4. Anticoncepción No Hormonal
Introducción
Los métodos de anticoncepción no hormonal incluyen una variedad de métodos cuya característica común es la de carecer de efectos sistémicos. Su eficacia anticonceptiva varía siendo muy efectivos los de uso prolongado como la anticoncepción quirúrgica y DIU, y menos efectivos los que dependen de la conducta de los usuarios y usuarias, como los métodos de barrera y de abstinencia periódica. Se dividen en:
Reversibles:
– Dispositivos intrauterinos: DIU con cobre; DIU con levonorgestrel
– Anticonceptivos de barrera
– Masculinos: Condón de látex; Condones sin látex
– Femeninos: Diafragma; Condón de poliuretano; Espermicidas; Capuchón cervical; Esponja
– Método de la amenorrea de lactancia
– Métodos de abstinencia periódica: Ovulación o moco cervical; Temperatura basal; Calendario; Sintotérmico
Permanentes: Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina y masculina
4.1 Dispositivos Intrauterinos
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son anticonceptivos reversibles, efectivos y seguros para la mayoría de las mujeres. Son altamente eficaces desde la inserción, son métodos de largo plazo, no interfieren con el coito, hay un rápido retorno a la fertilidad después de la extracción y no afectan la lactancia. Son usados por alrededor de 160 millones de mujeres en el mundo y por cerca del 55% de las mujeres que se atienden en el SNSS de Chile. Un DIU es un elemento pequeño y flexible de plástico, con cobre o con levonorgestrel, que impide el embarazo cuando se inserta dentro de la cavidad uterina.
Los resultados de estudios multicéntricos, que han evaluado distintos dispositivos intrauterinos en miles de mujeres, han demostrado que los DIU medicados con cobre o con levonorgestrel son mucho más efectivos que los de plástico.
Dispositivos intrauterinos con cobre
El DIU con cobre (DIU-Cu) más usado y estudiado es la T con Cobre 380ª, está registrada en Chile para ser usada durante 10 años. No deben usarse los modelos más antiguos de DIU con cobre ni los dispositivos inertes porque su eficacia anticonceptiva es más baja.
Eficacia anticonceptiva:
El DIU con cobre más efectivo es la T-Cu 380A, seguido por el DIU multiload con 375 mm de cobre con tasas de embarazo menores de 1 por 100 mujeres en el primer año de uso. Las tasas acumuladas de embarazo a los 10 años fluctúan entre 2.2 y 3.4 por 100 para la T-Cu 380A y entre 2.9 y 5.4 por 100 para el DIU multiload con 375 mm de cobre.
El uso de un DIU con cobre no altera la fertilidad de las mujeres. La tasa de embarazo es alrededor de 80 por 100 mujeres a los 12 meses después del retiro del DIU.
Mecanismo de acción:
Dentro del efecto anticonceptivo de los DIU con cobre, producen una reacción inflamatoria local que se expresa en el líquido y las paredes de la cavidad uterina, que está aumentada por la presencia de cobre. Los iones cobre alcanzan concentraciones elevadas en los fluidos intrauterinos y en todo el tracto genital de la mujer que son tóxicas para los espermatozoides y oocitos, lo que afecta la función y la viabilidad de los gametos. Por esto, pocos espermatozoides llegarían al extremo distal de la trompa de Falopio, y aquellos que lo hacen están en malas condiciones para fecundar al oocito.
Efectos adversos:
– Infecciones: El efecto adverso más importante que se ha asociado al uso de un DIU son las infecciones genitales y pélvicas. Las infecciones pélvicas se presentan con frecuencia mayor en los primeros 20 días después de la inserción si se compara con los meses subsiguientes. El riesgo de infección se mantiene bajo posteriormente y no aumenta con el uso prolongado. Otras infecciones del tracto genital como cervicitis, vaginitis, y leucorrea se presentan con frecuencia aproximadamente dos veces mayor en usuarias de DIU que en usuarias de métodos hormonales.
– Sangrados excesivos o prolongados: Es el efecto colateral más frecuente y la principal razón para discontinuar el método. Son más evidentes en los tres primeros meses después de la inserción y son menos frecuentes cuando la inserción se realiza durante la amenorrea de lactancia.
– Complicaciones del embarazo: Cuando se produce un embarazo con un DIU in situ, hay un riesgo alto de aborto y de infecciones, especialmente en el segundo trimestre y una mayor frecuencia de partos prematuros.
Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel
Es un dispositivo en forma de T cuya porción vertical es un cilindro sólido que contiene 52 mg de levonorgestrel, liberando 20 mcg diarios del esteroide. Los niveles plasmáticos de levonorgestrel se mantienen entre 150 y 200 pg/ml a través de los 5 años de la vida media de este DIU, lo que permite actividad folicular ovárica con concentraciones adecuadas de estradiol. Está diseñado para ser usado por 5 años.
Eficacia anticonceptiva:
La eficacia del DIU-LNG es muy alta con tasas acumuladas de embarazo a los 60 meses de 0.5 por 100 mujeres, lo que es comparable a los observados con la esterilización quirúrgica femenina. La recuperación de la fertilidad es rápida, semejante a la observada con los DIU con cobre y las píldoras anticonceptivas
Mecanismo de acción:
El mecanismo de acción anticonceptivo de DIU-LNG incluye efectos propios de la administración de progestágenos como inhibición de la ovulación, en alrededor del 55% de las usuarias, y alteración del moco cervical con bloqueo del paso de los espermatozoides. Además induce una reacción endometrial a cuerpo extraño similar a la producida por otros dispositivos intrauterinos y provoca una supresión uniforme de la proliferación endometrial.
