Atención odontológica integral de la embarazada

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Inicial Tratamiento Derivar Seguimiento Derivar

Atención odontológica integral de la embarazada

Definición del problema

Desde julio de 2010, la Salud Oral Integral de la embarazada es una garantía GES del Régimen general de garantías en salud que consiste en una atención odontológica realizada por un cirujano dentista, dirigida a educar, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud bucal de la mujer gestante. Se ha diseñado como una oportunidad para resolver los problemas de salud bucal de la mujer, reforzar los conocimientos para la prevención de las patologías bucales y fomentar los cuidados desde el nacimiento para que el recién nacido crezca en un entorno favorable para su salud bucal.

El estado de salud bucal de la madre influye en su bienestar y en el riesgo de desarrollar caries tempranas en los niños, a través de mecanismos biológicos, conductuales y sociales. Estos antecedentes justifican el desarrollo de intervenciones integrales que apunte a reducir los riesgos de patologías bucales tanto en la madre como en el hijo.

Epidemiología

Los problemas bucales son comunes durante el embarazo. En Chile, la Encuesta Nacional de Salud realizada en 2003 indica que el promedio de dientes cavitados por caries en la población femenina de 17 a 24 años es de 1,4; mientras que en el grupo de 25 a 44 años, este promedio aumenta a 2,56 dientes cavitados por mujer. En cuanto a la pérdida de dientes, en el grupo de edad de 17 a 24 años, un 61,9% de las mujeres presentaba su dentición completa, porcentaje que disminuía a un 31,9% en el tramo de edad entre los 25 y 44 años. La prevalencia de desdentadas totales fue de 2,6% en el grupo de 25 a 44 años, dejando un 65,5% de desdentadas parciales.

Garantías

Garantía de acceso

Toda mujer con confirmación de su condición de embarazo, tendrá acceso a tratamiento dental integral y las que están en tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de oportunidad

Tratamiento 

Inicio dentro de 21 días desde la solicitud de atención. Fin del tratamiento, (alta integral) hasta 9 meses de ocurrido el parto o interrupción del embarazo.

Garantía de protección financiera

–        Fonasa A y B tienen copago 0

–        Fonasa C copago 10% del valor del arancel

–        Fonasa D copago 20% del valor del arancel.

Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y arancel para Fonasa D).

Objetivo guía

1. Recomendar actividades de promoción y prevención como parte de la atención odontológica integral de la embarazada, para mejorar la salud de la madre y de su futuro hijo/a.
2. Recomendar, en base a la mejor evidencia disponible, sobre el tratamiento de la caries dental y enfermedad periodontal en embarazadas.
3. Recomendar el control de la placa bacteriana cariogénica de la embarazada para impactar en la salud bucal de los niños y niñas

Recomendaciones

Prevención Primaria

Se debe recomendar el cepillado dental utilizando pasta dental con flúor, de 1000 a 1500 ppm, 2 veces al día, a lo que se debe sumar el uso habitual de seda dental.  Todas las pacientes debieran beneficiarse de las consejerías de prevención y buena salud, las que pueden ser otorgadas por el profesional de la salud o un educador de la salud. En general, los consejos deben entregarse en cada visita, y ser reforzados para apoyar los cambios conductuales. Éstos deben educar a la gestante para que:

• Limite alimentos con contenido azucarado a los horarios habituales de comida.
• Beba agua o leche descremada, y evitar las bebidas carbonatadas durante la gestación.
• Consuma pequeñas cantidades de alimentos nutritivos y no cariogénicos a lo largo del día: frutas, vegetales, granos, proteínas, productos lácteos (leche, yogurt, queso) para evitar las náuseas y vómitos.
• En caso de vómitos, puede sugerirse hacer colutorios con una cucharada de té de bicarbonato de sodio disuelto en una taza de agua para neutralizar el ácido.

Adicionalmente, es recomendable educar a las gestantes sobre la Caries Temprana de la Infancia, de modo de evitar conductas de alimentación perjudiciales en sus bebés, desde el punto de vista de la cariología.  En casos justificados de pacientes de alto riesgo cariogénico, se puede sugerir masticar chicle sin azúcar o con xilitol después de comer, en cantidad de 6 a 10 g, distribuidos en una frecuencia de 3 a 5 veces al día, por 5 minutos.

Se recomienda un protocolo de prevención mínima consistente en colutorios combinados de Clorhexidina al 0,12% diario (uso nocturno), con colutorios diarios de Fluoruro de Sodio (NaF) al 0,05% (de uso en la mañana), a partir del 6to mes de embarazo y hasta el parto, en terapias de 20 días y 10 de descanso.

