2.1 Clasficación
DM Pregestacional (PreG).
Pacientes con diagnóstico conocido antes del embarazo de DM.
Existen dos tipos principales, los cuales deben ser reconocidos pues su manejo es diferente.
a. DM PreG insulino dependiente (ID) o Diabetes Mellitus tipo I.
Son mujeres con diagnóstico conocido de DM, habitualmente manejadas en policlínico de diabeto- logía. Su manejo es difícil y depende del aporte diario de insulina. Estas mujeres suelen desarrollar la enfermedad a temprana edad, y por lo tanto es frecuente que ya tengan cierto grado de daño de parénquimas (renal, vascular coronario y periférico, ocular, neurológico y otras), lo que también les predispone a otras complicaciones del embarazo como PE y restricción de crecimiento fetal.
El embarazo de estas mujeres plantea todo un desafío para el equipo de salud (diabetólogos, nutri- cionistas, obstetras, matronas/es). Idealmente el embarazo deberá ser planeado luego de logrado el control metabólico óptimo, y por lo tanto, es de fundamental importancia el manejo preconcepcional.
Normalmente al progresar el embarazo, se experimenta un aumento en los requerimientos de insu- lina. Esto se debe a que los cambios hormonales dependientes de la placenta, producen un aumento de las hormonas de contrarregulación (con acción opuesta a la de la insulina). En ocasiones, en las últimas semanas de gestación, puede ocurrir una insuficiencia placentaria, lo cual resulta en una disminución de los requerimientos de insulina. Esta última situación es más evidente luego del alum- bramiento (con la salida de la placenta se pierde la fuente del lactógeno placentario, con lo cual los requerimientos de insulina disminuyen en forma importante).
b. DMPreG no ID o Diabetes Mellitus II
Son mujeres que no dependen de la insulina y que por el contrario pueden tener niveles plasmáticos de insulina aumentados. En ellas existe un aumento en la resistencia periférica a la insulina. Muchas de estas mujeres son obesas.
La principal indicación terapéutica para estas mujeres la constituye el régimen. Si el régimen no basta para la obtención de un buen control metabólico, se indican hipoglicemiantes orales (HGO) y en ocasiones se requerirá del aporte de insulina, en cuyo caso se tratará de una DMPreG T II insulino requirente (IR). Estas mujeres no dependen de la insulina para vivir, pero si la requieren para el buen control metabólico.
También en ellas es importante el control preconcepcional, sobre todo en las mujeres que están siendo tratadas con HGO, ya algunos de estos están contraindicados en el embarazo y deberán ser suspendidos idealmente antes de la concepción, siendo reemplazados por la insulina para lograr un adecuado control metabólico. Al igual que en las mujeres con DM Tipo I, los requerimientos de insulina normalmente aumentan con el transcurso de la gestación, y disminuyen bruscamente luego del parto.
DM gestacional (DG)
Mujeres sin antecedentes de DM previo al embarazo, a quienes se les pesquisa la enfermedad du- rante la gestación. La causa fundamental de esta enfermedad es la resistencia a insulina que se produce en el embarazo, por lo que en su mayoría serán diagnosticadas durante la segunda mitad de éste. Habitualmente sólo el manejo con dieta es suficiente para lograr el control metabólico, pero en algunas ocasiones pueden requerir insulina, sobre todo cuando hay mala adherencia al régimen o alta sospecha de ser portadoras de una DM Tipo II no diagnosticada antes del embarazo (habitual- mente con glicemias alteradas desde el primer control prenatal). Sólo el control posparto de estas mujeres nos dará el diagnóstico definitivo.
Las mujeres que presentan DG tienen un mayor riesgo de presentar este cuadro en sus siguientes embarazos y a largo plazo de desarrollar DM tipo II.
2.2 Manejo de la diabetes en el puerperio
DM PreG Insulino Dependiente
• Régimen de 200 grs de H de C, fraccionado en las 4 comidas clásicas y 2 colaciones.