Efectos beneficiosos:
Debido a la supresión endometrial, disminuye el volumen y duración del sangrado menstrual. Después de un período de sangrados irregulares que puede durar unas semanas o meses, entre el 25% y el 60% de las mujeres presentan amenorrea o flujo rojo muy escaso.
Efectos adversos:
Además de los efectos adversos propios de los DIU, pueden presentar efectos secundarios similares a los de los métodos de progestágeno solo ya que este entrega alrededor de 20 mcg de levonorgestrel por día.
Criterios Médicos de Elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud
Categoría 4: No debe insertarse un DIU ya que representa un riesgo inaceptable para la salud de la mujer cuando hay:
– embarazo en curso
– aborto séptico y sepsis puerperal reciente
– enfermedad inflamatoria pélvica activa
– cervicitis purulenta, o infección por clamidia o gonorrea
– fibromas con distorsión de la cavidad uterina
– anormalidades severas de la cavidad uterina
– sangrado vaginal anormal que sugiera una patología importante
– cáncer endometrial
– cáncer cervical
– enfermedad trofoblástica maligna o con niveles persistentemente elevados de βhCG
– tuberculosis pélvica.
– cáncer de mama actual, condición que restringe el uso de progestágenos sistémicos (En DIU-LNG)
Evaluación de las potenciales usuarias
La anamnesis debe incluir la historia ginecológica y obstétrica; antecedente de ITS, incluyendo VIH, y de proceso inflamatorio pélvico (PIP); y enfermedades sistémicas como anemia, valvulopatía cardíaca o inmunodepresión. El examen ginecológico debe evaluar la normalidad del útero y la presencia de signos de infección ginecológica.
En presencia de infección ginecológica (cervicitis purulenta, o infección por clamidia o gonorrea) no debe insertarse un DIU y esta debe tratarse previo a la inserción. En caso de un proceso inflamatorio pelviano (PIP), se debe postergar la inserción por tres meses después de un tratamiento adecuado.
No se requieren exámenes de laboratorio de rutina. Debe realizarse un Papanicolaou o tests para descartar ITS si la anamnesis o el examen físico generan dudas sobre la presencia de cáncer o infecciones.
Inserción de un DIU
– Un DIU puede insertarse en cualquier día del ciclo menstrual, si la mujer está usando otro método anticonceptivo eficaz y si no está embarazada. Insertarlo durante la menstruación tiene la ventaja: menor probabilidad de insertar el DIU en un útero grávido; la inserción puede resultar más fácil y menos dolorosa; y el sangrado relacionado con la inserción causará menos ansiedad.
– Los DIU con cobre pueden insertarse a partir de las 4 semanas post-parto (vaginal o cesárea), como también durante los primeros seis meses post-parto en mujeres en amenorrea de lactancia. Un DIU puede insertarse también inmediatamente después de un parto (hasta 48 horas) o inmediatamente después de un aborto no séptico, pero sólo por personal especialmente entrenado en las técnicas específicas ya que hay más riesgos
– Un DIU con cobre puede insertarse hasta cinco días después de una relación sexual no protegida, como anticoncepción de emergencia.
– No se recomienda el uso de antibióticos en forma preventiva, salvo en lugares donde la incidencia de ITS es alta y no puede hacerse el diagnóstico en forma adecuada o cuando hay que prevenir la endocarditis bacteriana subaguda en caso de algunas valvulopatías cardíacas.
Seguimiento y manejo de las complicaciones
– Si no hay problemas, los controles se programan un mes y tres meses después de la inserción y luego anualmente
– Si la mujer consulta por dolor, se pueden usar analgésicos no esteroidales como ibuprofeno, paracetamol o naproxeno.
– Si consulta por sangrados excesivos o prolongados, se debe descartar patología intercurrente y tratarla según el diagnóstico. En ausencia de patología pueden usarse analgésicos no esteroidales o ácido tranexámico (hemostático), agregando hierro si hay riesgo de anemia. Si el sangrado continúa o es inaceptable para la mujer, se debe retirar el DIU.
– Si se presenta un PIP, se debe tratar con los antibióticos adecuados, sin que sea necesario retirar el DIU. Si la mujer solicita el retiro, se debe hacerlo después de haber iniciado la terapia antibiótica. Si la infección no cede, es conveniente retirar el DIU y continuar el tratamiento, monitoreando cuidadosamente la evolución.
En caso de no detectar las guías del DIU se debe:
– Primero descartar la posibilidad de embarazo (si es posible hacer hCG o ultrasonagrafía).
– Descartado el embarazo, explorar el canal cervical con una pinza fina de Bosseman.
– Si no se pueden localizar las guías en el canal cervical, utilizar un instrumento apropiado (por ejemplo crochet o hélix) para extraerlos de la cavidad uterina. – Si no se pueden extraer, puede utilizar un histerómetro para determinar si el DIU todavía está en el útero.
– Si no se localiza el DIU dentro del útero, puede indicarse una ultrasonografía o una radiografía para determinar si ha ocurrido una perforación. Si el DIU no se localiza en el abdomen, puede descartarse la perforación, y se puede tener la certeza que el DIU ha sido expulsado.
