Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Las causas de trastornos de la regularidad menstrual son esencialmente disfunciones hormonales (alteración en la maduración del eje Hipotálamo-Hipofisis-Ovario).
- Las causas de trastornos del volumen del flujo son esencialmente orgánicas.
- Considerar que la anovulación se puede manifestar en amenorrea, oligomenorrea y hasta en polimenorrea.
- El 19% de las metrorragias graves en la adolescente se originan en coagulopatías primarias: Enf. de VW, PTI.
Caso clínico tipo
Paciente de 16 años consulta por ausencia de menarquia. Al examen físico se observa ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Genitales internos femeninos e hipoplásicos. Niveles plasmáticos de FSH elevados.
Definición
Alteraciones respecto al ciclo menstrual normal (menarquia: 12-13 años; ciclo: 28±7 días; duración menstruación: 5±2 días; volumen: 10-80 mL; regularidad: diferencias ±2 días entre ciclos). Son muy diversas en la adolescencia.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Se clasifican en dos grandes grupos:
1) De la regularidad menstrual:
- Amenorrea
– Primaria: corresponde a la ausencia de menstruación a los 15 años con desarrollo de caracteres sexuales secundarios o a los 13 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Causas: disgenesias gonadales (Sd. de Turner, Sd. de Swyer), agenesia mülleriana, alteraciones anatómicas, lesiones de hipófisis.
– Secundaria: ausencia de menstruación por un período de 6 meses en aquellas adolescentes con ciclos menstruales irregulares o durante el primer año postmenarquia, o la ausencia de 3 ciclos menstruales en aquellas adolescentes con ciclos menstruales regulares previos. Causas: embarazo, desnutrición, estrés, trastornos endocrinos (hipotiroidismo, SOP).
– Oligomenorrea: Sangrado irregular en períodos de más de 35 días y menos de 90 días.
– Polimenorrea: Sangrado irregular en períodos de menos de 21 días
2) Del volumen de flujo:
- Hipomenorrea: <30mL y/o <3 días. Causas: Daño endometrial (sinequias uterinas, TBC endometrial).
- Hipermenorrea: >80mL y/o >7 días. Causas: miomatosis uterina, adenomiosis, patología endometrial, trastornos de coagulación.
- Metrorragia: sangrado uterino excesivo y extemporáneo, es decir, en momentos del ciclo que no corresponden a la menstruación). Causas: disfuncional (trastorno de la secreción de esteroides sexuales asociados a anovulación), orgánica (patologías del embarazo, endometrial, miometrial).
Diagnóstico
Amenorrea 1º: Descartar septum vaginal transverso o himen imperforado en É.F. Evaluar desarrollo mamario, útero y FSH. Si no hay desarrollo mamario y FSH elevada: disgenesia gonadal (obtener cariotipo). Si no hay útero y FSH normal: agenesia müllerlana. Si todo es normal, estudiar como 2º.
Amenorrea 2º: Realizar test de embarazo. Si es (-), determinar PRL y TSH. Si son normales, hacer test de progesterona. Si tiene regla es diagnostico de anovulación. Si no, estudiar alteraciones en hipotálamo, hipófisis y ovarios.
En hipomenorrea, hipermenorrea y metrorragia, descartar causas orgánicas según alteración.
Tratamiento
Para los casos de amenorrea, se debe tratar la causa orgánica subyacente si la hay (hipotiroidismo, hiperprolactinemia).
El tratamiento en la metrorragia implica el aporte de estrógenos, que van a tener un efecto de proliferación endometrial y mejorarán el sistema hemostático. Si tenemos una paciente con antecedente de metrorragia leve y con valores de hemoglobina mayor a 12 g/dl, puede realizarse seguimiento con calendario menstrual o dar progesterona cíclica entre 10 y 14 días al mes, que puede darse desde el día 12 a 14 del ciclo.
Frente a un sangrado agudo con metrorragia moderada que no provoca inestabilidad hemodinámica y hemoglobinas entre 10 g/dl y 12 g/dl, puede aportarse el estrógeno en forma ambulatoria con anticonceptivos que contengan 30 ug de Etinil Estradiol. Hay varios esquemas posibles, puede usarse 1 comprimido cada 8 horas por 48 a 72 horas, después 1 comprimido cada 12 horas por 5 días y después seguir con 1 comprimido diario hasta completar 21 días. Puede ser necesario asociar antieméticos cuando la paciente está con dosis elevadas de anticonceptivos orales combinados.
En pacientes con metrorragia severa con hemoglobinas menor a 10 mg/dl que pueden o no tener inestabilidad hemodinámica, se debe estabilizar la hemodinamia y aportar estrógenos por vía oral, comenzar con 1 comprimido cada 4 horas hasta que baje considerablemente la cuantía del sangrado, después cada 6 horas por 24 horas, después cada 8 horas por dos días, seguir cada 12 horas hasta completar 21 días. Otra alternativa es utilizar estrógenos conjugados endovenosos 25 mg cada 4 o 6 horas hasta 6 dosis y después continuar con esquema oral. En general se espera que el sangrado cese en las primeras 48 horas de tratamiento. Si persiste se deben reevaluar las potenciales causas de sangrado. Además se debe tratar la anemia con aporte de fierro al menos por 3 meses para restablecer las reservas. Estas pacientes deben continuar bajo tratamiento por 3 a 6 meses con anticonceptivos o progesterona cíclica como se describió previamente. En los casos severos puede usarse el anticonceptivo en forma continua hasta que se recupere de la anemia. En caso de pacientes con Enfermedad de Von Willebrand además se puede usar Desmopresina y ácido Tranexámico. El legrado e histeroscopía es excecional y sólo se reserva para los casos que no responden a los tratamientos previamente mencionados.
Seguimiento
Por especialista.
