Radiografía Normal y Patológica. – Síntesis de Conocimientos

RX NORMAL Y PATOLÓGICA – Argente 1514 – 1531; CL – Radiografía de tórax; Taller – Radiografía de tórax.

Técnica radiográfica

Es complemento del examen físico pulmonar. Paciente de frente y de perfil: 1,8 a 2 m de distancia foco – placa, de pie, en apnea inspiratoria y con el rayo posteroanterior.
En general se toma de perfil derecho en patologías pulmonares e izquierda en cardiacas.

Otras formas de examen:

LORDÓTICA	Mejora la visión de la língula y lobo medio, así como el segmento apical y posterior del lobo superior y vértices pulmonares. Las clavículas quedan fuera del campo pulmonar.
DECÚBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL	Derrames pleurales libres, detección de un pequeño neumotórax no demostrado en espiración y demostración de límites y movilidad del contenido de una cavidad.
OBLICUAS	Agrandamiento de cámaras cardíacas.
DESCENTRADA DE VÉRTICES	Mejora la visión de los vértices.
EN ESPIRACIÓN	Neumotórax o atrapamientos de aire.

La formación de la imagen depende de:

i. Densidad radiográfica: Según la cantidad de rayos que impregna la placa radiográfica.
ii. Grosor del medio atravesado y posición de los rayos (materiales de distintas densidades y grosores pueden ser similares en la rx).
iii. Contraste de interfase.

Condiciones técnicas.

Penetración: Columna visible a través del corazón. (Se describe como dura o blanda según si está muy o deficientemente penetrada, respectivamente).
Inspiración: Visualizar 10 a 11 costillas posteriores.
Centraje: Los procesos espinosos deben quedar equidistantes a los extremos mediales de las clavículas. Las escápulas deben estar desproyectadas.
Magnificación: Evaluación del tamaño cardio mediastínico. Debe haber completitud, es decir, que la rx incluya los recesos y vértices pulmonares.
Angulación: Normalmente las clavículas tienen configuración de “S” y se superponen a la 3ra o 4ta costilla.

*Las costillas posteriores son más claramente visibles a primera vista en las radiografías torácicas frontales.

Evaluación ABCDE

a. Tráquea: La bifurcación bronquial >100º es patológica.

b. Respiratorio: Los campos pulmonares deben tener expansión y volumen similar. Las áreas deben ser simétricas. Se evalúan también los márgenes laterales, hemidiafragmas, silueta cardiaca y área retrocardíaca. Las cúpulas diafragmáticas normales se estiman a la altura del 10mo y 11vo arco costal superior. Entre los criterios de hiperinsuflación se encuentran:

i. Posición de las cúpulas diafragmáticas (bajo el 7mo arco costal anterior a nivel de la línea medioclavicular).
ii. Convexidad de las cúpulas diafragmáticas (el domus debe medir más de 1,5 cm en posición frontal y más de 2,7 cm en proyección lateral).
iii. Amplitud del espacio retroesternal (medido a 3cm bajo la articulación manubrioesternal, entre el borde posterior del esternón y el borde anterior de la aorta ascendente. No debe superar entre los 2,5 a 4 cm).

c. Corazón y Mediastino: Se evalúa posición cardiaca, índice cardiotorácico: ADULTO <0,5; LACTANTES <0,65 y ESCOLARES <0,6. La causa más frecuente de su aumento aparente es la presencia de gases epipericárdicos. Evalúa además el arco aórtico y mediastino superior, ventana aorto pulmonar, vasos hiliares, hernia de hiato.

d. Fracturas: De costillas, hombros, clavículas y cuerpos vertebrales.

e. Otros: Neumoperitoneo, alteraciones de tejidos blandos y mamas.

RX PATOLÓGICA

En una lesión debe considerarse siempre: tamaño, características de la pared, número de lesiones, contenido, alteración en el parénquima vecino y mediastino.

I. Afectación focal o multifocal:

1. Nódulo pulmonar solitario: Opacidad pulmonar definida convencionalmente como menor a 3 cm de diámetro. Redondeada u ovoide y rodeada de pulmón ventilado, sin adenopatía hiliar asociada. Generalmente es un hallazgo casual y debe investigarse rápidamente su malignidad y etiología. Son sugerentes de benignidad la estabilidad temporal, la presencia de calcificaciones de patrón benigno no amorfo, el tamaño y grosor de la pared pequeños y los contornos suaves, lisos y regulares.

2. Masa pulmonar: Opacidades mayores a 4 cm, en general de causa neoproliferativa.

3. Nódulos pulmonares múltiples: Pueden también ser o no malignos. Se debe descartar posibles metástasis pulmonares.

4. Opacidad pulmonar:

a. Segmentaria, lobar o de un hemitórax: Además de patrones nodulares y las masas pulmonares, la opacidad pulmonar incluye el patrón de condensación y parenquimatosa.