– Si la mujer se embaraza durante el uso de un DIU, se debe descartar un embarazo ectópico. Si las guías del DIU están visibles, se debe retirar para evitar complicaciones posteriores.
– Cuando la perforación se detecta en un control, se debe intentar el retiro el DIU. Cuando las guías no están accesibles, esto puede requerir histeroscopía, laparoscopía o laparotomía.
Retiro del dispositivo intrauterino
Un DIU puede retirarse en cualquier etapa del ciclo menstrual, usando una técnica aséptica. Es importante descartar infecciones genitales, que es necesario tratar antes de la extracción.
4.2. Métodos Anticonceptivos de Barrera
Los métodos de barrera pueden ayudar a prevenir consecuencias negativas de la vida sexual cuando se usan en forma correcta y consistente. Esta protección es mayor con el uso del condón masculino, único método anticonceptivo que ha demostrado un efecto protector en la adquisición del VIH a través de la actividad sexual y otras ITS, además tiene la mayor eficacia anticonceptiva entre los métodos de barrera
La prevalencia de uso de los métodos de barrera a nivel mundial es baja, excepto el uso de condón masculino, que ha mostrado un aumento en las últimas décadas, especialmente en países desarrollados. Un 0,2% y un 7,6% aproximadamente de las mujeres de 15 a 49 años casadas o en unión en el mundo, usan métodos anticonceptivos de barrera y condones masculinos, respectivamente.
Eficacia anticonceptiva
La eficacia de un método anticonceptivo puede evaluarse con su uso perfecto y con su uso habitual. En general, es más baja que la de otros anticonceptivos como los métodos hormonales, los dispositivos intrauterinos y la esterilización quirúrgica.
Sin embargo, la eficacia puede ser elevada, especialmente en el caso del condón masculino de látex usado en forma correcta y consistente, siendo la tasa de embarazo 2 embarazos por 100 mujeres durante el primer año de uso. La tasa de embarazo en el uso habitual es de 15 embarazos por 100 mujeres en el primer año.
La eficacia del condón femenino es más baja, la ta tasa de embarazo es de 5 por 100 mujeres en el primer año de uso correcto y sistemático y se eleva a 21 embarazos por 100 años-mujer durante el uso típico.
La tasa de falla del diafragma con espermicida cuando el uso es perfecto es de 6 embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso pero en uso típico la tasa es de 16 embarazos por 100 años-mujer.
Los espermicidas usados solos están entre los métodos anticonceptivos menos eficaces, siendo la tasa de embarazos de 18 por 100 mujeres en el primer año de uso correcto y 29 por 100 mujeres en el primer año de uso típico.
Mecanismo de acción
Los anticonceptivos de barrera son métodos que evitan el embarazo impidiendo que los espermatozoides del eyaculado penetren al tracto genital femenino, o destruyendo o inactivando los espermatozoides. Los métodos de barrera pueden ser usados por hombres y mujeres y actuar como barrera física, tales como el condón masculino y femenino y el diafragma, o como barrera química en el caso de los espermicidas.
Efectos adversos
No se han descrito efectos adversos sistémicos sobre la salud de las personas que usan métodos de barrera. El efecto adverso más frecuente que se puede presentar con el uso del condón de látex es la alergia al látex o al espermicida que recubre el condón
Criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud
Categoría 4: Uso de espermicidas y diafragma con espermicidas en mujeres con alto riesgo de adquirir el VIH
Categoría 3:
– Uso de condones y diafragma de látex en personas con alergia al látex (no se aplica a los condones poliuretano y poliisopreno y los diafragmas de silicona)
– Uso de espermicidas y diafragma con espermicida en mujeres viviendo con VIH porque puede alterar la mucosa cervical
– Uso de espermicidas y diafragma con espermicida en mujeres en tratamiento con antirretrovirales porque la infección por VIH/SIDA está en esta categoría
– Uso diafragma en mujeres con antecedentes de síndrome de shock tóxico.
4.2.1 Condón Masculino
El condón masculino es el único método anticonceptivo que ha demostrado un efecto protector contra el contagio por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) a través de la actividad sexual y tiene la mayor eficacia anticonceptiva entre los métodos de barrera.
ES funda o cubierta delgada que se coloca en el pene erecto antes de la penetración vaginal. La mayoría de los condones están hechos de un látex delgado y existen en diferentes tamaños, grosores, formas, colores, sabores y texturas. Generalmente están revestidos con un lubricante y algunos con espermicida. La OMS recomienda evitar el uso de lubricantes en base a aceite,
Efectos beneficiosos
En estudios realizados con parejas discordantes respecto al virus de inmunodeficiencia humano, o sea, en parejas en que uno de los dos vivía con el VIH y el otro no, se encontraron tasas de infección menores al 1% por año entre los usuarios consistentes de condones, o ninguna infección a los 20 meses de seguimiento promedio
El condón masculino ofrece una mayor protección contra las ITS que se transmiten por secreciones, como gonorrea, clamidia y tricomonas; y una menor protección contra las ITS que producen ulceración genital, como el chancroide, el herpes simple (VHS), el virus papiloma humano (VPH) y la sífilis
Efectos colaterales
Algunas parejas presentan dispareunia por falta de lubricación durante el coito con condón. La queja más frecuente entre los usuarios del condón de látex es la disminución de la sensibilidad. Algunos hombres comentan que no disfrutan del acto sexual y, en algunos casos puede interferir con la erección. Estos efectos no deseados se pueden evitar o reducir incorporando la inserción del condón al juego erótico.
