Biopsia de médula ósea

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La biopsia y aspiración medular permite el diagnóstico, etapificación y seguimiento de enfermedades hematológicas, oncológicas y de depósito.
La toma de muestra de la médula ósea consiste en la aspiración de componentes celulares o en la toma de una biopsia de tejido medular. La aspiración se utiliza principalmente para la evaluación citológica de la médula, analizando la morfología y el recuento diferencial de las distintas líneas celulares. Estas mismas muestras permiten estudios citogenéticos, moleculares, microbiológicos, inmunohistoquímica y citometrías de flujo.
La biopsia, por otro lado, permite el estudio de la celularidad general de la médula, estudio de lesiones focales o la extensión de infiltración de otras patologías. Es una herramienta útil en el estudio de fiebre de origen desconocido, pero la decisión de tomar una biopsia medular solamente debe tomarse una vez que se haya completado el estudio del paciente con un adecuada historia clínica, examen físico, exámenes de sangre periférico que orienten a la patología. Esto es aplicable en cualquier situación en que se evalúa la necesidad de una biopsia medular.

Indicaciones

Como se ha indicado anteriormente, las indicaciones de biopsia medular no son absolutas y solamente deben evaluar su utilidad una vez completado otros estudios.

• Diagnóstico, etapificación y seguimiento de enfermedades linfoproliferativas (leucemia crónica aguda, linfoma de Hodgkin y No Hodgkin).

• Enfermedades mieloproliferativas (síndrome mielodisplásico y mieloma múltiple)

• Estudio etiológico de anemia, trombocitopenia, leucocitosis, leucopenia y estado de fierro sin explicación clara.

• Trombocitosis y poliglobulia.

• Fiebre de origen desconocido.

• Sospecha de enfermedades de depósito (amiloidosis)

• Evaluación previa de donante de médula.

 Contraindicaciones

Existen pocas contraindicaciones para el examen de médula ósea. La única razón absoluta para no realizar un examen de médula ósea es la presencia de hemorragias severas, ya que podrían ocurrir hemorragias después del procedimiento. Si hay piel o algún tipo de tejido infectado sobre el sitio de punción se debe escoger otro sitio para el examen. La aspiración de médula ósea y la biopsia pueden ser llevadas a cabo sin riesgo incluso en la zona de extrema trombocitopenia.
Únicas contraindicaciónes absolutas: coagulación intravasculares diseminada o hemofilia severa.

Materiales e insumos necesarios

• Frascos heparinizados para las muestras (cuantos sean necesarios)

• Povidona o solución antiséptica.

• Paños estériles

• Lidocaina con jeringa estéril para anestesiar sitio de puncion

• Bisturí Nº 11

• Gasas estériles

• Trocar de aspiración.

• Trocar de biopsia

 Pasos críticos

Los siguientes pasos se aplican en caso de aspiración de médula ósea de la cresta ilíaca posterior, ya que es el sitio donde se pueden obtener tanto aspiración como biopsia y es menos doloroso para el paciente.

1. Considerar según el estado del paciente la sedación con benzodiazepinas o óxido nitroso aspirado.

2. Lavado de mano quirúrgico.

3. Usar delantal y estéril junto con guantes estériles

4. Con el paciente en prono, el asistente, procederá a lavar sitio de punción (desde L1 hasta glúteo)

5. Esterilizar zona de punción con solución antiséptica

6. Con guante estéril cubierto por campo estéril se palpa la cresta iliaca posterior y la espina iliaca posterosuperior para ubicar estos puntos de referencia. El sitio de punción debe ser 3 traveses de dedo desde la línea media y dos traveses inferior a la cresta iliaca. Se debe marcar este punto.

7. Anestesiar el sitio de punción con aguja 23 + lidocaína 1% hasta el periosto en distintos punto de la superficie.

8. Hacer pequeña incisión de 3mm en el sitio de inserción de la aguja.

9. Puncionar sitio con con trocar de aspiración perpendicular a la piel hasta el periostio. Logrado llegar a este punto se redirecciones hacia la espina iliaca anterosuperior.

10. Con movimientos suaves de adelante hacia atrás o en movimientos rotatorios (sin girar más de 180º) se debería sentir el momento que se penetra cavidad medular. Esto puede producir dolor profundo.

11. Se remueve el mandril y se adjunta la jeringa de 2 ml y se procede a aspirar. advertir al paciente que esto puede causar dolor.

12. El asistente debe asegurarse de la calidad de las muestras (ejemplo ver la presencia de espículas de hueso) y preparará los frotis.

13. Para la biopsia se preparará el trocar de biopsia (Jamshidi) que se avanzará desde otro punto de entrada adyacente al primero en movimientos de sacacorcho hacia la médula.

14. Rediriga la aguja y rote 360 grados en ambas direcciones para separar la muestra de la médula adyacente.

15. Antes de retirar aguja debe avanzarse un poco para evitar que al retirar se pierda la muestra.

16. También con un movimiento rotatorio se retira la aguja.

17. Cubrir sitio de punción con gasa estéril y aplicar presión.

18. Lograda la hemostasia se debe pedir al paciente que se ponga en supino por 10 minutos.

Nota: Recordar examinar muestra de biopsia. Si consiste principalmente de material homogéneo blanco o tejido brillante, es probable que se componga solamente de hueso y cartílago, por lo que una nueva muestra puede ser necesaria.

Complicaciones

Las complicaciones de la técnica son muy raras en manos experimentadasy en general, leves. Factores de riesgo son los síndromes mieloproliferativos, el tratamiento con aspirina y/o anticoagulantes orales, la obesidad y la coagulación intravascular diseminada.

Las más frecuentes son: el dolor local, que cede con analgesia menor; el sangrado por la incisión, que suele ceder con presión manual sobre la zona y la infección de la herida, que habitualmente se evita con medidas de asepsia adecuadas. Excepcionalmente puede ser necesaria la transfusión de plaquetas en pacientes con trombocitopenia/trombopatía severa. Se han comunicado casos aislados de hemorragia retroperitoneal. La afección de órganos subyacentes es posible en todos los procedimientos aspirativos, pero entraña especial gravedad a nivel esternal. El esternón mide aproximadamente 1 cm de ancho en el adulto, por lo que puede suceder la penetración a cavidad torácica, con graves complicaciones cardiopulmonares.