• Ayudar a encontrar un área sospechosa que podría ser cáncer.
• Saber si el cáncer se ha propagado, y de ser así, cuán lejos.
• Ayudar a determinar si el tratamiento ha sido eficaz.
• Detectar posibles signos del cáncer que regresa después del tratamiento.

El diagnóstico de CE usualmente es hecho mediante endoscopía digestiva alta (EDA) y biopsia de la lesión. A continuación se describen posibls estudios que se pudiesen utilizar

·         Estudio con ingesta de bario: En esta prueba, el paciente ingiere bario, material radiopaco. Posteriormente se toman radiografías del esófago, en las que se puede observar el lumen delineado, pudiendo identificar irregularidades en la pared esofágica. Esta imagen puede incluso permitir ver cánceres incipientes como masas pequeñas redondeadas o áreas planas elevadas.

Por otro lado, la prueba de ingesta de bario también se puede usar para diagnosticar una de las complicaciones más graves del cáncer de esófago llamadafístula traqueo esofágica.

Como se describió anteriormente, esta prueba solo permite observar la forma del lunes esofágico. Por lo tanto, no se puede utilizar para determinar la profundidad del cáncer o si es que este ha invadido estructuras vecinas.

·         Tomografía computarizada (TAC) utiliza rayos X para producir imágenes transversales detalladas. Por lo general, las tomografías computarizadas no se usan para diagnosticar cáncer de esófago, aunque pueden ayudar a mostrar la localización del cáncer en el esófago y si se ha propagado a los órganos y los ganglios linfáticos cercanos o a partes distantes del cuerpo, por lo que se sugiere siempre realizar un TAC de tórax, abdomen y pelvis. Esta prueba puede ayudar a determinar si la cirugía es una buena opción de tratamiento. Es posible se use contraste endovenoso, el que permite visualizar mejor ciertas estructuras. Sin embargo, este puede producir reacciones adversas, tales como, rush alérgico, reacción urticarial, anafilaxia, daño renal.

·         Biopsia con aguja guiada por TC:las tomografías computarizadas pueden también ser usadas para guiar con precisión la aguja de una biopsia hacia un área donde se sospecha propagación del cáncer. Las tomografías computarizadas se repiten hasta que la aguja esté dentro de la masa. Entonces, se extrae una muestra mediante una biopsia con aguja para observarla con un microscopio por un anatomo-patólogo.

·         Resonancia magnética (RM): Proveen imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. La RM utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. En algunas ocasiones se puede utilizar medio de contraste endovenoso.Debido a su alto costo y escasa disponibilidad, se reserva para evaluar compromiso del SNC en caso de sospecha clínica.

·         Tomografía por emisión de positrones (PET/CT): Para este examen, se utiliza un marcador, la fluordesoxiglucosa o FDG. La cantidad de radiactividad que se emplea es muy poca y el cuerpo la eliminará más o menos al día siguiente. Las células cancerosas crecen aceleradamente en el cuerpo, por lo que absorben grandes cantidades del azúcar radiactivo. Este tipo de estudio se puede utilizar para identificar posibles áreas de propagación del cáncer si no se detecta nada en otros estudios por imágenes.

Algunas máquinas especiales pueden hacer una PET y una TC al mismo tiempo (PET/CT scan). Esto permite al médico comparar las áreas de mayor radiactividad en la PET con la apariencia más detallada de esa área en la CT.

·         Endoscopia Digestiva Alta (EDA): La endoscopia superior es un estudio importante en el diagnóstico de cáncer de esófago, puesto que además de poder localizar y observar la lesión, este examen permite tomar biopsias de la lesión. Además, posibilita en caso de que se encuentre obstruido el lumen esofágico, la realización de procedimientos que permitan dilatar la zona estrecha de manera que el paciente pueda ingerir alimentos y líquido.

La EDA puede proporcionar información importante sobre el tamaño y la propagación del tumor, lo que se puede usar para ayudar a determinar si el tumor es resecable mediante cirugía o no.

·         Ultrasonografía (US): Por lo general, este estudio se hace al mismo tiempo que una endoscopia superior, aunque en realidad, este es un tipo de estudio por imágenes. Esta prueba utiliza ondas sonoras para obtener imágenes que muestren cuán profundo está el tumo en la pared esofágica o si es que ha invadido estructuras cercanas. También puede ayudar a mostrar si los ganglios linfáticos adyacentes podrían estar afectados por el cáncer.