Instrucciones para el uso correcto del condón masculino
– Utilice condones en todas las relaciones sexuales y uno nuevo para cada coito.
– Coloque el condón en el pene erecto antes de la penetración vaginal, anal u oral, para evitar el paso de los espermatozoides presentes en el pre-eyaculado y/o el traspaso de organismos infecciosos entre las parejas sexuales.
– Use condones que estén en paquetes sin roturas y con fecha de expiración no mayor a la fecha en que se utilice el condón.
– Abra el paquete cuidadosamente en uno de los bordes para no romper el condón. No use tijeras, ni objetos corto-punzantes. Las uñas y anillos pueden rasgarlos.
– Tome el condón y sin desenrollarlo, colóquelo en la punta del pene erecto.
– Apriete la punta del condón para dejarlo sin aire y desenrolle el condón desde el glande hasta la base del pene, cubriéndolo totalmente.
– Después de la eyaculación, retire el pene antes de perder por completo la erección. Antes de sacar el pene de la vagina sujete el condón en el borde que está en contacto con la base del pene, para evitar que este pueda deslizarse.
– Evite quedarse dormido con el pene dentro de la vagina y el condón colocado
– Quite el condón del pene cuando ya lo haya retirado de la vagina, cuidando de no derramar semen en la vagina.
– Deseche el condón en el inodoro, quémelo o entiérrelo. No lo deje al alcance de los niños.
– No use lubricantes elaborados con derivados del petróleo como: vaselina, aceite de cocina, aceite para bebé, lociones para la piel o mantequilla, puesto que estos dañan los condones.
– Puede usar lubricantes manufacturados a partir de agua, como espermicidas, glicerina y otros productos hechos especialmente para ser usados con condones. También puede usar agua o saliva.
– Guarde los condones en un lugar fresco y oscuro. Evite exponerlos al calor, la luz y la humedad, ya que pueden dañarse.
– No utilice condones si la envoltura está rota o dañada, la fecha de expiración está vencida, el condón no tiene apariencia uniforme o ha cambiado de color, se siente quebradizo, reseco o muy pegajoso.
4.2.2 Condón Femenino
El condón femenino ofrece una opción más para la prevención del embarazo, y posiblemente de las ITS y el VIH, particularmente cuando la mujer tiene dificultades para negociar el uso del condón masculino. Está registrado en Chile pero no está disponible actualmente. Consisten en una funda de poliuretano resistente, delgado y transparente, lubricado con dimeticona. La funda mide 17 cm de longitud y 7.8 cm de diámetro y tiene un anillo flexible en cada uno de sus extremos. El anillo en el extremo cerrado o interno es flexible y móvil, y se usa para insertar el condón en la vagina y mantenerlo dentro de ella. El anillo que está en el extremo abierto es fijo y flexible, y queda fuera de la vagina cubriendo parte de los genitales externos. Éstos pueden ocasionar molestias y dolor durante el coito.
Efectos beneficiosos
Ha demostrado ser impermeable al paso de espermatozoides y de organismos infecciosos, incluyendo el VIH. En los estudios clínicos también ha mostrado su eficacia en prevenir ITS, VIH y el embarazo. Aún existen pocos datos de estudios clínicos acerca de su eficacia. Puede ser colocado antes de la relación sexual, no se necesita que haya erección del pene, es más resistente que el de látex y se puede usar con lubricantes derivados del petróleo.
Modo de uso
El condón femenino debe colocarse en la vagina antes de la penetración, para que durante el coito el pene se introduzca dentro de este. Después de la eyaculación, se retira el condón cuidando de no derramar el semen dentro de la vagina. Para eliminarlo, se envuelve en bolsa de polietileno y se deshecha en el basurero o se entierra; también se puede quemar. No se debe dejar al alcance de los niños. La OMS no recomienda, ni promueve la reutilización del condón femenino hasta no contar con mayor información que permita proveer pautas de uso seguro
4.2.3 Diafragma
El diafragma es usado por menos de un 1% de las mujeres casadas en edad reproductiva en el mundo. La baja prevalencia se debe a la disponibilidad limitada, el alto costo inicial, el desconocimiento de las potenciales usuarias acerca de su forma de uso, la necesidad de contar con proveedores/as capacitados/as en la técnica de inserción y remoción del método, las consideraciones prácticas para su uso y la baja efectividad cuando no se usa correcta y consistentemente.
El diafragma es una cúpula de látex o plástico rodeada de un borde flexible en forma de anillo. Se inserta en el fondo de la vagina, de manera de que la cúpula cubra el cuello del útero y el borde se apoye en el fondo de saco posterior y detrás del hueso púbico. Los diafragmas se encuentran en tamaños de 50 a 95 mm de diámetro
Actualmente, se recomienda usar el diafragma con un espermicida porque aumenta su eficacia anticonceptiva. El uso frecuente y prologado del espermicida Nonoxinol-9 puede alterar la mucosa vaginal y cervical y aumentar el riesgo de adquirir una ITS y el VIH.
Modo de uso
El diafragma debe ser insertado antes del coito y usado en todas las relaciones sexuales, colocando el espermicida de modo que cubra el cuello del útero. Después de la eyaculación, debe mantenerse en la vagina por al menos 6 horas y debe retirarse antes de las 24 horas. El tamaño del diafragma debe ser verificado después de un aborto de segundo trimestre, después de un parto, después de una cirugía pélvica, si la usuaria aumenta o disminuye 5 o más kilos, si el diafragma es cambiado por otro nuevo y anualmente. Cada diafragma dura entre uno y tres años.
