15. Quemados

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema transitorio hasta la destrucción total de las estructuras.

La sobrevida en quemaduras extensas ha mejorado progresivamente, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Para ello se requiere de un tratamiento pre hospitalario efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2004 cerca de 11 millones de personas presentaron quemaduras serias que requirieron atención médica.

En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso. En el periodo 1954-1999, se observó una imprtante disminución de la tasa de mortalidad específica por quemaduras en los niños; sin embargo, la mortalidad por quemaduras en los adultos mayores aumentó), siendo mayor el riesgo de morir en el grupo mayor de 65 años.

En el año 2007 el Ministerio de Salud (MINSAL) registró 6435 egresos hospitalarios por quemaduras y el Instituto Nacional de Estadísticas informó de 569 muertes por esta causa. La tasa de mortalidad específica por quemadura en Chile fue 4,5 por 100.000 habitantes para ese año. En el último estudio de carga de enfermedad de 2006 se estimó que las quemaduras producían la pérdida de 7.891 años de vida ajustados por discapacidad.

Etiología

Agentes físicos:

• Térmico: escaldaduras (agua caliente), ígneas (fuego), congeladura.  Escaldadura: se conoce a las lesiones que son sobre la piel y especialmente por agua caliente, ya que a los 65ºC se produce lesiones de la piel en menos de 2seg.
• Eléctrico: bajo voltaje (no produce mucha quemadura) alto voltaje (alta mortalidad).
  • Bajo voltaje (menos de 1000V): pueden ser indirectas por el arco “voltaico” o por contacto, en donde se se conduce la electricidad por un sitio de entrada y uno de salida, produciendo daño solo en estos sitios o agregándose el sitio de trayecto, no es poco frecuente que estos pacientes hagan arritmias por el paso de la electricidad.
  •  Alto voltaje (mayor a 1000V): se produce una intensa rabdomiolisis, que debe hacernos sospechar de inmediato una IRA.
• Radiaciones: sol, radiación terapéutica, energía nuclear.
•  Agentes químicos: ácidos, álcalis
• Agentes biológicos: toxina de medusas, insectos, peces.

Etiologías frecuentes en Adultos:

1. Fuego 56 %
2. Líquidos calientes 24 %
3. Sólidos calientes 10 %
4. Electricidad 4.5 %
5. Químicos 1.6 %
6. Otros 2 %

Fisiopatología

Proceso inflamatorio: proporcional a la extensión de la quemadura; desde una inflamación local a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, SRIS.

Muerte celular: por la cascada de coagulación, que lleva a formación de coágulos, obstrucción de vasos e isquemia. También puede ser por acción directa del agentes, es decir “quemó las células”, produciendo un daño irreversible.

Dentro de los factores que determinan la evolución son el tiempo de exposición y grosor de piel (piel más gruesa en espalda y glúteos)

a. Eventos locales:

• Vasodilatación: produce eritema, prurito y aspecto seco. Si la superficie es extensa puede provocar trastornos hemodinámicos importantes.
• Aumento permeabilidad: liberación de sustancias vasoactivas, dilatación capilar y alteración del endotelio, edema, espacio intercelular, plasmaféresis, flictenas. El tejido necrótico no exuda, no tiene flictenas.
• Coagulación intravascular: activación de la cascada de coagulación y activación plaquetaria. La quemadura será distinta dependiendo de si la coagulación ocurre en:            
• Plexo superficial (epidermis): estimulación masiva del factor XII, activación de vías de coagulación, agregación plaquetaria, escara parcial, no compromete elementos de regeneración. Se produce una quemadura superficial (tipo I o A).
• Compromiso intermedio: compromete la dermis
• Plexo profundo (toda la extensión de la piel): compromete elementos de regeneración, escara total, lesión irreversible, regenera por cicatrización. Quemadura profunda (tipo III o B
• *la gravedad de la quemadura depende de la extensión de la inflamación en el espesor de la piel (incluye dermis y epidermis)

Cuando ocurre una quemadura se producen 3 zonas (Zonas de Jackson):

• Zona de coagulación: zona de daño directo, hay destrucción celular irreversible
• Zona de estasis: zona vecina a la anterior, hay déficit de perfusión, se puede recuperar esta zona, pero tratamiento debe ser antes de 48 hrs.
• Zona de hiperemia: es la zona más externa, hay vasodilatación sin muerte celular, por lo q se repara.

b. Eventos sistémicos: cuando la quemadura es grande, por proteína de fase aguda que producen SIRS, esto se ve cuando hay >30%.

