Pruebas cutáneas de alergia

Pruebas cutáneas de alergia

Definición del examen

Las pruebas cutáneas de alergia son un método diagnóstico que consiste en intentar reproducir en la piel una reacción de hipersensibilidad para identificar la sustancia que puede desencadenar aquella reacción en el paciente. Para ello, se introduce en la piel una cantidad ínfima del agente sospechoso (alérgeno). Según el mecanismo de hipersensibilidad que origina la reacción, se utilizan diferentes pruebas cutáneas:

–     Mecanismo de hipersensibilidad tipo I (IgE mediado o inmediato), que se manifiesta como urticaria, angioedema, síndrome de alergia oral y/o anafilaxia. En este caso utilizamos pruebas cutáneas de punción epidérmica o prick test y la prueba intradérmica de lectura precoz (a los 20 minutos).

 –   Mecanismo de hipersensibilidad tipo IV (retardado o celular), que se manifiesta como eccema atópico, dermatitis de contacto, exantema, eritema multiforme, etc. y para su estudio se utilizan pruebas del parche (también llamadas pruebas epicutáneas o patch test) y la intradermoreacción de lectura tardía (a las 24 y 48 hrs.).

Forma de realización del examen

El paciente debe suspender los medicamentos antihistamínicos siete días antes de realizar los estudios de hipersensibilidad inmediata. Para los de hipersensibilidad retardada, debe haber suspendido corticoides sistémicos al menos 2 semanas antes.

–Prick test: Se realiza en el antebrazo por ventral, en el área comprendida 4cm distal a pliegue cubital  y 4 cm proximal a la muñeca. En ocasiones especiales (lactantes y compromiso cutáneo de antebrazo) se puede realizar en el dorso. Se desinfecta con alcohol el área donde se realizarán las punciones y, en un orden controlado y separadas por al menos un centímetro entre sí, se coloca una gota del control positivo (histamina), del control negativo (suero o glicerol) y de soluciones que contienen extractos de alérgenos conocidos (aeroalérgenos como pólenes, ácaros, plumas, epitelios de animales y/o venenos de insectos y/o alimentos y/o medicamentos). Posteriormente se punza la piel para que el alérgeno se introduzca en la epidermis. El individuo que realiza la prueba, observa la piel minuciosamente para detectar la aparición de una pápula que suele acompañarse de otros signos de inflamación como enrojecimiento y prurito. La lectura se realiza al cabo de 15 minutos, calculando el promedio entre el diámetro mayor y menor de la pápula. Es importante que para considerar el examen válido, el tamaño de la pápula del control positivo debe ser al menos 3mm mayor al del control negativo.

–Prueba cutánea intradérmica: consiste en inyectar una pequeña cantidad de alérgeno estéril en la dermis formando una pápula de aproximadamente 3mm. A los 20 minutos se observa la reacción en el sitio de inoculación y se debe medir la pápula para comparar su diámetro con el basal. Si se está estudiando una respuesta de hipersensibilidad retardada, se citará al paciente para realizar la medición de la pápula a las 24 y 48 hrs.

-Patch test: Se realiza en tórax posterior, evitando en lo posible el área escapular; sobre piel sana, libre de cremas, ungüentos y de corticoides tópicos y evitando zonas de la piel que hayan estado fuertemente expuestas a radiación solar, ya que la reactividad cutánea está disminuida. Consiste en la colocación de pequeños discos de aluminio que contienen el control negativo (solvente usado para preparar al alérgeno) y el alérgeno a estudiar. La primera lectura se realiza tras el retiro de los parches a las 48 horas de su aplicación y la segunda, a las 72 horas. Dependiendo de la patología y alérgeno estudiados,  se pueden realizar lecturas en tiempos posteriores, como es el caso del test de parche estándar, que se realiza a las 96hrs.

Indicaciones de las pruebas cutáneas

Las pruebas cutáneas de punción epidérmica o prick test se consideran como el método más apropiado para el diagnóstico de patologías producidas por hipersensibilidad tipo 1 (alergia oral, rinitis, urticaria, angioedema, anafilaxia), por su buena sensibilidad y especificidad, seguridad, simplicidad en la técnica y bajo costo. Permite estudiar presencia de sensibilización a:

• Aeroalérgenos: caspas de animales, hongos, ácaros del polvo, cucarachas y pólenes de árboles, pastos (gramíneas) y malezas. 
• Alimentos (extractos comerciales, alimentos nativos o frescos): 
• Medicamentos, látex, antisépticos, medios de contraste, etc.