4.2.4 Espermicidas
Los espermicidas son el método de barrera vaginal más ampliamente usado en el mundo. No producen efectos secundarios sistémicos, y los efectos locales son leves. Sin embargo, son muy poco eficaces para prevenir embarazos y su uso prolongado puede aumentar el riesgo de adquirir el VIH y estudios recientes mostraron que no protegen contra la transmisión de ITS bacterianas como la gonorrea y la clamidia
Los espermicidas vienen en diferentes presentaciones, contienen un químico que destruye o inactiva los espermatozoides y una base o excipiente que sirve para dispersar el químico en la vagina, cervix y endocervix, de manera de formar una barrera física y química entre el semen y el cuello del útero. El ingrediente activo más usado en los productos que se comercializan actualmente, el nonoxinol-9, es un potente surfactante que produce destrucción de la membrana celular de los espermatozoides.
Modo de uso
Los espermicidas se colocan antes del coito en la parte superior de la vagina, lo más cerca del cuello uterino. Debe utilizarse una nueva dosis en cada relación sexual. Las espumas, jaleas y cremas tienen una acción anticonceptiva inmediata después de insertadas y son eficaces por 8 horas, en cambio las tabletas, supositorios y películas deben insertarse entre 10 a 15 minutos antes de la relación sexual para que se disuelvan en la vagina y son eficaces durante una hora después de aplicados. Se recomienda usar los espermicidas combinados con otro método de barrera, como el condón o el diafragma, por su alta tasa de falla cuando se utilizan solos (291).
4.3 Método de la Amenorrea de Lactancia
Se ha llamado método de la amenorrea de lactancia (MELA) al conjunto de condiciones que permiten alcanzar un nivel elevado de eficacia anticonceptiva mediante la lactancia exclusiva. Estas condiciones son:
– Estar en amenorrea de lactancia.
– Estar en lactancia exclusiva sin agregar suplementos a la dieta del/la lactante.
– Estar en los primeros seis meses después del parto.
Eficacia anticonceptiva
Cuando se cumplen las condiciones señaladas, la amenorrea de lactancia protege en forma eficaz a las mujeres y la tasa de embarazos en los primeros seis meses post-parto es 0.5 por 100 mujeres durante el uso correcto y 2 durante el uso típico, lo que es comparable a los métodos anticonceptivos más eficaces.
Mecanismo de acción
Las mujeres que no lactan presentan una rápida recuperación de la ovulación y de la fertilidad y lo habitual es que la primera ovulación se presente entre las 4 y las 8 semanas post-parto. Las mujeres que lactan presentan un período de amenorrea e infertilidad que puede durar desde dos meses a dos o más años. Las bases fisiológicas de la infertilidad asociada a la lactancia son:
a) Inhibición de la ovulación y amenorrea: La succión frecuente del pezón ejerce un efecto inhibitorio en la función del hipotálamo y la hipófisis y en la secreción de gonadotropinas La frecuencia de los episodios de succión es muy importante para la mantención de la lactancia exclusiva y la inhibición del ovario: mientras más frecuentes son los episodios de succión, más larga es la lactancia y más probable es que la mujer permanezca en amenorrea. No es posible predecir la duración de la amenorrea, ya que la gran mayoría de las mujeres recupera los sangrados uterinos antes de interrumpir la lactancia.
b) Alteración de los primeros ciclos menstruales: El primer ciclo menstrual está alterado, en la mayoría de los casos la primera ovulación es seguida por una fase lútea insuficiente que es más corta y que presenta niveles de progesterona en la sangre más bajos que la fase lútea de mujeres que no están lactando por lo que no es suficiente para preparar el endometrio.
Los ciclos menstruales posteriores tienen características más normales por lo que la fertilidad se recupera rápidamente después de la primera menstruación post-parto. Sin embargo, la succión retiene algo de su poder inhibidor, y las tasas de embarazo en las mujeres que están lactando y que tienen menstruaciones son más bajas que en las mujeres que no lactan. Dado que esta protección es insuficiente, las mujeres que desean evitar un embarazo no deben postergar la anticoncepción más allá del primer sangrado post-parto.
Después de los seis meses post-parto, las mujeres tienen más posibilidades de ovular antes del primer sangrado y de que este primer ciclo menstrual sea de características normales.
En la práctica, la respuesta a tres preguntas permite estimar el riesgo de embarazo de la madre durante el período post-parto y orientarla:
– ¿Ha tenido su primer sangrado post-parto?
– ¿Está dando suplementos a sus hijos/as?
– ¿Tiene su hijo o hija más de seis meses?
Si la respuesta es NO: Informar que no necesita otro método anticonceptivo, pero que puede iniciarlo si lo desea.
Si la respuesta es SI: La mujer tiene más riesgo de embarazo, y se debe recomendar el uso de otro método anticonceptivo y que siga lactando por la salud de su hijo o hija.
