Pruebas de Screening (Tamizaje) y Diagnósticas

En la práctica clínica se solicitan exámenes permanentemente con el fin de obtener información en los pacientes, que permita mejorar sus opciones de tratamiento.

• En el caso de realizar exámenes para aclarar síntomas, signos o condiciones clínicas, los procedimientos efectuados se conocen como “pruebas diagnósticas”.
• Si las pruebas se realizan sin ningún síntoma o signo, para identificar predictores de enfermedad, éstos se denominan “pruebas de tamizaje”.

Pruebas diagnósticas: 

Las principales utilidades de las pruebas diagnósticas son:

• Diagnosticar una enfermedad
• Evaluar la eficacia de un tratamiento
• Efectuar un pronóstico
• Modificar un tratamiento
• Detección de efectos secundarios
• Monitorizar las dosis de tratamiento.

La validez de una prueba es su capacidad para clasificar correctamente tanto a sanos como enfermos. Para evaluar si un test “x” clasifica bien a enfermos y sanos se requiere contar con otra prueba con la cual comparar y que se denomina patrón de oro o gold standard. Se espera que todos los pacientes seleccionados como enfermos por el gold standard sean también catalogados como enfermos por el test «x» y todos los sanos como sanos. Para evaluar la exactitud de un test se utiliza la Sensibilidad y Especificidad (características propias del test). Si bien existen varios métodos para evaluar una prueba, el más usado es la tabla tetracórica (de cuatro casillas o 2 x 2), en la cual se distribuyen los resultados de la prueba en estudio en el eje horizontal y se comparan con los resultados verdaderos que se colocan en el eje vertical. 

VP = resultados verdaderamente positivos (resultados positivos en sujetos enfermos).

FP = resultados falsamente positivos (resultados positivos en sujetos sanos).

FN = resultados falsamente negativos (resultados negativos en sujetos enfermos).

VN = resultados verdaderamente negativos (resultados negativos en sujetos sanos).

Los valores a + c y b + d representan el total de verdaderos enfermos y de verdaderos sanos respectivamente. a + b y c + d representan el total de enfermos y sanos según la prueba.

Sensibilidad:

Capacidad de detectar a los verdaderamente enfermos; probabilidad de obtener un resultado positivo en pacientes con la enfermedad; la proporción de pacientes con la enfermedad cuya prueba es positiva (verdaderos positivos en relación al total de enfermos).

Especificidad:

Capacidad de detectar como sanos a los que verdaderamente lo están; probabilidad de obtener una prueba negativa en individuos sin enfermedad; proporción de sujetos sanos cuya prueba es negativa; corresponde a la relación del número de verdaderos negativos sobre el total de sanos.

Rendimiento de la prueba 

El rendimiento o la interpretación de una prueba en condiciones reales no dependen sólo de la sensibilidad y la especificidad de ésta, sino que también de la prevalencia de la enfermedad en la población.

• Valor Predictivo Positivo (VPP):

Probabilidad que, habiendo tenido un test positivo, se esté realmente enfermo

• Valor Predictivo Negativo (VPN):

Probabilidad que, habiendo tenido un test negativo, se esté realmente sano.

Los valores predictivos de un test son variables, dependen de la prevalencia de la enfermedad en una población, mientras que la sensibilidad y la especificidad no se afectan por esta medida.

A una misma sensibilidad y especificidad, el valor predictivo de la prueba variará grandemente según sea la prevalencia de la enfermedad. El VPP será mayor y el VPN menor si la prueba se aplica a pacientes que acuden al consultorio externo del hospital (atención secundaria), donde puede existir alta prevalencia de la patología en estudio, que si se aplica a población presuntamente sana, donde seguramente la prevalencia de la enfermedad es más baja. Si se estudia una enfermedad cuya prevalencia es baja, incluso un test muy específico dará lugar a muchos falsos positivos, dado el alto número de individuos sanos en la población. Si la prevalencia es alta se puede esperar un mayor número de resultados falsamente negativos. Por lo tanto, cuanto menor sea la prevalencia de la enfermedad, menor será el valor predictivo positivo y mayor el valor predictivo negativo. 

Pruebas de screening (Tamizaje) 

El Screening o Tamizaje 

Es un método utilizado para detectar la presencia de un daño o de riesgo en la salud de la población objetivo, presuntamente sana. Implica la aplicación de un instrumento de estudio en forma masiva.

Estas pruebas deben ser baratas, fáciles de aplicar, inocuas para la población y que produzcan el mínimo posible de molestias a los pacientes, lo que hará que sea aceptado por la población y por el personal de salud responsable de su aplicación.

Su objetivo no es establecer un diagnóstico, ya que las personas en las cuales los resultados son positivos o dudosos deben ser referidas para verificar o descartar un diagnóstico y, si es necesario, para tratamiento.

Las pruebas de tamizaje se utilizan para:

• Evaluar presencia de enfermedad en individuos asintomáticos Ej.: Programa de pesquisa con Papanicolau que permite reducir la incidencia del cáncer invasivo de cuello uterino en la población tamizada.
• Conocer la situación de salud de una población: Ej.: donantes de sangre (detección de SIDA, Chagas, Hepatitis).
• Aplicar las acciones médico preventivas una vez conocida la magnitud del problema.
• Identificar grupos de riesgos para realizar sobre ellos algunas intervenciones.

No todas las enfermedades son susceptibles de tamizaje, sino que deben reunir características especiales. En 1968 la OMS propuso 10 principios generales que debería cumplir una enfermedad para poder establecer un buen programa de screening:

1. La enfermedad debe ser un problema de salud importante para el individuo y la comunidad.
2. Debe existir una terapia con resultados aceptables para los pacientes.
3. Todas las etapas de la historia natural de la enfermedad deben ser conocidas.
4. La enfermedad debe tener un periodo de latencia identificable y en el cual el individuo es asintomático.
5. Deben existir exámenes de screening adecuados para la detección de la enfermedad en la fase previa a la aparición de síntomas.
6. Los Servicios de Salud deben contar con las condiciones necesarias para establecer el diagnóstico, y para tratar los pacientes que resulten positivos al momento del screening.
7. La enfermedad debe tener la existencia de criterios bien establecidos para el diagnóstico y normas claras de tratamiento.
8. El tratamiento en etapa temprana, debe influenciar favorablemente el curso y pronóstico de la enfermedad.
9. El costo del programa de screening (incluidos los costos asociados a diagnóstico y tratamiento) debe ser proporcionado en relación al total de gastos en salud de un país o región.
10. El programa de screening debe ser continuo en el tiempo y no un hecho aislado.

Requisitos de una prueba de tamizaje

• Alta sensibilidad
• Validez de la prueba (sensibilidad y especificidad).
• Reproducibilidad: capacidad de la prueba de dar un mismo resultado cuando se aplica de forma repetida, ésta depende de la variabilidad biológica del fenómeno y de la fiabilidad del instrumento de medición.
• Factibilidad: para que una prueba sea factible de realizar al interior de un programa de tamizaje, esta debe ser segura y aceptada por la población.