Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Depósito de cristales urato monosódico.
- Mayor en hombres pasado edad media.
- Crisis precipitadas por fármacos, excesos dieta y alcohol.
- Podagra y tofos.
- Cristales con birrefringencia (-) a la luz.
- Tratamiento agudo: nunca dar alopurinol en crisis.
Caso clínico tipo
Hombre de 50 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia. Día posterior a un asado presenta dolor agudo en primer ortejo, asociado a inflamación. Refiere haber presentado episodio similar una vez antes, sin haber consultado. En laboratorio presenta leucocitosis con aumento VHS, se punciona ortejo que muestra líquido con cristales de birrefringencia (-).
Definición
Enfermedad metabólica de prevalencia familiar caracterizada por crisis de artritis por cristales de urato monosódico, que se pueden acumular en leucocitos de líquido sinovial, articulaciones, cartílagos, tendones, tejido celular subcutáneo (tofos). En algunos casos crónicos puede existir compromiso de función renal por acumulación de cristales en túbulos colectores y uréteres.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Es más común en hombres y a mayor edad. El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas. Su concentración sérica normal es entre 3,5 y 6 mg/dl. Los límites superiores fluctúan entre 6,9 a 7,5 en hombres y 5,7 a 6,6 en mujeres. La hiperuricemia es prerrequisito de la gota, en la cual existe precipitación de estos cristales en las articulaciones y otros tejidos. Esto produce inflamación que se manifiesta en las crisis agudas.
Factores de riesgo: defectos enzimáticos del metabolismo de ácido úrico (síntesis y excreción), aumento de síntesis de ácido úrico en enfermedades mielo y linfoproliferativas como mieloma múltiple, tumores, anemia hemolítica o perniciosa, psoriasis, etc, defecto de excreción renal de ácido úrico, excesos en dieta (carnes, mariscos, fructosa, etc) y alcohol (cerveza), enfermedades crónicas como la obesidad, HTA, DM, dislipidemia, aterosclerosis, fármacos como diuréticos (hidroclorotiazida), levodopa, AAS en dosis altas, etc.
Diagnóstico
a) Gota aguda: dolor agudo e intenso nocturno o matinal asociado a calor, hipersensibilidad e inflamación. Habitualmente compromete una sola articulación, la más frecuente es la primera articulación metatarsofalángica (podagra), no obstante puede presentarse de forma poliarticular en los episodios subsiguientes. Los episodios pueden ser precipitados por enfermedades graves, alcohol, trauma o ayuno prolongado. Al principio pueden ser crisis autolimitadas que ceden luego de 3 – 10 días, luego se hacen más frecuentes e intensas. Si el tratamiento no es oportuno puede llegar a ser una artropatía crónica invalidante.
b) Período intercrítico: puede ser asintomático y a largo plazo dar gota poliarticular crónica generalmente asimétrica con compromiso de bursas subdeltoideas y olecraneanas, tendón de Aquiles y zonas periarticulares. Se debe descartar artritis reumatoide con radiografías y factor reumatoideo.
c) Gota tofácea crónica: en casos de diagnóstico tardío o tratamiento inadecuado, se acumulan tofos en olecranon, hélix-antihélix de oreja, superficie cubital del antebrazo y tendón calcaneo. En esta etapa aparece el compromiso renal que puede asociarse a litiasis.
Exámenes: solicitar uricemia, BUN, creatininemia, perfil lipídico, orina completa. Hemograma con leucocitosis y aumento de VHS. Si se punciona articulación (diagnóstico diferencial con artritis séptica) se puede evidenciar la presencia de cristales con birrefringencia (-) a la luz polarizada.
Tratamiento
Medidas generales: disminuir consumo de carnes rojas, mariscos y alcohol, bajar de peso si es necesario. Evitar otros factores desencadenantes.
a) Crisis aguda:
- AINES dosis máxima vía oral: naproxeno 500 mg c/12 hrs, piroxicam 20 mg/día, diclofenaco 50 mg c/8 hrs, celecoxib 200 mg o rofecoxib 25 mg por 1-2 veces/día. Tratamiento al menos por 10 días sin crisis.
- En contraindicación absoluta a AINES: colchicina 1-2 mg vía oral de carga inicial, luego 0,5 mg c/1 hr (dosis máxima 5 mg/día), RAM: gastrointestinales (lo más frecuente, destaca diarrea), desequilibrio hidroelectrolítico, mielosupresión.
- En contraindicación de AINES (hemorragia digestiva o terapia anticoagulante) o colchicina (insuficiencia hepática, renal): corticoides orales (ej. prednisolona 30 mg/día por 5 días), intramusculares o intraarticulares (betametasona 4 mg/dl o metilprednisolona 20-40 mg) han demostrado similares resultados (por especialista).
- Nunca usar alopurinol en crisis aguda porque las exacerba. Tampoco se debe suspender si el paciente ya lo estaba recibiendo previo a la crisis.
b) Tratamiento intercrisis: sólo cuando son repetidas, hiperuricemia mayor a 9 mg.
- Alopurinol 100-300 mg/día. Disminuye el ácido úrico sintetizado bloqueando la xantino oxidasa, se debe corregir por función renal (riesgo de necrolisis, agranulocitosis, hepatitis, vasculitis).
- Probenecid 0,5 g/día. En uricosuria disminuida (menor a 600 mg en 24 hrs), aumenta la excreción renal. RAM: nefrolitiasis (alcalinizar orina y aumentar ingesta de líquidos). No se aconseja uso en APS.
- IECA, ARA II y fibratos: tienen acción uricosúrica, por lo que son de elección en manejo de comorbilidades (hipertensión arterial y dislipidemia).
Seguimiento
Derivar a especialista.
Bibliografía
1. Gota, seudogota y enfermedades relacionadas – Capítulo 175. Harrison. Manual de medicina. 18º edición. Editorial McGraw Hill.
