Lupus eritematoso sistémico

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.

Aspectos esenciales

• Es más frecuente en mujeres en edad reproductiva.

• La artritis es poliarticular no erosiva y no deformante en la mayoría de los casos.

• Clínica junto a ANA (+) es altamente sensible para diagnóstico.

Caso clínico tipo
Mujer de 22 años consulta por cuadro febril de una semana de evolución, artralgias, astenia y adinamia. Al examen físico ausencia de murmullo pulmonar en base pulmonar derecha.
Hemograma con Hb: 10,6, Hcto: 31%, VCM: 92.5, GB 3700, linfocitos 40% y plaquetas 130.000.
ANA (+), DNA (+) e hipocomplementemia.

Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de patogenia desconocida y etiología autoinmune. Se caracteriza por la formación de autoanticuerpos, inmunocomplejos y un heterogéneo compromiso multiorgánico, en el cual los tejidos y células experimentan lesión mediada por autoanticuerpos fijadores de tejido y complejos inmunitarios.

Epidemiología
La incidencia en EEUU es de 1,8-7,6 x 100.000 habitantes y la prevalencia de 40-50 x 100.000 habitantes. Es más frecuente en mujeres, presentando una relación de 9-12:1 respecto a los varones. La edad promedio de aparición en mujeres blancas es de 37 años. Es más frecuente en raza negra y el antecedente de familiar de primer grado con LES implica un aumento en 3,3-9,1 veces el riesgo de presentar la enfermedad.

Etiología

La etiología es desconocida, pero se presume la participación de componentes genéticos, ambientales y hormonales. Estos últimos generarían una disfunción en las células T y una producción anormal de citokinas que conllevarían a una activación de linfocitos B. Dicha activación está directamente relacionada con la formación de autoanticuerpos que, ya sea daño directo o mediante la formación de inmunocomplejos, generarán el daño multisistémico de la enfermedad.
Dentro de los autoanticuerpos, vale destacar los antinucleares (ANA) como los más sensibles para LES. Un ANA (+) es sólo la punta del iceberg, pues se debe determinar si esos anticuerpos se dirigen contra estructuras proteicas no histonas (ENA) o contra el DNA (anticuerpos antiDNA), los cuales son altamente específicos para LES. Además es posible que factores relacionados con las hormonas sexuales, genéticos y ambientales posean relevancia en la patogenia.

Diagnóstico
Criterios clínicos e inmunológicos: Se requiere de 4 de 11 criterios para clasificar a un paciente como LES (ACR 1997).

• Eritema malar: Representa la clásica erupción eritemoescamosa en región malar y nasal. Se presenta en aproximadamente el 30-40% de los pacientes.

• Eritema discoide: Lesiones solevantadas, descamativas, de borde irregular y que pueden desencadenar una cicatriz atrófica. Generalmente están ubicadas en mejillas y detrás de las orejas.

• Fotosensibilidad: Luego de la exposición al sol se genera la aparición de nuevas lesiones, la exacerbación de lesiones antiguas o el empeoramiento del proceso sistémico. Este fenómeno en mayor o menor grado ocurre en cerca de la mitad de los pacientes.

• Úlceras orales: Se pueden localizar en mucosa del paladar ginguival, labial e incluso lengua. Pueden ser dolorosas o asintomáticas. Ocurre en aproximadamente el 25% de los pacientes.

• Artritis no erosiva que comprometa 2 o + articulaciones periféricas: Manifestación muy frecuente, se encuentra desde el 53-95% según las distintas series. La gran mayoría son poliartritis no erosiva no deformante. Las articulaciones más afectadas son la IFP, rodillas, muñecas y MCF. Entre el 10-50% de los casos puede encontrarse deformaciones similares a AR pero no erosivas, fenómeno denominado Artropatía de Jaccoud.

• Serositis: Pleuritis (historia de dolor pleurítico o frote auscultado, o evidencia de derrame pleural) o pericarditis documentada por ECG o frote o evidencia de derrame pericárdico.

• Enf. renal: Proteinuria persistente mayor a 0,5 g/día o mayor de +++ si no hizo cuantificación o cilindros celulares (puede abarcar compromiso glomerular (lo más frecuente), túbulointersticial y vascular). Las anormalidades de orina van de hematuria asintomática a proteinuria en rango nefrótico. Se caracteriza por positividad de anticuerpo anti DNA y disminución del complemento.