• Edema (permeabilidad vascular)
• Hemoconcentración (pérdida de líquido intravascular generalizado)
• Enlentecimiento de la microcirculación
• Hipoxia tisular: en todo el cuerpo, puede llevar a la hipotensión, al shock y a la muerte
• Desintegración enzimática
• Sistema Respiratorio: broncoconstricción, polipnea, síndrome distress respespiratorio
• Disminución de inmunidad celular y humoral.
• Si no se corrige puede llegar a shock

Fases: el quemado grave pasa por diversas etapas, que hay que considerar para su manejo.

• Fase de retención: 0 – 48 hrs. Edema por retención de líquido. Tratamiento: mantener volumen circulante para no caer en shock, aportando todo lo necesario. Esto permite que sobreviva.
• Fase de eliminación: 4 – 5 días. Proceso inflamatorio empieza a , ahora se produce un exceso de líquido en el intravascular, corazón puede fallar por un exceso de la postcarga y aumento en el trabajo. Este exceso se elimina por la orina o con diuréticos o diálisis. En esta etapa el paciente está en un estado hipercatabólico por lo que el aporte calórico es esencial y debe hacerse de la forma más fisiológica posible. Comenzar con los cuidados estéticos y funcionales de la quemadura. Hasta acá el paciente podría haber muerto por una caída del volumen circulante o por una infección.
• Fase Intermedia: grado A 10 días; grado B 20 días. El manejo depende de la evolución del paciente. Si no está estabilizado, tratar las complicaciones generalmente sépticas, y si está en buen estado continuar con el tratamiento de la quemadura.
• Fase de cicatrización y recubrimiento (2 años maduración de cicatriz, injerto).

Diagnóstico:

• En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:
• La extensión de las quemaduras
• La profundidad de las quemaduras
• La localización de las quemaduras
• La edad y sexo del paciente
• Peso y estado nutricional del paciente
• Las comorbilidades del paciente
• El estado de conciencia del paciente
• El agente causal, mecanismo y tiempo de acción
• El escenario en que ocurre la quemadura
• Las lesiones concomitantes
• El tiempo de evolución de la quemadura

Extensión:

La evaluación de la extensión de las quemaduras puede ser difícil. La presencia de eritema en las primeras horas puede generar una sobreestimación de la extensión de las quemaduras. Existen distintos métodos de evaluación, entre los que destacan los siguientes:

• Superficie de la palma: la superficie de la palma de la mano, incluyendo los dedos, equivale aproximadamente al 1% de la superficie corporal total. Este método resulta útil en quemaduras pequeñas (menor al 15% de la superficie corporal) o muy extensas, cuando se evalúa la superficie no quemada del cuerpo (quemaduras mayores al 85% de la superficie corporal). Sin embargo, para quemaduras medianas, este método resulta impreciso.
• Regla de los 9 de Wallace: el cuerpo se divide en áreas equivalentes al 9%. Se utiliza para estimar la extensión de quemaduras medianas y grandes en adultos. No es preciso en niños (ver figura 1).
• Figura 1: Regla de los 9 de Wallace
  
• Plantilla Lund & Browder: este método es el más preciso, si es usado correctamente. Compensa las variaciones de la forma del cuerpo en las distintas edades, por lo que puede ser usada con mayor precisión en los niños (ver figura 2). Tener presente que en casos de obesidad mórbida estas proporciones se ven alteradas. Es posible utilizar rápidamente la regla de los 9 pero se puede sobreestimar o subestimar el cálculo para requerimiento de líquidos; es más exacto el diagrama de Lund & Browder ya que compensa las diferencias en el tamaño de los segmentos corporales, propias de la edad.
• Figura 2: Plantilla Lund & Browder
  

Profundidad

La evaluación de la profundidad de la quemadura puede ser compleja. Existen distintas clasificaciones, siendo las más utilizadas la clasificación de Benaim, Converse-Smith y ABA (American Burns Association). Las quemaduras son dinámicas y la profundidad de una quemadura puede progresar. La hipotermia transitoria, al producir vasoconstricción, puede generar mayorprofundidad que la real, por lo que la reevaluación es fundamental.