4.4. Métodos de Abstinencia Periódica
Los métodos de abstinencia periódica son métodos que se basan en el reconocimiento de los signos y síntomas asociados a los períodos fisiológicos de fertilidad e infertilidad en el ciclo menstrual. Al abstenerse de las relaciones sexuales en el período fértil se evita la fecundación, ya que se introduce una barrera de tiempo entre el espermatozoide y el óvulo. De acuerdo al método usado para determinar el período fértil, se conocen como:
– Método de la ovulación o del moco cervical
– Método de la temperatura basal
– Método Sintotérmico
– Método de los 2 días
– Método del ritmo calendario
– Método de los días estándar
Hay una diferencia importante entre los métodos basados en síntomas que determinan el período fértil usando evidencia observable y reconocible por cada mujer y los basados en el calendario que hacen un cálculo de probabilidades basado en datos estadísticos y no en la condición individual del ciclo.
Fundamentos
– El período fértil es episódico, ya que la ovulación se produce sólo una vez en cada ciclo menstrual.
– La sobrevida de los gametos es limitada: la del óvulo es menor de 24 horas, y la de los espermatozoides es de alrededor de 5 días.
– La fecundación sólo se puede lograr si el coito antecede a la ovulación por no más de cinco días o si coincide con la ovulación, es decir, puede ocurrir en cualquiera de los días comprendidos desde el 1° al 6° día después del coito
Eficacia anticonceptiva
La eficacia anticonceptiva de estos métodos depende en gran medida de la capacidad de la pareja para mantener la abstinencia en el período fértil. Las tasas de embarazo por 100 mujeres más bajas observadas en el primer año de uso varían según el método usado: 9 para el método del calendario, 5 para el método de los días estándar, 3 para el método del moco cervical, 2 para el método sinto-térmico, 4 para el método de los 2 días y 1 cuando sólo se tienen relaciones en el periodo post-ovulatorio.
4.4.1. Método de la Ovulación o del Moco Cervical
El método del moco cervical considera que las características del moco cervical permiten detectar el período fértil, ya que se relacionan estrechamente con las variaciones hormonales. El moco es claro y filante en el período estrogénico, mientras que es espeso y opaco en el período progestativo. Además, se considera que sólo el moco cervical estrogénico favorece el transporte, almacenamiento y sobrevida de los espermatozoides. Debe mantenerse la abstinencia:
Desde que se detecta moco cervical fértil, que es el día de inicio de la fase fértil preovulatoria, hasta el cuarto día después del día cúspide del moco cervical, que es cuando se presentan los máximos signos estrogénicos en el moco (mayor filancia y sensación de lubricación y humedad). Este cuarto día es el día de inicio de la fase infértil postovulatoria.
Durante los días de sangrado, porque puede enmascarar la presencia de moco fértil.
El día siguiente a una relación sexual, durante el período que precede a la aparición de moco fértil, ya que el líquido seminal también puede interferir con la evaluación del moco cervical.
4.4.2. Método de la Temperatura Basal
Consiste en determinar el período fértil basándose en las variaciones de la temperatura corporal producidas por los cambios hormonales durante el ciclo ovárico. Después de la ovulación hay un alza térmica de aproximadamente 0.5 grados por sobre el promedio de fase folicular, que depende de la secreción de progesterona. El diagnóstico de ovulación es retrospectivo, ya que sólo se puede hacer una vez que se produce el alza de la temperatura; la que debe ser observada por 3 días consecutivos, y se debe mantener la abstinencia desde el comienzo del ciclo hasta el cuarto día del alza térmica. Hay factores que afectan la temperatura basal, la que puede elevarse por causas no relacionadas con la ovulación, a las que la mujer debe estar atenta.
4.4.3. Método Sintotérmico
Se considera una de las formas más precisas para detectar el período fértil. Consiste en la determinación de las fases fértil e infértil del ciclo menstrual, mediante una combinación de señales:
– Cálculo del primer día fértil restando 20 días a la duración del ciclo más corto de los últimos seis ciclos menstruales (como en la forma más estricta del método del calendario).
– Temperatura basal para determinar el comienzo de la fase post-ovulatoria
– Características del moco cervical (de manera semejante al método de la ovulación).
– Palpación del cuello uterino que cambia de consistencia y posición a lo largo del ciclo menstrual.
–
Además, considera los síntomas periovulatorios que experimentan muchas mujeres como el dolor abdominal, la tensión mamaria, el sangrado intermenstrual, entre otros.
Según este método, se debe mantener la abstinencia: Desde que el primer indicador positivo, sea el moco cervical o el cálculo calendario, indique el primer día fértil, hasta el cuarto día después del día pico del moco o del alza térmica, considerando el último indicador que cambie y confirme que la ovulación ha ocurrido.
4.4.4. Método del Calendario
El método del ritmo – calendario supone que la fase lútea dura entre 12 y 16 días, que la sobrevida del óvulo es de 24 horas, que la sobrevida de los espermatozoides es de 2 a 5 días, y que la duración de los ciclos previos permite predecir la duración de los ciclos futuros, para lo cual deben considerarse 6-12 ciclos previos. Para el cálculo del primer y último día del período fértil, se usan las siguientes fórmulas:
– Ciclo más corto – 18 (ó -17, 19 ó 20) = primer día fértil
– Ciclo más largo – 11 (ó -10, 12 ó 13) = último día fértil
Este método es el menos preciso para determinar el período fértil ya que muchas mujeres experimentan cierta variabilidad de los ciclos menstruales, lo que se traduce en períodos de abstinencia muy prolongados, o en inexactitud para aplicar el cálculo a un ciclo de duración diferente de la esperada, No se recomienda usarlo aisladamente, solo debe usarse asociado a otros marcadores de fertilidad.