·         Broncoscopia: Este estudio se puede realizar en el caso de que el cáncer se encuentre en la parte superior del esófago con el fin de ver si se ha propagado a la tráquea o a los bronquios. Si se observan áreas anormales, se pueden pasar instrumentos por el broncoscopio para tomar muestras y realizar una biopsia.

·         Toracoscopia y laparoscopia: Estos procedimientos permiten observar ganglios linfáticos y otros órganos cercanos al esófago en el interior del tórax (mediante toracoscopia) o del abdomen (laparoscopia) a través de un tubo hueco iluminado. El cirujano puede pasar instrumentos para tomar muestras de los ganglios linfáticos y hacer una biopsia para saber si corresponde a propagación del cáncer. Con frecuencia esta información es importante para decidir si una persona probablemente se beneficiará de la cirugía.

·         Pruebas de HER2:Si se encuentra cáncer de esófago, pero está demasiado avanzado como para realizar una cirugía, se pueden realizar pruebas para determinar la presencia del gen o proteína HER2 en las muestras que se obtuvieron para la biopsia. Una gran cantidad de proteína HER2 en la superficie de las células cancerosas permite que el número de estas se incremente con más facilidad. Un medicamento que ataca la proteína HER2, conocido como trastuzumab, puede ayudar a tratar estos cánceres cuando se usa  con conjunto con quimioterapia.

·         Otras pruebas

Hemograma: permite detectar la presencia de anemia.

Test de hemorragia oculta en deposiciones sirve para determinar la presencia de sangre oculta en deposiciones en el caso de que el paciente presente anemia sin evidencia de sangrado macroscópico como hematemesis o melena.

Exámenes preoperatorios: Hemograma, glicemia, función renal, exámen de orina, electrocardiograma, ecocardiograma y espirometría. En el caso de que el paciente sea candidato a cirugía.

c)       Etapificación

Los tumores localizados en el cardias gástrico a menos de 5 cm de la unión gastroesofágica con extensión hacia el esófago o la unión gastroesofágica se clasifican como cáncer de esófago.

Sistema TNM de clasificación por etapas

El sistema que más comúnmente se usa para clasificar el cáncer de esófago es el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010. El sistema TNM se basa en tres piezas clave de información:

• La letra T se refiere a la profundidad del tumor tumor en la pared del esófago y hacia los órganos cercanos.
• La N se refiere a la propagación del cáncer a los ganglios linfáticos cercanos.
• La letra M indica si el cáncer ha metastizado (propagación a órganos distantes).
• La G describe el grado del cáncer, el cual se basa en cómo lucen los patrones de las células cancerosas bajo un microscopio. Los tumores con un grado mayor tienden a crecer y a propagarse más rápidamente que los tumores con un grado menor.

Esta versión también toma en cuenta el tipo celular del cáncer (carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma). Para el cáncer de células escamosas, la localización del tumor también puede ser un factor en su clasificación.

Categorías T

Categorías N

Categorías M

Grado

Localización

Esta clasificación toma en cuenta  para los carcinomas de células escamosas en etapa inicial el punto en el esófago en el que se encuentra el tumor. La localización se designa ya sea como superior, media o inferior en función del lugar en el que se encuentre el borde superior del tumor.

Agrupación en etapas

Una vez que se han asignado las categorías T, N, M y G, se combina esta información en una etapa general de 0, I, II, III o IV. Este proceso se conoce como agrupación por etapas. Algunas etapas se subdividen en A, B o C. Las etapas permiten identificar los cánceres que tienen un pronóstico similar. Los pacientes con etapas de números más pequeños tienden a tener mejor pronóstico.

La agrupación por etapas es distinta entre los adenocarcinomas y los carcinomas de células escamosas. Los cánceres que presentan características tanto de células escamosas como de adenocarcinoma se clasifican como carcinomas de células escamosas.

d)      Diagnósticos diferenciales.

Se debe diferenciar entre todas las patologías que puedan generar disfagia. Entre estas se encuentran trastornos de motilidad esofágica, las enfermedades sistémicas que generen trastornos esofágicos  y aquellos trastornos motores esofágicos secundarios a otras afecciones orgánicas. Los trastornos de la motilidad esofágica pueden ser causados por alteración en los mecanismos de control neurohormonal o muscular del esófago. Para detectar alteraciones motoras se recomiendo el uso de estudios manométricos.