– Patrón alveolar o consolidativo: afectación del espacio aéreo distal con trasudado, exudado, proteínas, sangre, células, detritus. Suele presentar límites escasamente definidos, nódulos acinares (típica en diseminación endobronquial de la TBC) y broncograma aéreo.
– Hemitórax opaco: Puede existir: retracción o desplazamiento del mediastino, elevación o descenso del hemidiafragma, disminución de los espacios intercostales; que son sugerentes de derrame pleural o atelectasia masiva del hemitórax.

b. Asociada con pérdida de volumen: Atelectasia de todo el pulmón, un lobo, segmento o subsegmentaria. La clasificación de las atelectasias se realiza de acuerdo al mecanismo: obstructivo (intraluminal o por compresión extrínseca) o pasivas por aumento de la presión en la cavidad pleural por líquido o aire; o de acuerdo a la localización: central o periférica. La atelectasia pasiva ocurre frecuentemente en pacientes con derrame pleural.

5. Lesiones cavitarias o quísticas:

Zonas de mayor radiolucidez por una lesión de parénquima reemplazado con contenido aéreo. En general se desarrollan luego de la existencia de necrosis con expulsión del material por los bronquios de drenaje. La necrosis puede obedecer a: procesos inflamatorios o infecciosos o ser secundaria a carcinoma.

II. Afectación focal o multifocal: Puede dividirse en:

i. Agudo: Días.
ii. Subagudo: Lapso intermedio.
iii. Crónico: No cambia en un período de 8 semanas.

Patrones radiológicos:

1. Patrón alveolar: Fundamentalmente en relación a patologías pulmonares donde se desarrollan espacios aéreos delimitados por finas paredes.
2. Patrón intersticial: Compromiso reticular, lineal o nodular.
3. Hiperclaridad pulmonar: Focal regional o difusa. Por atrapamiento aéreo o destrucción del parénquima: Enfisema, neumotórax.
*Difusa bilateral: bronquitis crónica, enfisema, bronquiectasias.
* Unilateral: Neumotórax.

III.          Alteración hiliar (uni o bilateral): Del tamaño, densidad o posición.
IV.          Alteración del mediastino: Unilateral o bilateral, localizada o difusa.
V.           Alteración pleural.

Signos de condensación:

Broncograma aéreo	Cuando el aire del espacio alveolar que rodea a un bronquio es reemplazado por un material con densidad de partes blandas (exudado inflamatorio, trasudado, sangre o células) el aire del lumen bronquial se hace evidente como imágenes lineales radiolúcidas en el espesor de una opacidad.
Signo de la silueta	Las porciones visibles del diafragma, corazón y aorta lo son gracias a que contrastan con parénquima vecino. Sin embargo, cuando el aire es reemplazado por material radiodenso esos contornos ya no son visibles (“signo de la silueta (+)”). Por ejemplo, una condensación del lóbulo medio borra la silueta derecha del corazón cuando está en contacto con el límite derecho de éste.
Signo de la cisura	Si uno de los bordes de la opacidad limita con una cisura pulmonar.
Signo de la suma de densidades	Pérdida de las gradientes de densidades normales producto de condensación.

Signos de patrones radiológicos:

Imagen en “Panel de abeja”

Compromiso difuso constituido por áreas irregulares de predominio periférico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que forman un retículo irregular con escasas imágenes nodulillares poco definidas.

Líneas B de Kerley

Traducen el engrosamiento de los tabiques interlobulillares a causa de edema, infiltración neoplásica o inflamación pulmonar. Predomina en ellas la dimensión longitudinal con un ancho menor a 2mm. Si son más gruesas (2 a 5 mm) se denominan bandas.

RADIOGRAFÍAS PATOLÓGICAS:

NEUMONÍA
Opacidad no homogénea de bordes mal definidos. Broncograma aéreo (signo de condensación).

DERRAME PLEURAL
Radiopacidad que se distribuye hacia abajo si el paciente está de pie, con curva de Damoisseau.

ENFISEMA
El aplanamiento del diafragma es el signo más precoz de hiperinsuflación. También hay horizontalización de las costillas, aumento de la altura de los espacios intercostales, tórax en tonel y disminución del tamaño de la silueta cardiaca.

ATELECTASIA
Opacidad y retracción hacia sí de las estructuras.

ABSCESO PULMONAR
Lesión focal con nivel hidroaéreo.

NEUMOTÓRAX IZQUIERDO A TENSIÓN
Hiperclaridad o radiolucidez del hemitórax izquierdo, no hay trama vascular. Desplazamiento a contralateral.

CRECIMIENTO DE CAVIDADES IZQUIERDAS

ESTENOSIS MITRAL

BOCIO Y DESPLAZAMIENTO TRAQUEAL

METÁSTASIS
Crecimiento nodular en los pulmones.

NEUMOPERITONEO
Aire bajo el diafragma en la cavidad peritoneal por ruptura de víscera hueca o trauma.

TBC MILIAR
Distribución como “milia” (semillas) en el intersticio (más pequeñas que los nódulos metastásicos).El diagnóstico de TBS se realiza midiendo los niveles de Adenosin Deaminasa (ADA). También se realiza baciloscopía, cultivo de Koch. La tos está presente siempre >15 días.

QUISTE HIDATÍDICO
Radio opacidad ovoidea bien delimitada de contenido homogéneo sin nivel hidroaéreo. No puncionar porque puede provocar shock anafiláctico.