• En las puérperas de cesárea, o que por alguna razón se mantengan en régimen cero por algún tiempo, deberán ser manejadas con SG 5% más electrolitos e insulina cristalina en el suero (500 cc de suero cada 6 hrs) dependiendo de las glicemias (tomadas cada 6 hrs justo antes de iniciar un nuevo matraz de suero). (Ver tabla 1).
• Una vez que la mujer se esté realimentando, podrá ser cambiada a insulina NPH sc. Se re- comienda iniciar insulina según dosis utilizada previo al embarazo con control con panel de glicemia por 24 a 48 hrs. Se puede reforzar la insulina NPH con insulina cristalina según nece- sidad, para readecuar luego la dosis de NPH. Es recomendable el manejo multidisciplinario de estas mujeres, solicitar apoyo de equipo de diabetes de ser necesario.
• Control estricto de PA y signos de alerta de PE, por riesgo aumentado de presentar esta pato- logía.
DM PreG no Insulino Dependiente
• Régimen de 200 grs de H de C, fraccionado en las 4 comidas clásicas. En las puérperas que no se puedan realimentar de inmediato, puede ser necesario la adición de insulina cristalina a los sueros.
• Control de glicemias en ayuno y postprandial. Recordar que algunas de estas mujeres usaban antes del embarazo hipoglicemiantes orales, estos deben ser reinstalados durante el puerperio ya que no existe contraindicación para su uso.
• En mujeres DMPreG no Insulino Dependiente pero que requirieron insulina durante el emba- razo debe realizarse panel de glicemias posparto, con uso de insulina cristalina de rescate en caso de glicemias >180 mg/dl. Según los requerimientos de insulina se decidirá caso a caso la necesidad de inicio de insulina NPH, es necesaria la evaluación conjunta con equipo de diabe- tólogos.
DMG
• Régimen común, sin restricción de H de C.
• No se requiere control de glicemia en el posparto (excepto mujeres que hayan requerido insulina que deben manejarse según el punto anterior).
• Educación de riesgos futuros e incentivar la mantención de un peso corporal adecuado.
En el caso de un parto por cesárea, puede ser necesaria insulina aunque la mujer este consumiendo pocas calorías. Para evitar una hipoglicemia grave por sobre administración de insu- lina, se sugiere administrar insulina rápida (cristalina) según los resultados del monitoreo con la meta de mantener un nivel de glucosa entre 140 – 160 mg/dl durante las primeras 24 – 48 horas.
2.3 Indicaciones al alta
2.4 Esquema de insulina sugerido
Esquema de insulina cristalina para DMPreg ID (TIPO I ) y DMPreg TIPO II ID
Esquema refuerzo de insulina cristalina para DMPreg no ID / DGIR (Sin requerimiento de insuli- na previo al embarazo)
2.5 Plan de cuidados por matrón (a)
Objetivos
• Entregar a la usuaria una atención integral, de calidad y con enfoque al tratamiento de la Dia- betes.
• Prevenir complicaciones maternas por mal manejo de la Diabetes.
• Favorecer la detección y/o seguimiento del riesgo psicosocial.
Profesional Responsable
Matrón(a) Clínica de la unidad.
Actividades Matrón(a)
Paciente con DMG y DMPreG IR
• Elaboración y supervisión del cumplimiento de plan integral.
• Vigilar cumplimiento de reposo indicado.
• Vigilar cumplimiento de régimen 200 gr de H de C.
• Control de signos vitales cada 8 horas (FC, PA y Tº).
• Solicitar evaluación médica diaria y SOS.
• Evaluación de matrón(a) diaria. Valorar estado general, condición obstétrica y sintomatología, tanto de hiperglicemia como de hipoglicemia.
• Toma de HGT cada 6 horas las primeras 24 horas posparto o antes SOS.
− Informar resultados a médico.
− Preparación de Solución Glucosada al 5% 500 cc + electrolitos y administración de Insu- lina Cristalina según indicación médica.
• En puérpera mayor a 24 horas toma de HGT en ayunas y según indicación.