Se ha instalado la necesidad de utilizar métodos más objetivos para determinar la profundidad de las quemaduras, por lo que se siguen desarrollando tecnologías para ser utilizadas en este campo. Algunas de ellas son: isótopos radioactivos, tinción no fluorescente, tinción fluorescente, termografía, fotometría, película de cristal líquido, resonancia magnética, imágenes nucleares, ecografía, ecografía doppler color, láser doppler.

 Localización

Las siguientes zonas se consideran áreas especiales en caso de quemaduras, por su connotación estética y/o funcional:

• Cara
• Cuello
• Manos y pies
• Pliegues articulares (axila, codo, zona inguinal, hueco poplíteo)
• Genitales y periné
• Mamas
• Axila

Gravedad

Los pacientes quemados pueden ser evaluados a través del índice de gravedad. Este índice propuesto inicialmente por el Dr. Mario Garcés propone una fórmula para predecir el pronóstico y mortalidad de un paciente quemado. Considera la edad, extensión y profundidad de las quemaduras.

 De acuerdo al puntaje obtenido, las quemaduras se clasifican en categorías definidas según pronóstico:

 En las categorías grave y superior deben incluirse además todos los pacientes con:

•  Edad mayor a 65 años y 10% o más de quemadura AB o B.
•  Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Quemados con patologías graves asociadas.
• Quemaduras profundas complejas de cabeza, manos, pies o región perineal.

Además, se deben considerar otros factores que inciden en el riego vital del paciente:

• Agente causal: es diferente quemarse con líquido caliente que con fuego; mientras el agua caliente puede alcanzar los 100°C, la llama puede superar los 400°Cl. Por esta razón, la escaldadura produce predominantemente lesiones de espesor parcial y el fuego causa lesiones de espesor total. La electricidad de alto voltaje es grave independiente de su extensión.
• Mecanismo de acción: varía según el agente y las circunstancias. Por ejemplo, lesión instantánea en una explosión; inflamación de ropas; contacto con superficies calientes; presencia de acelerante; agresión y autoagresión. El calor generado por el fuego es diferente dependiendo de la sustancia en combustión. Si hay presencia de acelerantes como parafina o gasolina, como en el caso de las lesiones auto inferidas, la temperatura puede elevarse por sobre los 1000°C.

• Tiempo de acción: puede variar entre milésimas de segundo (arco voltaico, rayo) a minutos u horas (quemadura con compromiso de conciencia).

• Compromiso de conciencia: puede ocurrir en pacientes con epilepsia, consumo de alcohol y/o drogas, deterioro senil.
•  Escenario: espacio abierto o espacio cerrado, con presencia de materiales de combustión.
• Comorbilidades: presencia de patología psiquiátrica, diabetes, hipertensión, obesidad mórbida, enfermedad renal crónica, entre otras.
• Lesiones concomitantes: por ejemplo, caída de altura o lesiones de alto impacto energético.
• Tiempo de evolución: la semiología cambia en la medida que el paciente se inflama o desinflama (eritema inicial, flictenas tardías).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• Lactantes (menores de 2 años) con +8% de superficie corporal quemada s/importar la profundidad
• Preescolares y escolares: +10% SCQ
• Adultos +20% SCQ pero tiene que ser intermedia o profunda
• Índice gravedad > 40
• Quemaduras AB o B en manguito en torax, cuello o extremidades; ya que una quemadura circular puede producir síndrome compartamental
• Quemaduras AB o B en zonas especiales.
• Quemaduras de las articulaciones, ya que requieren mayor cuidado e higiene
• Quemadura en vía aérea
• Quemadura eléctrica en lengua, labios y manos por el riesgo de hemorragia al caerse la escara (10-12 días).
• Quemadura de vía digestiva por ingesta de cáusticos
• Quemadura infectada
• Presencia de lesiones concomitantes que agraven el pronóstico general.
• Enfermedad de base asociada
• Razones sociales o estratégicas

TRATAMIENTO SISTÉMICO:

Tratamiento inicial:

1. Interrumpir contacto con agente y cubrir el lugar de la quemadura con un paño limpio para evitar la contaminación. Si el agente es agua caliente hay q retirar ropas; electricidad cortar corriente.
2. ABC del trauma (poli traumatizados).
3. Estabilizar al paciente, evaluar lesiones asociadas y considerar el traslado (cerca y con quemados).
4. Aliviar dolor con analgésicos comunes u opioides, vía EV.

