Criterios de priorización de problemas de salud

Establecer prioridades entre la multitud de problemas de salud que enfrenta una población es un trabajo necesario y complejo. En el ámbito de salud existe una demanda infinita y un pool de recursos limitados. Esta realidad nos obliga a administrar los recursos disponibles en manera estratégica. En este contexto es necesario conocer herramientas de priorización que son razonables, justas, transparentes y fáciles de manejar. Métodos de priorización 

1) AVISA (años de vida saludable perdidos o ajustados por discapacidad) – en inglés DALY (disability-adjusted life year) Ofrece una medida de la carga global de enfermedad. Expresa la cantidad de años perdidos como resultado de enfermedad. Incluye tanto los años de vida perdidos por muerte precoz además de los años de vida sana perdidos por enfermedad o discapacidad. Por lo tanto el índice AVISA combina morbilidad y mortalidad en una medida única. Se puede usar el índice AVISA para describir la carga de una enfermedad específica, o para describir la carga de un grupo o incluso todas las enfermedades. (Por ejemplo, Chile tiene un índice AVISA para diabetes, un índice AVISA para enfermedades cardiovasculares, y un índice AVISA global) Mientras más alto el índice AVISA, mayor la carga de esa enfermedad. El índice AVISA considera todo periodo de tiempo vivido con enfermedad, incluyendo periodos de enfermedad intercurrente (por ejemplo una persona en tratamiento durante 2 años por trastorno depresivo entre los 23 y 25 años de edad estaría contribuyendo a la carga de enfermedad medido en función de AVISA, de igual modo a otro individuo que muere dos años antes de lo esperado)  El índice AVISA en un índice que refleja consideraciones esencialmente económicas. No toma en cuenta el costo social o emocional de una enfermedad. Al índice AVISA se puede agregar una ponderación que toma en cuenta el valor económico del año perdido en función de la edad del enfermo (por ejemplo, para la sociedad el AVISA en un individuo de 35 años tiene mayor valor económico que el AVISA de un individuo de 1 año de edad o de 75 años de edad) 

2). QALY (“quality adjusted life year” o años de vida ajustado por calidad) Mientras el AVISA es un índice esencialmente cuantitativo, el QALY es un índice que intenta sumarle aspectos cualitativos en relación a la calidad de vida. 1 QALY = a un año de vida vivido en estado de perfecta salud. 0 QALY = a un año perdido por muerte precoz Un año de vida vivido en un estado en que se ve afectada la calidad de vida tiene un valor entre 0 y 1 (por ejemplo postrado en cama podría valer 0.5) El índice QALY puede ser útil para determinar el costo-utilidad de una intervención médica. Por ejemplo: Estrategia A: Realizar tratamiento paliativo “X” en un paciente podría dar una expectativa de vida de dos años pero con costo en cuanto a la calidad de vida (postrado = 0.5) 2 años x calidad de vida 0.5 = 1 QALY Estrategia B: No realizar ningún tratamiento paliativo, en que podría disminuir la expectativa de vida a un año pero sin gran disminución de calidad de vida (dolor crónico manejable = 0.8) 1 año x calidad de vida 0.8 = 0.8 QALY Si el costo de Estrategia A es de CLP$5.000.000 versus un costo $0 en Estrategia B, uno puede asignar un valor monetario a la cantidad de QALY ganado (en este caso $5.000.000 para 0.2 QUALY). Este método permite entonces comparar el costo-utilidad de distintas intervenciones. 

