Glaucoma crónico

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Contenido

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• 1 Resumen
• 2 Aspectos esenciales
• 3 Caso clínico tipo
• 4 Definición
• 5 Etiología-epidemiología-fisiopatología
• 6 Diagnóstico
• 7 Tratamiento
• 8 Seguimiento
• 9 Anexos 

Resumen

Código ASOFAMECH  6.02.1.013  Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• La sola PIO elevada no constituye diagnóstico de glaucoma.
• Es de curso crónico y generalmente se manifiesta solo en estados avanzados.
• Genera ceguera irreversible y es la segunda causa de ceguera a nivel mundial (frecuente en países desarrollados).
• Origen desconocido.

Caso clínico tipo

Paciente de 65 años, con antecedentes de alta miopía junto con DM e HTA de larga data, consulta por perdida de la visión casi total de su ojo izquierdo. Al examen físico se confirma este hallazgo y se nota una reducción periférica del campo visual del ojo derecho.

Definición

También llamado glaucoma primario de ángulo abierto, es una neuropatía del nervio óptico secundaria al aumento de presión intraocular (PIO). Se caracteriza por la pérdida irreversible de las fibras nerviosas y alteraciones del campo visual, con ángulo de cámara anterior abierto y PIO habitualmente por encima de 21 mmHg.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Es una enfermedad crónica, bilateral aunque generalmente asimétrica.  Es la forma más frecuente de glaucoma, afectando al 1% de la población mundial y al 2-3,4% de los individuos sobre 40 años. Responsable de cerca del 12% de todos los casos registrados de ceguera en los países desarrollados. Afectando por igual a ambos sexos. Las dos teorías más aceptadas sobre el daño glaucomatoso en la actualidad son la isquémica y la mecánica.

• Teoría isquémica: se produce lesión y posterior necrosis de las fibras nerviosas por alteración de la microcirculación del nervio óptico, secundaria a la hipertensión ocular.
• Teoría mecánica: la hipertensión ocular produciría daño directo sobre las fibras nerviosas a nivel del nervio óptico.

La muerte de las fibras se produce en un patrón característico dada la distribución arciforme de las mismas. Esto se evidencia clínicamente en la evolución de alteración del campo visual. El origen de esta patología es desconocido, sin embargo se han encontrado importantes factores de riesgo que aumenta la probabilidad de padecerla. Factores de riesgo:

1. PIO elevada:  principal factor de riesgo. Se encuentra elevada en el 63% de los casos (valores normales entre 10-21 mmHg). También influyen las fluctuaciones diarias y las diferencias de PIO entre un ojo y otro.
2. Antecedente familiar de glaucoma:’  10% mayor riesgo en hermanos.
3. Edad:  >40 años
4. Raza:  negra
5. Miopía
6. Enfermedad retiniana: desprendimiento de retina, retinitis pigmentaria, oclusión de vena central de la retina.
7. Uso de corticoides en forma prolongada: aumentan la PIO.
8. Trauma ocular o cirugía ocular previa
9. Enfermedades sistémicas: DM, HTA y migrañas.

Diagnóstico

De responsabilidad del especialista.  Cuadro clínico de instauración insidiosa, asintomático hasta que provoca una pérdida significativa del campo visual. Sospechar en paciente mayor de 40 años con factores de riesgo e historia de pérdida de agudeza visual. Al examen se encuentra:

• PIO elevada, fluctuante o con diferencias mayores a 5 mmHg entre ambos ojos, asumiendo como patológico el valor superior. Recordemos que una PIO mayor de 21 mmHg aislada NO es diagnóstico de glaucoma.
• Excavación papilar patológica:  relación entre la excavación y la papila >0,6 (normal: 0,3)
• Daño de campo visual: Al principio, se producen alteraciones en la zona periférica y en el área perimacular. Después aparecen el escotoma pericentral y el escalón nasal de Ronne, la reducción del campo a un islote central y a otro temporal inferior, y finalmente queda el islote temporal.
• Ángulo iridocorneal abierto (mediante gonioscopía estática y dinámica).
• Excluir otras causas de daño del nervio óptico o del campo visual.

Tratamiento

De indicación por el especialista, el tratamiento médico representa la primera etapa del tratamiento, excepto en casos especiales que requieren tratamiento quirúrgico desde el principio. El objetivo es bajar la PIO a niveles considerados como seguros, lo que dependerá del grado de daño que presente cada paciente. En general, podemos hablar de una reducción del 25-30% del valor de la PIO inicial como una buena respuesta terapéutica. Dentro de las terapias médicas encontramos agentes  tópicos  (primera línea de tratamiento) siendo beta-bloqueadores (Timolol), análogos de prostaglandinas (latanoprost) , los más recomendados salvo que estén contraindicados. Como segunda línea  agonistas alfa-adrenérgicos (brimonidina o apraclonidina) e inhibidores de la anhidrasa carbonica (Dorzolamida) y finalmente colinérgicos (pilocarpina), vale destacar que actualmente se utilizan colirios con fármacos combinados, como una buena alternativa de tratamiento. Como terapia sistémica se cuenta con acetazolamida (inhibidor de la anhidrasa carbónica), por sus efectos sistémicos su acción es limitada. Otras terapias en caso de mala respuesta al tratamiento médico o contraindicaciones, son las terapias con  láser, la trabeculotomía y la instalación de drenajes. 

Anexo n°1 Manejo del paciente con glaucoma

Anexo n°2 Manejo del Paciente con glaucoma: Alternativas