4.4.5. Método de los días estándar
Una mujer puede usar el método de los días estándar si la mayoría de sus ciclos menstruales dura entre 26 y 32 días. Si ella tiene más de 2 ciclos más largos o más cortos a lo largo de un año, este método será menos efectivo y se debe sugerirle otro método. Se considera que el periodo fértil se extiende desde el día 8 hasta el día 19 de cada ciclo y la pareja debe evitar las relaciones sexuales en este intervalo
4.5 Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV)
Se refiere a los procedimientos de esterilización femenina y masculina. Ambos son métodos irreversibles y de alta eficacia, usados por millones de parejas en el mundo. La esterilización quirúrgica femenina es el método más ampliamente utilizado en el mundo (18,9% de las mujeres). La proporción de esterilizaciones en mujeres y hombres es distinta: en Latinoamérica es de 25,9 a 2,3 mientras que a nivel mundial es de 18,9 a 2,4. En países desarrollados como Inglaterra, Canadá, España, Holanda y Nueva Zelandia la vasectomía se realiza con mayor frecuencia que la esterilización femenina.
Mecanismo de acción
Al ocluir las trompas de Falopio se impide el encuentro entre el óvulo y el espermatozoide y al ocluir los conductos deferentes se obtiene un eyaculado libre de espermatozoides. En ambos casos se evita la fertilización.
Potenciales usuarias y usuarios
La AQV es un método al que puede acceder cualquier persona por demanda voluntaria, y en general, puede ser una buena opción para:
– Parejas, mujeres y hombres en cualquier edad reproductiva que están absolutamente seguras/os de no desear más hijos/as (“paridad satisfecha”) y que desean un método altamente eficaz y definitivo.
– Mujeres cuya vida está en riesgo ante la posibilidad de un nuevo embarazo (alto riesgo reproductivo).
4.5.1. Anticoncepción Quirúrgica Femenina
La esterilización femenina se realiza mediante la Oclusión Tubaria Bilateral (OTB). Previa anestesia local, regional o general, se puede usar una minilaparotomía suprapúbica, infraumbilical o una laparoscopía para abordar las trompas, según la oportunidad de intervención. Una vez individualizadas, estas se ocluyen según la técnica preferida (Pomeroy, Irving, Parkland, Uchida, electrocoagulación bipolar u otra)
Las oportunidades para realizarla son:
– Intervalo: Se refiere a los procedimientos que se realizan sin relación a un evento obstétrico, en los primeros 7 días del ciclo menstrual o en cualquier otro momento si se tiene la certeza que la mujer no está embarazada. Se refiere a un procedimiento electivo, ambulatorio, bajo anestesia general o regional.
– Post cesárea: En el momento de terminar la histerorrafia y controlado el sangrado.
– Post parto: Inmediatamente o en los primeros 7 días post-parto ya que cuando el fondo uterino está cerca del ombligo, una pequeña incisión subumbilical de 2 cm de longitud permite fácil acceso a las trompas. El procedimiento es muy seguro y efectivo. Si no se hace en esta oportunidad, se debe esperar al menos hasta la 6ª semana.
– Post Aborto: Inmediatamente al mismo o en los primeros 7 días, siempre que no haya infección.
– Concurrente: Cuando se realiza aprovechando un momento quirúrgico de una cirugía abdominal o vaginal programada.
Eficacia anticonceptiva
Es uno de los métodos anticonceptivos más efectivos, con una tasa global de embarazos menor 0.5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. La eficacia depende del procedimiento: la tasa acumulada de embarazos a los 10 años es más baja en la esterilización quirúrgica por salpingectomía parcial en el post-parto o por coagulación unipolar realizada en el intervalo, que cuando se usan clips o bandas de silicona para ocluir la trompa. Dentro de las causas de embarazo postprocedimiento: Embarazo al momento del procedimiento, confusión de la trompa con otra estructura, recanalización de la trompa y formación de fistulas.
Tabla 6 – Tasa acumulada de embarazo en mujeres esterilizadas entre 28 – 33 años de edad
Efectos beneficiosos
Es muy efectiva y de carácter definitivo. Es un procedimiento quirúrgico seguro y no hay efectos negativos para la salud a largo plazo ni mortalidad atribuible a la AQV femenina. No interfiere con la función sexual y no altera el deseo sexual ni se asocia a dismenorrea, síndrome premenstrual o alteraciones del volumen Las mujeres esterilizadas tienen menor riesgo de cáncer de ovario y de presentar un proceso inflamatorio pélvico. Si se produce un embarazo por falla de la AQV femenina es más probable que sea ectópico que un embarazo en mujeres que no usan anticonceptivos. El riesgo de ectópico varía según el procedimiento siendo mayor después de la electrocoagulación que tras la oclusión mecánica
Efectos adversos
La AQV femenina tiene los efectos adversos asociados a un procedimiento quirúrgico. Las complicaciones inmediatas son raras y se presentan en menos del 1% de las mujeres. La vía laparoscópica puede causar lesión con la aguja para el pneumoperitoneo o con el trocar de punción umbilical en vísceras o vasos sanguíneos importantes, enfisema sub cutáneo o muy raramente causar embolia gaseosa. La termocoagulación tiene más riesgos de lesiones intra-abdominales que las otras técnicas de oclusión.