3). Método de Hanlon El método de Hanlon permite comparar distintos problemas de salud en una forma relativamente objetiva y equitativa y construir un “ranking” de prioridades. El método de Hanlon se expresa con la siguiente fórmula: (A+B)C x D Dónde: A = Amplitud de problema (Ej. Proporción de población afectada) La amplitud se expresa con un valor de 0 a 10 (10 siendo de la más alta prevalencia). El valor se asigna por consenso entre el grupo de trabajo y basa esencialmente en la información epidemiológica disponible (incidencia, prevalencia etc). B = Severidad de problema (Ej. Letalidad, mortalidad, incapacidad, costos) La severidad se expresa con un valor de 0 a 20 (la severidad tiene más peso que la amplitud). La valoración de severidad requiere de un análisis multifactorial (pero la cantidad de factores considerados no debe ser excesivo). En este componente puede estar incluido “urgencia” (Ej. alza epidemiológica, importancia para el público, etc.), “severidad” (Ej. letalidad, qué grupo etario está afectando, discapacidad producida, muerte prematura, etc.) “pérdidas económicas” (Ej. a la sociedad, comunidad, individuo, etc.). Cada área evaluada es dada una ponderación donde el valor máximo de la sumatorio es = 20 puntos. En este componente no se debe considerar amplitud ni prevenibilidad ya que están considerados dentro de los otros componentes. C = Eficacia de solución (Ej. Reductibilidad según recursos y tecnología disponible) La eficacia se expresa con un valor de 0 a 10. Por lo general se extrapola el valor de este componente en base de estudios publicados y por el consenso del grupo de trabajo. D = Factibilidad de la intervención (PEARL) (Pertinencia, factibilidad Económica, Aceptabilidad, disponibilidad de Recursos, Legalidad) La factibilidad se expresa con un valor de 0 o 1. La intervención debe ser sometida al estudio de factibilidad (“PEARL”), si no satisface los 5 criterios de factibilidad el Score será de 0 y el resultado de la ecuación final es CERO (se anula – porque la intervención no es factible). El resultado final de la ecuación de Hanlon da un puntaje de entre 0 y 300. Este puntaje permite que se comparen en forma relativamente objetiva distintos problemas de salud y priorizarlas (el problema con el score más alto seria la prioridad número 1). 

4) Método OPS-CENDES El método OPS-CENDES fue propuesta por un grupo de trabajo en Uruguay en los años 60 y fue diseñado con un enfoque en la realidad latinoamericana. Su propósito era facilitar la priorización de problemas de salud en países sub-desarrollados y por esta misma razón pone especial énfasis en la eficacia económica de la intervención, considerando que la mejor intervención es aquella que rinde mayores beneficios a menor costo. El método de OPS-CENDES se expresa con la siguiente formula: (M x T x V) / CE Donde M = Magnitud del problema (Ej. número o tasa de defunciones y/o de morbilidad) T = Trascendencia (Ej. valor o impacto social según rol o edad de la población afectada) V = Vulnerabilidad del problema (ej. capacidad de evitar un daño) CE = Costo/efecto (Ej. costo de evitar una muerte o un caso) La importancia del método OPS-CENDES es esencialmente histórica, ya que es altamente compleja en su implementación y su utilidad como herramienta efectiva ha sido cuestionada.Conclusiones Es evidente de que en el sector, donde a menudo se argumenta de que hay necesidades infinitas con recursos limitados, requerimos priorizar problemas de salud. Existe una multitud de herramientas para este fin y los principios que guían estos procesos son múltiples, incluyendo aspectos económicos (costo-efectividad), sanitarios (carga de enfermedad), éticos (equidad, no discriminación), y los valores asociados con el ejercicio de ciudadanía (participación, transparencia). En Chile El Reglamento de la Ley 19.966 que establece normas para la elaboración y determinación de las garantías explícitas en salud (GES) precisa que en la formulación de las prioridades en salud deben estar incluidos consideraciones epidemiológicas (Ej. Carga de enfermedad y índice AVISA), de la costo efectividad de alguna intervención, y además debe incluir estudios sobre las necesidades y expectativas de la población y sobre las preferencias sociales.

Referencias

1. Hernández, I. Boluma, F. y Gil, A. Diagnostico de Salud, Manual de Epidemiología y Salud Pública. Ed. Panamericana 2005