5)      Tratamiento.

El único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía. En general, todos los cánceres de esófago en etapa 0, I, y II son potencialmente resecables. La mayoría de los cánceres en etapa III también son potencialmente resecables, incluso cuando se han propagado a los ganglios linfáticos adyacentes, siempre y cuando el cáncer no comprometa estructuras vitales adyacentes. Desafortunadamente, es posible que muchas personas cuyos cánceres son potencialmente resecables no puedan someterse a cirugía debido a su condición basal de salud.

Los cánceres que han invadido estructuras vitales cercanas, como por ejemplo, columna vertebral, traquea, aorta u otros,  o que se han propagado a ganglios linfáticos distantes o a otros órganos a distancia se consideran no resecables. Por lo tanto, otros tratamientos que no sean cirugía son usualmente la mejor opción.

Al seleccionar un plan de tratamiento, dos de los factores principales que hay que considerar son su salud general y la etapificación.

Aunque muchas personas con cáncer de esófago morirán a causa de la enfermedad, el tratamiento ha mejorado y las tasas de supervivencia están mejorando.

Las opciones principales de tratamiento contra el cáncer de esófago incluyen:

a.    Cirugía

b.    Radiación

c.    Quimioterapia

d.    Terapia dirigida

e.    Tratamientos endoscópicos

·         En tumor Tis y T1a se puede realizar disección endoscópica submucosa, logrando la misma sobrevida que con cirugía abierta, pero con menor morbilidad y mortalidad.

·         En caso de tumores localizados, como T1b-T2 N0, se recomienda esofagectomía más linfadenectomía, debido a que en un 25% de los casos presentan compromiso ganglionar.

·         En tumor localmente avanzado, con T3-T4a, N1, el paciente debe recibir tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia pre-operatoria, para luego ser sometidos a esofagectomía más linfadenectomía. El tratamiento estándar consiste en cisplatino+ fluorouracilo (5-FU), aunque hay datos de combinación de nuevos fármacos que podrían ser más activos y tener mejor tolerabilidad. Los pacientes que alcancen una respuesta completa con la quimio-radioterapia es aceptable el seguimiento sin cirugía.

El tratamiento neoadyudante es importante para disminuir el tamaño y estadío del tumor. Además mejora la tasa de resecciones R0, elimina micrometástasis ocultas y aumenta control local. Al  utilizarla en conjunto con radioterapia, se producen menos recurrencias y mejora la  sobrevida independientemente del sexo, edad, situación funcional o tipo histológico.

·         Cuando el tumor es irresecable (T4b, M1)  también se pueden usar algunos de estos tratamientos como tratamiento paliativo. El tratamiento paliativo tiene el objetivo de aliviar los síntomas, tal como el dolor, náusea y dificultad para tragar, logrando la mejor calidad de vida posible. Sin embargo, no se espera que cure el cáncer.Dentro de las medidas paliativas está brindar soporte nutricional, para lo cual se pueden instalar vías alternas de alimentación como gastrostomía o yeyunostomías, de ser necario. También se consideran dentro de este grupo, la quimioterapia, la radiotera y la cirugía paliativa, así como la colocación de stents para mejorar el transito digestivo en casos de estenosis.

·         Si el tumor se localiza en esófago cervical a menos de 5 cm de la faringe, se debe tratar al paciente con quimioterapia y radioterapia como tratamiento definitivo, puesto que no son candidatos a cirugía.

·         Si el cáncer regresa, el tratamiento dependerá del lugar donde está el cáncer, qué tratamientos ha recibido anteriormente y su condición de salud general.

Antes de realizar una cirugía se deben considerar la vía de abordaje, extensión de linfadenectomía, órgano para reemplazo del esófago y vía de ascenso.

Las vías de abordaje principales son: vía transhiatal, vía transtorácica o de Ivor Lewis, y la vía tri-incisional.

La vía transhiatal combina una laparotomía y una cervicotomía izquierda, con anastomosis cervical.

La vía transtorácica combina una toracotomía derecha y laparotomía, con anastomosis intratorácia.

La vía tri-incisional combina las tres incisiones anteriormente enunciadas (cervicotomía izquierda, toracotomía derecha y laparotomía).