Tratamiento local:

Tipo A:

•  Analgesia, manejo del dolor
•  Aseo prolijo (agua, suero fisiológico)
•  Eliminación de tejidos avitales
•  Curación:
  • Abierta: ES MEJOR. Muy difícil en niños, ambulatorio. Sábanas esteriles, alza ropa, T° óptima, cobertura tópica, balneoterapia (duchas tibias bajo anestesia, permite mejor curación). Requiere condiciones de hospitalización especiales.
  • Cerrada: tópico, láminas de poliuretano (usado hasta unos años, pero esta se pega mucho a la piel, por lo que en la actualidad no se usan), apósitos con ≠ permeabilidad, curación una o dos veces por semana, vendaje suave, tubular, extremidades levantadas.

Tipo AB-A: Se maneja como tipo A.

Tipo B:

• Escarectomía: retirar toda la piel quemada y luego hacer un injerto
• Qx (en 48 hrs); se retira en pabellón todo el tejido muerto hasta tener bordes de tejido sano.
• Debridación química (en lesiones pequeñas, suelta lentamente escaras gracias a hidrogeles cada 2-3 días, es ambulatorio).
• Escarectomía tangencial: se eliminan capas de dermis en dermatomas hasta que sangra. Si sangra antes de que aparezca grasa, significa que hay dermis vital, luego se pone injerto muy delgado con solo epidermis para que no se note cambio de color.
• Cobertura precoz (poner injerto de parte sana para cortar infección) antes de 48 hrs
• Escarotomías: en lesiones tipo “manguito” en extremidades o tórax; consiste en realizar incisiones en el tejido quemado para impedir el compromiso de la perfusión distal o de la ventilación.
• Cambio precoz de injertos y/o diseño de colgajos: quemaduras grandes se puede usar transitoriamente piel  de cerdo (por 15 días) luego hay q realizar un injerto antólogo. Pueden ser autoinjerto o de cerdo
• Prevención de secuelas: KNT, manejo del dolor, poner los injertos lo antes posible

 Tipo AB-B: Se maneja como tipo B, en quemaduras de cara: usar un injerto para un block (Ej: 1 para nariz, 1 para mejilla).

 Manejo Primeros 2 días:

1. Lo más importante es la reposición de volumen (se aportan grandes volúmenes) en pacientes graves. Reposición de volumen se calcula por la fórmula:                                                                                      (ml/kg peso/24 hrs) = (%A x 4) + (%AB x 3) + (%B x 2) máximo 150ml/kg peso
2. Dar máximo 15-18 lts en 24 hrs. Primeras 8 hrs dar el 50%, 8-24 hrs el resto. 2º día dar la mitad del aporte anterior. El tiempo se cuenta desde el momento que el paciente tuvo la lesión, no desde el momento que llega.
3. Usar cristaloides, mitad en 8 hrs desde la quemadura; la otra mitad en las 16 hrs posteriores.

Manejo del 3º-7º día:

1. Eliminación del líquido que se administró por que puede caer en shock
2. Escarectomía en B; curaciones en A y AB.
3. Nutrición intensiva (alto gasto energético, el consumo aumenta 2-3 veces) por sonda o parenteral.
4. Antibióticos si se detecta infección. Penicilina en quemaduras eléctricas (clostridios). Es importante ir realizando monitoreos bacterianos, por medio de cultivos cuantitativo por biopsia de tejido.
5. Kinesioterapia: para minimizar secuelas funcionales.
6. Sicólogo y psiquiatra

Otros en general:

• Intubación nasogástrica en caso de vómitos o distensión o si hay +20% de SCQ lo q supone q hay estado paralítico, dilatación gástrica, regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa.
• Profilaxis tetánica en todas las quemaduras, porque siempre se consideran sucias.
• Antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica.

