24. Hemoptisis masiva

Aspectos esenciales

• Lo primordial del manejo radica en la protección de la vía aérea y el control de la hemorragia.
• El tratamiento quirúrgico de urgencia se utiliza excepcionalmente y como último recurso.

Caso clínico tipo

Hombre de 42 años, hospitalizado por tuberculosis pulmonar. Mientras realizaba kinesiterapia respiratoria presenta hemoptisis súbita y signos de insuficiencia respiratoria. ¿Qué medida llevaría a cabo para estabilizar a este paciente?

Definiciones

• Hemoptisis: expectoración de sangre, originada del árbol traqueobronquial o parénquima pulmonar.
• Hemoptisis masiva: no existe consenso en cuanto al volumen, la mayoría de los autores la define como un sangrado entre 200 y 1000 ml en 24 hrs. Sin embargo la definición práctica más adecuada es cualquier sangrado que amenaza la vida por el compromiso de la vía aérea o hemodinámico.

Etiología – Fisiopatología

En alrededor de 90% de los casos, la causa originaria corresponde a una disrupción de las ramas de las arterias bronquiales. La etiología se puede clasificar en infecciosa (bronquiectasias, bronquitis crónica, tuberculosis, neumonía necrotizante, absceso pulmonar, hongos); neoplásica; cardiovascular (estenosis mitral, fístula broncovascular); autoinmune (granulomatosis de Wegener); traumática y otras (cuerpos extraños). Las causas más frecuentes de hemoptisis masiva son las infecciones crónicas por tuberculosis, micetoma y absceso pulmonar. La hemoptisis exanguinante (<1% de los casos) se origina habitualmente de fístulas broncovasculares provocadas por una cavidad pulmonar infectada o neoplasia.

Diagnóstico

El objetivo del diagnóstico es establecer el sitio del sangrado o al menos el lado. Una radiografía de tórax podría detectar la presencia de alguna patología que pudiese explicar el sangrado (ej: masa pulmonar), sin embargo la angiografía por tomografía computada de tórax (AngioTAC de Tórax) entrega un mapa detallado de la vasculatura pulmonar, bronquial y sistémica, además de precisar con mayor detalle las alteraciones del paréquima pulmonar.

Se deben realizar de forma complementaria exámenes de laboratorio, que son necesarios para determinar repercusión sistémica del sangrado:

• Grupo y Rh
• Hemograma
• Pruebas de coagulación
• Electrolitos plasmáticos y función renal
• Gasometría arterial

Tratamiento

Frente a una hemoptisis masiva lo primero que se debe hacer es colocar al paciente en decúbito lateral, sobre el lado afectado. Paralelamente se debe administrar O2, instalar 2 vías venosas periféricas gruesas, solicitar pruebas de coagulación y hematocrito/hemoglobina.

Para el manejo de la vía aérea, el paciente se debe trasladar a pabellón. Mediante la realización de una broncoscopía rígida, se podrá oxigenar, examinar la vía aérea, extraer los coágulos y excluir los sitios hemorrágicos mediante un bloqueador bronquial de Arndt. De no disponer de este último se debe aislar el pulmón sangrante mediante un tubo endotraqueal uni o doble lumen.

Para controlar de manera temporal el sangrado se puede utilizar Adrenalina (1mg/ml) diluida en 1000 cc de SF helada. Ésta se instila, se deja 10 a 15 segundos y se succiona hasta obtener una buena visualización del sitio de sangrado. Otra opción es el taponamiento directo con un catéter Fogarty. Una vez controlado, se puede realizar una fibrobroncoscopía flexible para precisar con detalle el sitio de origen.

Para el manejo definitivo se puede utilizar el electrocauterio, crioterapia, laser, coagulación con argón plasma y braquiterapia endobronquial. Sin embargo lo más utilizado es la embolización selectiva de las arterias bronquiales. Una vez estabilizado, se puede estudiar de manera más detallada y programar para una cirugía electiva si es necesario. La cirugía en contexto de urgencia se presenta como última alternativa, cuando todos los métodos anteriores han fallado, ya que conlleva una mortalidad de hasta un 25% en algunas series.

Bibliografía

Yendamuri S. Massive airway hemorrhage. Thoracic Surgical Clinics 2015: 25; 255-60.