La mortalidad posquirúrgica a pesar de mejorar en los últimos años con la innovación de nuevas técnicas quirúrgicas, permanece como un factor significativo a considerar.

6)  Seguimiento recomendado.

Posterior al tratamiento se recomienda seguir a todos los pacientes, realizando un control clínico cada 3 a 6 meses por uno a dos años. Luego, se recomiendo control anual de por vida. Exámenes complementarios o endoscopía se sugieren en caso de indicación clínica. En cambio, en los pacientes en los cuales se realizó un disección endoscópica submucosa, se recomienda realizar EDA cada 3 meses el primer año, y luego anualmente.

Los sobrevivientes del cáncer de esófago otro tipo de cáncer secundario, aunque tienen un mayor riesgo de:

• Cánceres de boca y de garganta
• Cáncer de laringe (caja sonora de la voz)
• Cáncer de pulmón
• Cáncer de tiroides
• Intestino delgado (duodenoscopia).

Debido a que comparten factores de riesgo en común, tales como hábito tabáquico y el consumo de alcohol.

7)  Pronóstico.

Las tasas de supervivencia que se presentan a continuación provienen del centro de datos del National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), y se basan en pacientes que fueron diagnosticados con cáncer de esófago entre 2003 y 2009:

Las tasas de supervivencia para el cáncer de esófago no separan a los carcinomas de células escamosas de los adenocarcinomas, aunque usualmente se cree que en general las personas con adenocarcinomas tienen un pronóstico ligeramente mejor.

8)      Conclusión.

Los médicos deben conocer esta patología y tener un alto índice de sospecha, en especial si el paciente presenta factores de riesgo y disfagia lógica progresiva, que corresponde al principal síntoma de presentación. Esto debido a que suele ser una neoplasia maligna de mal pronóstico porque en la mayoría de los casos se diagnostica tardíamente. Los tipos histológicos más comunes son el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas, que en conjunto, son responsables del 90% de los cánceres esofágicos. En EE.UU. y Europa es más frecuente el adenocarcinoma, en cambio en el resto del mundo corresponde al carcinoma escamoso. El principal factor de riesgo para el adenocarcinoma corresponde al esófago de Barret y a la ERGE. Por otro lado, el factor de riesgo más importante para el carcinoma escamoso de esófago corresponde al tabaquismo y consumo de alcohol.

La EDA es primordial para el diagnóstico, puesto  que además de identificar y localizar la lesión, se pueden tomar muestras para biopsia, permitiendo un diagnóstico de certeza.

El único tratamiento curativo es la cirugía, que posee importante morbilidad y mortalidad. En algunas ocasiones, si el tumor se encuentra localmente avanzado, se indicará quimioterapia y radioterpia neoadyuvante. Sin embargo, cuando el tumor es irresecable se debe optar por el tratamiento paliativo, que busca mejorar la calidad de vida del paciente. El tratamiento de cada paciente debe ser determinado por el equipo de expertos, multidiciplinario, quien deliberará caso a caso, tomando una decisión en conjunto con el paciente.

No se debe olvidar la repercusión emocional que ocasionará esta afección tanto en el paciente como en sus familiares, por lo que se debe estar preparado como equipo médico para acompañarlos en el proceso, teniendo claro que no siempre se logrará curación completa, pero de todas maneras se puede aportar en diversos aspectos para que el transcurso sea lo más llevadero posible.

Bibliografia

–       Cáncer de esófago y esófago de barrett.  Mejía R, Funke R. Manual de patología quirúrgica universidad católica 2014.

–       Esophagus Cancer. American Cáncer Society. May 2014.

–       Resultados de la cirugía actual para el tratamiento del cáncer de esófago. Braghetto I, Cardemil G, Csendes A, Lanzarini E, Mushle M, Venturelli F, Mandiola C, Masia G, Gattini F. Rev Chil Cir vol.68 no.1 Feb 2016

–       Revisión bibliográfica de cáncer de esófago. Zúñiga T, Cruz A.  Rev médica de Costa Rica y centroamerica xix (604) 539-544, 2012.

–       UpToDate: Epidemiology, pathobiology, and clinical manifestations of esophageal cáncer. Gibson M. May 2017.

Interna: María Gabriela Manriquez Olivares.