• Enf. Neurológica: Convulsiones o psicosis en ausencia de medicamentos o condiciones que pudieran provocarla (las manifestaciones neurológicas no son extrañas en el LES, si bien tanto la psicosis como las convulsiones no son manifestaciones frecuentes, distintos grados de disfunción cognitiva pueden ocurrir en hasta el 66% de los pacientes con LES).

• Alt. hematológica: Anemia hemolítica con reticulocitosis o leucopenia menor 4.000 x mm³ o linfopenia menor de 1.500 x mm³ o trombocitopenia menor de 100.000 x mm³, pudiendo esta última ser la primera y única manifestación de la enfermedad (uno de los hallazgos más frecuentes, pero que no forma parte de los criterios diagnósticos, es la anemia normocítica normocrómica de enfermedad crónica).

• Alt. Inmunológica: Anti DNA (+) (presente en 40-70% de los LES, y generalmente se asocia a enfermedad renal con hipocomplementemia), o anti Sm (+) (sólo en 15-30% de los pacientes con LES, pero es el anticuerpo dentro de los ENA, más específico) o prueba serológica para sífilis falso (+) por 6 meses como mínimo o anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina o anti β2-glicoproteína I).

• Anticuerpos antinucleares (ANA): Presentes en el  95-99% de los pacientes con LES, pero de baja especificidad debido a su positividad en otras patologías reumatológicas (EMTC 100%, esclerodermia 60-90%, Sjögren 40-70%, artritis reumatoide 50-60% y en otras enfermedades no reumatológicas (hepatitis crónica, tiroiditis de Hashimoto y miastenia gravis). Existen nuevos criterios de LES publicados el año 2012 (criterios SLICC), los cuales aún no son de uso masivo, pero que cumplen con aumentar la sensibilidad mediante la consideración de manifestaciones antes no incluidas como la alopecia, la hipocomplementemia, alteraciones neurológicas como la mononeuritis múltiple y la mielitis. Requiere también 4 o más criterios para ser clasificado como LES, con al menos 1 criterio clínico y 1 inmunológico. Incluye además, la presencia de una biopsia renal compatible con nefropatía lúpica asociada a ANA o antiDNA (+) como criterio en sí mismo para el diagnóstico, sin necesidad de otras manifestaciones.

Criterios clínicos:

• Lupus cutáneo agudo, incluyendo lupus rash malar, lupus rash fotosensible, etc.

• Lupus cutáneo crónico, incluyendo lupus discoide y otras.

• Úlceras orales.

• Alopecia.

• Sinovitis involucran 2 o más articulaciones o sensibilidad en dos o más articulaciones y por lo menos con 30 minutos de rigidez matinal.

• Serositis.

• Compromiso renal: proteinuria (≥500 mg proteínas/24 horas) o hematuria.

• Compromiso neurológico (por ejemplo, convulsiones, psicosis, neuritis, neuropatía, etc.).

• Anemia hemolítica.

• Leucopenia o linfopenia.

• Trombocitopenia

• Criterios inmunológicos

  • ANA nivel por encima del rango de referencia de laboratorio.

  • Anti-dsDNA de anticuerpos nivel por encima del rango de referencia de laboratorio (o mayor de 2 veces el rango de referencia en caso de prueba de ELISA).

  • Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra el antígeno Sm nuclear.

  • Anticuerpos antifosfolípidos positivos.

  • Complemento bajo.

  • Resultado positivo de Coombs directo.

Tratamiento
Medidas generales como disminución de factores de riesgo cardiovascular y fotoprotección.

• Corticoides son piedra angular en el tratamiento, colaborando con la resolución de las manifestaciones inflamatorias. Las altas dosis de prednisona o los pulsos de metilprednisolona, están reservadas para situaciones con compromiso de órganos vitales o riesgo de muerte.

• Antimaláricos (hidroxicloroquina): Inmunomoduladores efectivos en síntomas leves y moderados. Resultan muy útiles en manifestaciones cutáneas y articulares, con efecto protector en nefropatía lúpica y de uso seguro y necesario en embarazo.

• Inmunosupresores: Ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato, utilizados ante compromiso orgánico severo.
  
  

Seguimiento
Derivar a especialista

Bibliografía

1. Rev. Chilena Dermatol. 2015; 31 (3) : 230 – 237. Puntos de encuentro entre la dermatología y la reumatología. Jara I.

2. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86.

3. Petri M. Review of classification criteria for systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am. 2005 May;31(2):245-54.

4. Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conjuntivo – Capítulo 169. Harrison. Manual de medicina. 18º edición. Editorial McGraw Hill.