Manejo en la 2ª semana:

1. Prevenir al máximo las secuelas.
2. Reemplazo de injertos perdidos o que hayan quedado mal. Cambio de colgajos x ejemplo. Lo ideal es que los injertos sean autólogos.
3. Kinesioterapia
4. Sicólogo y Psiquiatra.

 TRATAMIENTO QUIRURGICO:

• Escarotomia: las escaras son duras y pueden disminuir el flujo o disminuir el volumen de respiración por la rigidez que esta produce. En quemaduras de 2 profundo y 3 circunferencial: extremidades y tórax, para poder respirar e irrigar.
• Fasciotomia: Sd compartimental: disestesias, dolor y por último se pierde el pulso. Eso ocurre cuando la presión es mayor de 25mmhg.  
• Escisión tangencial:
  • o Temprana:
  • o Secuencial:
  • En manos y cara se usa espesor total
• Sistema VAC: previene progresión, ya que con la presión negativa mejora la perfusión en todas las zonas.
• Sustitutos dérmicos:
  •  Biológicos: de vacas y cerdos
  • Sintéticos: que tiene una barrera de silicona y “membrana de tiburón”, para hacer una especie de malla bajo la lámina de silicona, por lo que el injerto puede ser implantado de mejor manera.
    • Propiedades: Biodegradables, Reducen perdida de aguda y electrolitos, Promueve epitelización

Complicaciones de las Quemaduras

1. Locales:

• Profundización
• Coagulación vascular
• Maceración
• Infección

2. Sistémicas:

•  Shock
•  Falla respiratoria
•  Falla renal
•  Sepsis
•  Secuelas funcionales
•  Secuelas estéticas
•  Secuelas sicologicas

SECUELAS:

• Cicatriz hipertrófica
• Hiperpigmentación (para prevenirlo se usa hidroquinona de noche)
• Retracción (tejido de puede sacar y poner injerto, expandir y avanzar o hacer dermoabrasión)
• Formación heterotópica de hueso

Manejo de cicatrices:

• Comprimir: se usan trajes elásticos compresivos que cubran la superficie quemada (a los 20-30 días). Las costuras deben quedar hacia fuera porque pueden producir mayor daño. Se deben usar por 6- 24 meses.
• Operaciones especialmente en niños ya que ellos crecen y las cicatrices no.

TIPOS ESPECIALES DE QUEMADURAS:

• Quemadura por electricidad: Esta lesión se caracteriza por seguir el recorrido de la misma corriente, tiene un punto de entrada y uno de salida comunicado por un trayecto. Por tanto, el daño puede ser poco evidente al principio, y evolucionar en necrosis del trayecto de la quemadura. La electricidad se va por los lugares de menor resistencia (vasos y nervios) produciendo necrosis de las extremidades. Nervios son irrecuperables; se regeneran 1 cm por mes y en ese plazo músculos de extremidad ya están perdidos. En general quemaduras de alto voltaje matan por asistolia, por lo q hay q realizar monitoreo con ECG por 48hrs.
• Quemaduras químicas: Gravedad depende del agente, volumen, concentración y duración contacto. El agente puede producir toxicidad sistémica. El agente etiológico puede ser oxidante, corrosivo, desnaturalizante, deshidratante. Hay q retirar rápidamente el agente, y realizar irrigación abundante con agua o suero, no neutralizar química porque lesión se puede profundizar
• Quemaduras por frío: Se tratan con recalentamiento acelerado, elevación extremidades, antiinflamatorio, antitetánica, desbridamiento de tejido necrótico. Puede haber hipotermia, cuando la temperatura. Es menor de 35°, tratamiento es recalentamiento bajo monitoreo ECG.
• Lesiones por inhalación: se sospecha en quemaduras de espacios cerrados, en accidentes, en quemaduras fasciales. Podemos ver:
  •  Esputo carbonáceo y partículas de carbón en la laringe
  •  Quemaduras faciales
  •  Vibrisas y vello facial quemados
  •  Agitación, taquipnea
  •  Signos de dificultad respiratoria
  •  Ronquera
  •  Tos persistente
  •  Estridor, sibilancias, roncus
  •  Eritema o edema de orofaringe o nasofaringe
• El gold standard es una nasofibroscopia, para evaluar el daño. Esto es para evitar una intubación que no la pueda necesitar y evitar lesiones asociadas

 MANEJO: