Artritis psoriásica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.

Aspectos esenciales

• Forma parte del conjunto de las espondiloartropatías seronegativas, por lo tanto clásicamente se asocia a Factor reumatoídeo (FR) negativo, sacroilitis, entesopatía, manifestaciones ocular, tiene agregación familiar, y tienen elevada prevalencia del antígeno HLA-B27

• Artropatía psoriática (APS)= Atropatía + Psoriasis.

• Habitualmente ocurre primero el compromiso cutáneo, y luego de 5 a 15 años ocurre el compromiso articular, aunque pueden ser al revés o iniciarse de forma simultánea

• La imagen radiológica “lápiz-copa” de la IFD es muy característica

• La presencia de alteraciones ungueales (pitting, onicolisis) apoya fuertemente el diagnóstico, pero puede no estar presentes

• No hay un marcador de laboratorio específico, pero el FR negativo y Anti CCP negativo apoyan el diagnóstico.
  
  

Caso clínico tipo
Paciente sexo masculino, 50 años, antecedentes de placas eritematodescamativas en superficies extensoras de ambos codos. Consulta por inflamación del dedo índice de mano izquierda y lumbago tipo inflamatorio.

Definición

Artropatía inflamatoria asociada a la psoriasis cutánea. Pertenece al grupo de las espondiloartropatías seronegativas. Generalmente, el cuadro articular es varios años posterior a la enfermedad cutánea. Sin embargo, esto no ocurre siempre.

Epidemiología
La prevalencia de psoriasis cutánea varía entre 1-2%, y entre el 6-8% de estos presenta artropatía inflamatoria. Ocurre con la misma frecuencia en ambos géneros, pero se ha encontrado que el compromiso axial es más frecuente en el sexo masculino y el compromiso periférico, en el femenino. Se inicia entre los 35-50 años.

Etiología
Es desconocida, involucra tanto factores ambientales como genéticos. Se ha encontrado fuerte evidencia de la asociación entre la región HLA-C del complejo mayor de histocompatibilidad y la psoriasis cutánea. La presencia de HLA Cw6 es la región de susceptibilidad para psoriasis cutánea y de igual forma se observa asociación, aunque menor, con artropatía psoriática. Con respecto a HLA B27 se ha encontrado asociación con artropatía psoriática pero solamente en aquella con compromiso predominantemente axial (50% aprox.).

Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, y se hace en un paciente con compromiso articular y con antecedente de psoriasis. Se apoya con un FR negativo, y anti-CCP negativo (que lo diferencia de la AR).

Existen 5 formas clínicas de manifestación articular:

• Oligoartritis asimétrica: suele afectar articulaciones interfalángicas distales (IFD) y proximales de manos y pies, rodillas, tobillos, muñecas.
• Poliartritis simétrica (40%): similar a artritis reumatoide, pero con FR negativo, ausencia de nódulos reumatoides.
• Artritis mutilante (3-5%): forma agresiva y destructiva, con compromiso articular severo y disolución ósea.
• Compromiso predominante en IFD (15%): frecuentemente asociada con alteraciones ungueales.
• Compromiso axial (20-40%): Espondilitis, sacroilitis o ambas, puede presentarse en ausencia de compromiso periférico.

La forma clínica de poliartritis simétrica es muy similar a la artritis reumatoide, y para hacer la diferencia es muy útil la presencia compromiso ungueal (punteado o pitting ungueal y onicolisis) que está presente en el 80% de los pacientes con artropatía psoriática. También puede haber compromiso de las articulaciones IFD, y es importante recordar que este compromiso puede ser también por artrosis, y la forma de diferenciarlas, es que la artropatía psoriática tiene resorción de las falanges distales (acroosteólisis) “lápiz-copa”, incluso llegando al telescopaje. Se pueden producir entesitis (siendo frecuente la tendinitis aquileana y la fascitis plantar) y se pueden observar sindesmofitos y sacroilitis unilateral o asimétrica (a diferencia de la espondilitis anquilosante que es simétrica)

Tratamiento
Similar al de la AR, usando AINES para el manejo sintomático de la enfermedad y usando fármacos modificadores de la enfermedad o que eviten la progresión.

El fármaco modificador de elección es el metotrexato (ya que es muy eficaz en controlar las manifestaciones articulares y cutáneas). Pero puede ser deletéreo en pacientes con VIH y pareciera ser poco efectivo si hay afectación axial o compromiso mutilante.

El uso de prednisona puede empeorar el cuadro cutáneo.

Seguimiento
Derivar a especialista.

Bibliografía

1. Hallazgos de artropatía inflamatoria en pacientes con psoriasis. Rev Cuba Reumatol vol.17 no.2 La Habana mayo.-ago. 2015. Sandra Cordovés Quintana I, Magalis Suárez González I, Urbano Solis Cartas II, Mirialis Caballero González III, Marian Muñoz Balbín

2. Artritis psoriásica – Capítulo 172. Harrison. Manual de medicina. 18º edición. Editorial McGraw Hill.