La prueba intradérmica está indicada cuando existe una historia sugerente relación causal entre la exposición y la aparición de síntomas y el resultado del prick test es negativo. Se utiliza fundamentalmente en la evaluación de alergia a fármacos y a venenos de himenópteros. Comparado a prick test, es más sensible pero menos específica y tiene mayor riesgo de reacciones locales y sistémicas.

Las las pruebas de parche son pruebas que se realizan para identificar principalmente las sustancias que ocasionan las alergias de contacto o las dermatitis alérgicas o exantemas. Por tanto, se solicita frente a:

–       Eczemas por maquillaje.

–       Alergia a joyas o diversos metales, entre otros.

–       Dermatitis de contacto laboral.

–       En algunos casosos de alergia alimentaria no IgE mediada, como esofagitis eosinofílica.

Exantema maculopapular o morbiliforme por fármacos

Contraindicaciones absolutas de las pruebas cutáneas:

–      – Asma mal controlado

–       –Angina inestable.

–       -Reacciones cutáneas severas (SCARS) como Síndrome de Stevens Johnson o Necrólisis Epidérmica Tóxica, DRESS.

–       

Contraindicaciones relativas de las pruebas cutáneas: 

• Edad: No hay límites para la realización de las pruebas según edad, sin embargo, la reactividad es menor en niños y ancianos.
• Piel dañada: No debe realizarse una prueba cutánea de alergia en sitios donde la piel se encuentre afectada por cuadros de dermatitis activa, donde exista liquenificación. Por lo que se deberá realizar en otras áreas corporales.
• Embarazo
• Dermatitis atópica severa
• Dermografismo intenso

Resultado que entrega el examen:

Prick test: pápulas superiores a 3 mm de diámetro (área >7 mm²) respecto al control negativo, son indicativas de sensibilización.  

Prueba intradérmica: Es positiva si el tamaño basal de la pápula se duplica o incrementa en 3mm o más.

Patch test:

• Reacción débil (+): Eritema y pápulas, no vesicular. Sin infiltración.
• Reacción severa (++): Eritema, pápulas y vesículas, con infiltración y/ o edema.
• Reacción extrema (+++): Eritema, vesículas o ampollas, gran infiltración y en ocasiones necrosis.

Interpretación del resultado de examen:

La existencia de tests cutáneos positivos no implica necesariamente que el paciente sea alérgico, ya que podemos observar tests cutáneos positivos en pacientes no alérgicos. Estos falsos positivos pueden producirse por reacciones irritativas, por la potenciación inespecífica a través de un reflejo axónico de una reacción próxima intensa, por lo que se aconseja una separación mínima de 2 cm entre los alérgenos, o por la existencia de dermografismo. Los falsos negativos pueden producirse por el uso de extractos alergénicos con poca potencia inicial o que hayan perdido su potencia, por el empleo de fármacos que disminuyan la respuesta alérgica, por enfermedades que disminuyen la respuesta cutánea como la dermatitis atópica, por una disminución de la reactividad, como sucede en niños y ancianos, por anergia cutánea debido a una reacción sistémica (anafilaxia) reciente y, ocasionalmente, por la existencia de alergia localizada. En los casos de sospecha de falsos positivos, una IgE específica o el test de provocación pueden ser de gran utilidad. 

Por tanto, una vez descartada la existencia de falsos positivos o negativos, es necesario la correlación clínica entre las pruebas y las manifestaciones clínicas del paciente, mediante la realización de una buena historia clínica y un adecuado examen físico. Lo anterior debido a que el paciente puede tener una respuesta positiva que no desencadena síntomas, lo que se interpreta como sensibilización y no como alergia.

Riesgos del examen

El principal riesgo del examen es la anafilaxia, la cual como es sabido, sin tratamiento oportuno puede ser mortal. Este riesgo existe principalmente con la prueba intradérmica.

Signos de alarma (reacción sistémica):

– Angioedema de labios, lengua, laringe.

– Afonía

– Prurito de manos y nuca.

– Sensación de opresión torácica

– Disnea

– hipotensión.

-disfagia, dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos

-compromiso cualitativo o cuantitativo de conciencia

Bibliografía

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• Jutel M, Agache I, Zemelka-Wiacek M, et al. Nomenclature of allergic diseases and hypersensitivity reactions: Adapted to modern needs: An EAACI position paper. Allergy. 2023; 78: 2851–2874. doi:10.1111/all.15889
• Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, et al. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100(3 Suppl 3):S1-S148.
• Lecturas e interpretación de los tests cutáneos, disponible en: http://www.alkabello.com/ES/profesionales/pricktest/lecturaseinterpretacion/Pages/welcome.aspx