Indicaciones post-operatorias
Se recomendará evitar actividad sexual en la primera semana post-operatoria y se indicarán analgésicos suaves si fuera necesario, programando una visita de seguimiento en los 7 a 14 días después de la cirugía. Se debe educar sobre señales de alarma para diagnóstico precoz de complicaciones y manejo apropiado.
Arrepentimiento y reversibilidad
Entre un 5% y 15% de las mujeres evidencian algún grado de arrepentimiento, siendo la edad temprana el predictor más significativo. No más del 2% acuden a procedimientos de reversión. El éxito de la reversión está en directa relación con la longitud de la trompa remanente después de la oclusión teniendo la técnica de re-anastomosis ístmico-ístmica la mayor tasa de éxito. El uso del electro coagulación monopolar para la AQV es la técnica que más destruye la trompa y probablemente la aplicación de clips y la técnica de Pomeroy las más fácilmente reversibles.
4.5.2. Anticoncepción Quirúrgica Masculina
La vasectomía es más sencilla, tiene menos riesgos y es menos costosa que la AQV femenina.
Es la oclusión bilateral de los conductos deferentes y puede realizarse en cualquier etapa de la vida reproductiva del varón. Es un procedimiento de cirugía menor que puede realizarse en forma ambulatoria, con anestesia local y que no requiere un pabellón quirúrgico intrahospitalario.
– En la vasectomía convencional se realizan dos incisiones escrotales, se expone, aísla y secciona de 1 a 1.5 cm del conducto deferente de cada lado, se realiza ligadura de cada extremo con sutura no absorbible usando electrocoagulación para sellar el conducto previamente ligado, y se realiza interposición de fascia entre los dos extremos de los deferentes seccionados y ligados cerrando finalmente la incisión escrotal.
– En la vasectomía sin bisturí se hace, una punción única en el rafe medio del escroto para abordar los deferentes. En ésta técnica se utilizan 2 pinzas, una pinza que termina en un anillo que fija el deferente en el rafe y una pinza de disección similar a la pinza mosquito curva puntiaguda que punciona el escroto y diseca los deferentes, preservando la arteria deferencial, preservando la arteria deferencial. Se secciona de 1 a 1.5 cm del conducto deferente, se liga y se realiza interposición de fascia entre los dos extremos de los deferentes seccionados y ligados, lo que aumenta la eficacia de la técnica. Ésta técnica disminuye la posibilidad de hemorragia, es menos traumática y no requiere de suturas en la piel escrotal. Es menos dolorosa y reporta alta tasa de satisfacción de los usuarios de ésta técnica
Eficacia anticonceptiva
Es uno de los métodos anticonceptivos más efectivos, con tasas de falla en el primer año de 0.1 a 0.2 por cada 100 mujeres, parejas de los hombres vasectomizados. Tiene una eficacia retardada ya que se requieren tres meses para la depleción completa de espermatozoides en la mayoría de los hombres, durante los cuales la pareja debe usar otro método anticonceptivo. Se recomienda, si es posible, realizar a los tres meses un espermiograma control o por lo menos una evaluación simple al microscopio de una muestra de semen para verificar la ausencia de espermatozoides
El fracaso tardío se debe, por lo general, a una recanalización espontánea de los conductos deferentes, a una oclusión errónea de otra estructura durante la cirugía o cuando no se ha detectado una duplicación congénita del conducto deferente.
Efectos adversos
Puede haber dolor, equimosis, hematoma, u otras molestias posteriores semejantes a las de toda cirugía menor, las que son raras cuando se emplea la vasectomía sin bisturí. Raramente se puede producir epididimitis congestiva o purulenta, o granuloma espermático por inflamación de los tejidos debido a la salida del semen de los extremos del conducto deferente. La recanalización espontánea es una complicación post operatoria que puede ser temprana (3 a 4 meses) o tardía (2 años) por lo que se deberá verificar un recuento espermático a los 3 meses y nuevamente cada año. Un efecto adverso que ocurre en menos de una de cada mil vasectomías es el dolor testicular crónico post vasectomía.
Indicaciones post-operatorias
En el post-operatorio se recomienda descanso relativo y abstinencia sexual por dos días, elevación del testículo el primer día, uso de analgésicos suaves y frío local en caso de dolor o edema. Se debe entregar información acerca de los signos de alarma.
La reversibilidad del procedimiento requiere de una intervención quirúrgica especial, costosa y de disponibilidad limitada a centros especializados. El éxito de este procedimiento es bajo debido a la formación de anticuerpos anti-espermáticos aglutinantes e inmovilizantes, efecto inmunológico tardío. Las infecciones locales en la piel del escroto o infecciones transmitidas sexualmente como la gonorrea o la clamidia, deben tratarse con anterioridad a la realización de la vasectomía
Arrepentimiento y reversibilidad
Se estima que hasta el 6% de los hombres que se han sometido a una vasectomía, desean que esta sea revertida y un 3,5% se realiza una reversión microquirúrgica mediante vasovasostomía.
La reversibilidad del procedimiento requiere de una intervención quirúrgica especial, costosa y de disponibilidad limitada a centros especializados. El éxito de este procedimiento es bajo debido a la formación de anticuerpos anti-espermáticos aglutinantes e inmovilizantes, efecto inmunológico tardío. Dado que la incidencia de la vasectomía está aumentando significativamente, también el número de hombres que la revierte crece globalmente. La predicción o pronóstico de éxito después de una reversión microquirúrgica de la vasectomía desciende progresivamente a medida que el intervalo de tiempo transcurrido desde la vasectomía se incrementa.