Como prevención de la enfermedad periodontal se recomienda:

• Uso de cepillos dentales de cabeza pequeña, con filamentos de nylon suaves, de extremos redondeados y que terminen a la misma altura.
• El cepillado dentario debe efectuarse diariamente, después de cada comida, dadas las características propias de este período.
• En el caso de existir espacios interproximales amplios o zonas con pérdida de piezas dentarias, debe enseñarse el uso de elementos auxiliares, como los cepillos interdentarios.

Se recomienda una intervención corta en cuanto al hábito de fumar y que se realice a todas las mujeres embarazadas que consultan en el establecimiento de salud, con el objeto de prevenir la enfermedad periodontal, cáncer orofaríngeo, y bebés de bajo peso al nacer. Se recomienda realizar sesiones educativas a grupos de gestantes, en un número que fluctúa entre 5 y 10 mujeres, con una duración de 20 a 30 minutos por unidad educativa, realizando al menos una sesión por cada trimestre de embarazo. 

Diagnóstico

Se debe realizar examen de salud bucal a toda gestante que ingresa a tratamiento odontológico integral. Este debe incluir: anamnesis, período gestacional, estado del embarazo, y concomitantes factores de riesgo que puedan influenciar el éxito del embarazo, tales como: diabetes gestacional, cambios en la presión arterial, estado periodontal, tabaquismo. Evaluar estado de la dentición, higiene bucal y realizar evaluación periodontal. El diagnóstico y tratamiento, incluyendo las radiografías dentales necesarias y justificadas, pueden realizarse durante el embarazo, tomando las debidas precauciones (uso de delantal plomado, protector tiroideo).

Tratamiento

El manejo de pacientes embarazadas debe basarse en una comunicación efectiva y un manejo adecuado del comportamiento para controlar la ansiedad que genera la atención odontológica.  El tratamiento odontológico es seguro durante el embarazo. Éste debe coordinarse entre los profesionales que atienden a la gestante en los centros de salud.  Los procedimientos odontológicos pueden realizarse durante todo el embarazo, sin embargo, el período más adecuado se da entre las 14 y 20 semanas de gestación. 

Las urgencias odontológicas, referidas al manejo de la infección y dolor, deben resolverse al momento de producirse.  Los anestésicos locales con vasoconstrictor, como la Lidocaína con Epinefrina, se pueden usar durante el embarazo, evitando las inyecciones intravasculares.

En cuanto al uso de fluoruros se recomienda lo siguiente:

• En individuos considerados de bajo riesgo cariogénico no se recomienda una aplicación profesional de flúor, puesto que pueden no beneficiarse de ésta; en estos casos, la exposición a pastas dentales fluoruradas y/o agua potable fluorurada, puede proveer suficiente protección contra la caries.
• En población mayor de 18 años, que se encuentre en riesgo moderado a alto, se recomienda aplicar barniz de flúor, cada 6 meses. 
• En adolescentes con moderado riesgo cariogénico, se recomienda aplicar flúor gel, durante 4 minutos, cada 6 meses. 
• En adolescentes con alto riesgo cariogénico, se recomienda aplicar flúor gel, durante 4 minutos, cada 3 ó 6 meses. 
• En adultos de alto riesgo cariogénico, se recomienda una aplicación de flúor gel cada 3 ó 6 meses, durante 4 minutos. Existe evidencia insuficiente para recomendar un tipo de flúor gel por sobre el otro, medido en relación a su efectividad, por lo que no se realizan recomendaciones clínicas a favor de uno u otro.
• Se recomienda el uso de colutorios diarios de 10 mL de Fluoruro de Sodio (0,05%), en pacientes de alto riesgo, prefiriéndose el uso semanal en aquellos de riesgo moderado (0,2%).
• La cantidad óptima de dentífrico fluorurado a dispensar es de 1,0 g para adultos (el doble del tamaño de una arveja), de modo de obtener concentraciones óptimas de fluoruro en esmalte, que permitan la formación de fluoruro de calcio, al usar pastas dentales de 1000 ppm de fluoruro.

El cuidado de la salud bucal de la embarazada debe incluir la evaluación del estado periodontal, y como mínimo incluir profilaxis, o destartraje y pulido radicular para disminuir la infección y subsecuente inflamación causada por la enfermedad. 