− Administrar Insulina Cristalina, NPH o Ultra rápida, según indicación.
• Confección de tarjetero y supervisión de administración de medicamentos.
• Supervisión de cumplimiento de plan de atención.
− Aseo y confort.
− Ducha diaria.
− Uso de brazalete de identificación.
− Medición de primera diuresis.
− 1º levantada asistida.
− Apoyo emocional.
− Mantener cama con frenos, barandas arriba y RN en cuna.
− Apoyo en la atención del RN.
− Apoyo de lactancia.
− Avisar en caso de dolor.
• Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, recetas.
• Educar sobre autocuidado acorde a su patología.
• Coordinación con otras unidades en caso de traslado de la usuaria y su RN.
• Dar indicaciones al alta.
− Reposo relativo.
− Régimen 200 gr de H de C hasta nuevo control con especialista.
− Aseo genital frecuente y ducha diaria.
− Educación para el cumplimiento de indicaciones médicas
− Referir a Alto Riesgo Obstétrico (ARO).
− Acudir a urgencia gineco obstétrica y/o pediátrica SOS.
− Referir a policlínico de seguimiento de alto riesgo y policlínico de diabetes.
Puérpera con DMG y DM PreG con hipoglicemiantes vía oral
• Vigilar cumplimiento de reposo indicado.
• Vigilar cumplimiento de régimen 200 gr de H de C o común, según el caso.
• Control de signos vitales cada 8 horas (FC, PA y Tº).
• Solicitar evaluación médica diaria y SOS.
• Evaluación de matrón(a) diaria. Valorar estado general, condición obstétrica y sintomatología, tanto de hiperglicemia como de hipoglicemia.
• Toma de HGT en ayunas.
• Confección de tarjetero y supervisión de administración de medicamentos.
• Supervisión de cumplimiento de plan de atención.
− Aseo y confort.
− Ducha diaria.
− Uso de brazalete de identificación.
− Medición de primera diuresis.
− 1º levantada asistida.
− Apoyo en la atención del RN.
− Apoyo de lactancia.
− Avisar en caso de dolor.
• Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, recetas.
• Toma de exámenes de laboratorio.
• Educar sobre autocuidado, acorde a su patología.
• Coordinación con otras unidades, en caso de traslado de la usuaria y su RN.
• Dar indicaciones al alta.
− Reposo relativo.
− Régimen 200 gr de H de C o común.
− Aseo genital frecuente y ducha diaria.
− Abstinencia sexual por 40 días.
− Acudir a urgencia gineco obstétrica y/o pediátrica SOS.
− Referir a ARO y policlínico de diabetes.
− Control en centro de salud.
Mujer con DMG que se controla con dieta
• Manejo igual al de Puérpera sin patología.
• Vigilar cumplimiento de reposo indicado.
• Vigilar cumplimiento de régimen común.
• Control de signos vitales cada 8 horas (FC, PA y Tº).
• Solicitar evaluación médica diaria y SOS.
• Evaluación de matrón(a) diaria. Valorar estado general y condición obstétrica.
• Confección de tarjetero y supervisión de administración de medicamentos.
• Supervisión de cumplimiento de plan de atención.
− Aseo y confort.
− Ducha diaria.
− Uso de brazalete de identificación
− Medición de primera diuresis.
− 1º levantada asistida.
− Apoyo en la atención del RN.
− Apoyo de lactancia.
− Avisar en caso de dolor.
• Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, recetas (verificar disponibilidad de medica- mento).
• Toma de exámenes de laboratorio.
• Educar sobre autocuidado acorde a su patología.
• Coordinación con otras unidades en caso de traslado de la usuaria y su RN.
• Dar indicaciones al alta.
− Reposo relativo.
− Régimen común.
− Aseo genital frecuente y ducha diaria.
− Control en centro de salud.
− Acudir a urgencia SOS (maternal y/o pediátrica).
− PTGO a las 6 semanas posparto en su centro de salud.
Plan de cuidados por matrón (a)
