Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Síntoma poco frecuente, pero altamente llamativo para paciente y médico.
- Diagnóstico diferencial con hematemesis.
- Buscar causa subyacente.
- Manejo según etiología.
Caso clínico tipo
Paciente varón de 58 años, fumador activo. Presenta desde hace 30 años tos con expectoración mucosa permanente, teniendo 3 a 4 exacerbaciones al año, donde la expectoración aumenta y se torna purulenta, en ocasiones se acompañan de fiebre (38ºC) y dolor torácico. En los últimos dos episodios, la expectoración ha sido hemoptoica de 30 ml/día.
Definición
Emisión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio, que no compromete la vida del paciente dado su intensidad. Según volumen se clasifica en leve (<30 ml/día) y moderada (30-200 ml/día).
Etiología
- Origen infeccioso: Tuberculosis, neumonías bacterianas y víricas y abscesos pulmonares, infecciones fúngicas: micetoma y aspergiloma, infecciones víricas del parénquima pulmonar y traqueobronquitis, infecciones parasitarias: quistes hidatídicos y otras parasitosis
- Asma
- Bronquitis crónica
- Bronquiectasias
- Origen tumoral: Carcinoma broncogénico, tumor carcinoide bronquial, adenoma bronquial, metástasis pulmonares
- Origen vascular: tromboembolismo pulmonar (TEP) e infarto pulmonar, fístulas de la vía aérea con una arteria sistémica, fístulas arteriovenosas, aneurisma de aorta, endocarditis, telangiectasias pulmonares, enfermedad de Rendu-Osler, hipertensión pulmonar, síndrome de vena cava superior.
- Colagenosis-vasculitis: Hemosiderosis pulmonar idiopática, síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg-Strauss, púrpura de Schölein-Henoch, enfermedad de Behçet, enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso sistémico.
- Cardiopatías: Estenosis mitral, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca izquierda, síndrome de Eisenmenger.
- Iatrogenia: Complicaciones de la broncoscopia, intubación traqueal, traqueotomía, complicación de la punción-aspiración con aguja fina, rotura de la arteria pulmonar por catéter de Swan-Ganz, fármacos anticoagulantes, amiodarona, vinblastina, radioterapia y braquiterapia endobronquial, traumatismos torácicos y aspiración de cuerpos extraños.
- Coagulopatías: Hemofilia, trombocitopenia y disfunciones plaquetarias, leucemia, CID (coagulación intravascular diseminada).
- Otras causas: Consumo de cocaína, crack, inhalación de humos, amiloidosis, sarcoidosis, neumoconiosis, secuestro pulmonar, broncolitiasis, formas idiopáticas.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
La evaluación de la hemoptisis debe comenzar con la historia inicial, el examen físico y la evaluación de la oxigenación. Las características importantes de la historia incluyen la edad, el historial de tabaquismo, la duración y la cantidad de la hemoptisis y la asociación con síntomas de bronquitis aguda o una exacerbación aguda de bronquitis crónica o bronquiectasia. Se deben detallar bien las características de la expectoración, para así diferenciarla de la hematemesis. Además, para orientar la etiología de la hemoptisis, preguntar por otros síntomas y signos asociados (tos, rinorrea, fiebre, baja de peso), y antecedentes mórbidos del paciente.
En el examen físico se evalúa la condición general del paciente y se buscan signos orientadores de la causa.
El estudio inicial más importante, más allá de la historia y el examen físico, para todos los pacientes con hemoptisis es una radiografía de tórax. Los hallazgos anormales pueden sugerir una variedad de causas específicas de hemoptisis, desde neoplasia pulmonar primaria, infección focal (tuberculosis, aspergiloma) hasta estenosis mitral con edema pulmonar.
Los estudios de laboratorio que pueden ser útiles dependiendo de la situación clínica particular incluyen hemoglobina / hematocrito, recuento de plaquetas, un perfil de coagulación, análisis de orina, nitrógeno ureico en sangre, concentración plasmática de creatinina y recolección de esputo para estudios microbiológicos. Un péptido natriurético cerebral de plasma (BNP) puede ser útil si la insuficiencia cardíaca es un contribuyente sospechoso, mientras que una prueba de D-dímero ayudaría a detectar la embolia pulmonar.
Si el cuadro clínico no es sugerente de carcinoma (radiografía de tórax negativa, edad inferior a 40 años, antecedentes de no fumar y hemoptisis inferior a una semana de duración), no se indicará tratamiento inmediato posterior, sobre todo si presenta bronquitis aguda (sangrado sobre esputo purulento).
Se recomienda una evaluación adicional si el paciente tiene alguno de los factores de riesgo de carcinoma antes mencionados o si la hemoptisis es recurrente o está asociada con anomalías radiográficas. La tomografía computarizada de tórax y la broncoscopia flexible son procedimientos complementarios, aunque la TAC suele realizarse primero, ya que es menos invasiva, tiene una tasa de diagnóstico más alta y puede ayudar a seleccionar procedimientos de muestreo y ubicación.
La TACAR es el siguiente procedimiento preferido en pacientes con menor riesgo de tumor o bronquitis crónica pero con antecedentes o radiografías sugerentes de bronquiectasia o malformación arteriovenosa.
Para los pacientes con hemoptisis recurrente y una TACAR normal, la broncoscopia flexible puede llevar a un diagnóstico adecuado. Si la broncoscopia es negativa, la pseudohemoptisis ha sido excluida, y el paciente no está en terapia anticoagulante, se considera que el paciente tiene hemoptisis criptogénica.
Tratamiento
Hemoptisis leves: Son las únicas que se pueden estudiar de forma ambulatoria, siempre y cuando la radiografía de tórax sea normal y el paciente se encuentre con buen estado general.
Pacientes con radiografía de tórax normal: Adoptar medidas generales: reposo relativo, abstención tabáquica. Si la anamnesis es sugerente de bronquitis: examen citológico del esputo, administrar un antitusígeno suave y un antibiótico de amplio espectro, control clínico en una o dos semanas. Sin una sospecha etiológica clara, no prescribir antibióticos.
Pacientes con radiografía de tórax anormal: derivar a neumología. Derivar también si es que la hemoptisis no se encuentra dentro del contexto de una bronquitis aguda. Mientras tanto, recomendar medidas generales citadas anteriormente y antitusígenos.
Si tras el proceso diagnóstico se descubre la causa inicial de la hemoptisis, se administrará el tratamiento etiológico.
Hemoptisis moderadas: En cualquier caso, hospitalización. Se recomienda: reposo en cama en posición semisentada y descanso nocturno en decúbito lateral del lado sangrante, supresión de la tos con antitusígenos (evitando un exceso de sedación), control de las constantes vitales, oxigenación adecuada (puede ser necesaria la gasometría arterial). Monitorizar, ideal intermedio y fibrobroncoscopía antes de las 48 horas como estudio principalmente.
Seguimiento
Derivar, por lo menos a un servicio de urgencia de hospital con disponibilidad de laboratorio e imágenes de ser necesarias.
Bibliografía
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Steven E Weinberger, MD. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hemoptysis-in-adults?source=search_result&search=hemoptisis&selectedTitle=1~150