En el caso de ser necesario prescribir medicamentos a la mujer embarazada, se recomienda revisar la tabla con las recomendaciones presentadas al final de este párrafo. La mayoría de las drogas usadas en odontología pueden recetarse durante la gestación, con grados de seguridad, sin embargo hay excepciones. Se prefieren aquellas que caen dentro de las categorías A y B. En el caso de ser necesario prescribir alguna droga de la categoría C, se sugiere consultar con el obstetra.

Clasificación de fármacos para uso durante el embarazo (MINSAL, 2013).

Fármacos utilizados en Odontología y clasificación según seguridad durante el embarazo (MINSAL, 2013).

Se deben colocar sellantes en los dientes permanentes de adolescentes y adultos, que se encuentren en riesgo de desarrollar lesiones de caries. Se recomienda aplicar sellantes de puntos y fisuras en lesiones tempranas, no cavitadas, de adolescentes y adultos, para reducir el porcentaje de lesiones que progresan. Los sellantes de resina son el material de primera elección.  En el caso de no lograr una adecuada aislación, y que exista el riesgo de recontaminación por humedad, el cemento de vidrio ionómero puede utilizarse como agente preventivo intermedio. 

Existe evidencia que apoya el uso de intervenciones combinadas, sumado a instrucción de higiene oral y modificaciones en la dieta. Cuando las caries dentales proximales visuales o radiográficas se limitan al esmalte, se deben realizar cuidados preventivos más que recuperativos. En lesiones de caries incipientes proximales, se recomienda indicar cepillado dental diario con pastas dentales fluoruradas de, al menos, 1000 ppm, 2 veces al día; sumado a enjuagatorios diarios de NaF al 0,05%, como medidas individuales a realizar en casa. Adicionalmente, se agrega la terapia profesional de flúor barniz semianual.  Para lesiones proximales cavitadas, se recomienda realizar diseños cavitarios mínimos, de modo de preservar la mayor cantidad de estructura dentaria posible.  Se recomienda realizar las terapias convencionales de recubrimientos indirecto o directo en el manejo de la pulpa, en dientes con lesiones extensas de caries, en base al juicio clínico de cada caso en particular, ya que no existe evidencia concluyente para recomendar un tratamiento por sobre el otro.

El tratamiento endodóntico a realizar, en el caso de pulpitis irreversible, pulpa necrótica, o defectos de reabsorción manejables, debe indicarse considerando el estado de la pieza dentaria, el pronóstico, el estado general de salud, y la opinión de la paciente.  Se recomienda realizar el sellado de la corona dentro del primer mes de finalizado el tratamiento endodóntico, para prevenir la infiltración coronal. 

Se recomienda el uso diario de colutorios antisépticos, como terapia coadyuvante para el control de placa bacteriana y gingivitis. Como elementos coadyuvantes se pueden prescribir colutorios de antisépticos bucales como Gluconato de Clorhexidina al 0,12%, 15 mL, dos veces al día, por 15 días; o aceites esenciales, considerando los efectos secundarios sobre la paciente. 

La terapia periodontal no quirúrgica a elegir, ya sea terapia convencional por cuadrantes o sextantes, o la terapia de desinfección bucal total, dependerá de la preferencia de la paciente, edad gestacional, y recursos disponibles para llevarla a término, puesto que no se ha demostrado superioridad marcada por alguna de las dos alternativas de tratamiento. 

Seguimiento y Rehabilitación

En población de bajo riesgo cariogénico, se recomienda realizar controles periódicos, para determinar presencia de lesiones cariosas, y realizar destartraje y pulido coronario, cada un año y medio a dos años.  En pacientes catalogadas como de alto riesgo cariogénico, después de realizar un examen comprehensivo, la frecuencia recomendada para el seguimiento y control sigue siendo semestral o menor, según condiciones individuales. 

Dependiendo del número de dientes remanentes, la vía de carga será mucoso o mixta, debiendo diseñarse apoyos oclusales para la transmisión de la carga, y retenedores elásticos. El soporte dentario debe ubicarse en el mayor número de dientes, de tal manera que las fuerzas se ejerzan axialmente y protejan los tejidos mucosos subyacentes. 

En aquellas pacientes portadoras de prótesis removibles, se recomienda refuerzos regulares de higiene bucal, destartraje y pulido coronario, por la alta prevalencia de placa bacteriana y gingivitis detectada.  A los 6 meses de vida del bebé, se recomienda incorporar un refuerzo educativo por parte del profesional de salud que controle el crecimiento y desarrollo del niño o niña, que apunte a consejos dietarios, de higiene y de control de la transmisión vertical de Streptococcus mutans.