Síndromes vertiginosos periféricos

Síndromes vertiginosos periféricos
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento completo Seguimiento completo

Aspectos esenciales

• Síntomas principales: Mareos, vértigo y desequilibrio, generalmente unilateral, nistagmo unidireccional, horizontal.

• Definir compromiso central y periférico.

• Vértigo postural paroxístico benigno: Crisis de vértigo posturales de corta duración y recurrentes.

• Tratamiento de vértigo: sintomático, de mantención y ejercicios vestibulares.

• Tratamiento de la causa.
  
  

Caso clínico tipo
Paciente de 44 años con episodios de vértigo breve al levantarse por la mañana y al girar la cabeza. Presenta examen neurológico normal y nistagmus rotacional geotrópico ante maniobras posturales.

Definición
Lesiones localizadas a nivel de órganos sensoriales (Utrículo, Sáculo o Canales Semi-circulares) o Nervio Vestibular VIII previo a su ingreso a Tronco Encefálico que se traduce clínicamente en Vértigo (sensación de movimiento rotatorio ilusorio del ambiente).

Etiología

• Vértigo postural paroxístico benigno: Idiopático, frecuente en tercera edad, post-TEC, alcohol, patología ótica crónica.

• Neuronitis vestibular: Respuesta inmune cruzada post viral.

• Hidrops endolinfático: Acumulación de endolinfa y daño de laberinto por aumento de presión al interior del oído interno, de origen idiopático o Síndrome de Menieré, secuela de TEC, otoesclerosis, etc.

• Neurinoma del Nervio Acústico: Tumor de células de Schwann.

• Parálisis vestibular súbita: Causa vascular o inflamatoria.

• Ototoxicidad: aminoglicósidos, paracetamol, digoxina, propanolol, alcohol, anticonvulsivantes, arsénico, etc.

• Otras causas: infecciones,  trastornos degenerativos, metabólicos y efectos de cirugía.

Fisiopatología
Los estímulos externos de movimientos lineales y angulares son recibidos por los órganos sensoriales del oído interno (utrículo, sáculo y canales semicirculares), los cuales pasan posteriormente por medio del VIII par vestibular hacia el tronco encefálico para su procesamiento central asociado al sistema vestibulo ocular y vestíbulo espinal proveniente del cerebelo. Lesiones que se producen a este nivel (órganos sensoriales y nervio VIII) producirán una alteración en la transmisión de la estimulación tónica sostenida (individuo en reposo) o estimulación/inhibición (individuo en movimiento) de los estímulos externos, lo que se traducirá en vértigo a nivel central.

Diagnóstico
Frente a un síndrome vertiginoso, es necesario:
Reconocer si es central o periférico.

• Nistagmus posicional: Ocurre al cambiar bruscamente de posición al paciente. Ej: En decúbito supino, giro lateral de cabeza a derecha y luego a izquierda.

• Nistagmus espontáneo: Se obtiene al mirar en 30º en todas las direcciones.

• Ley de Alexander: Nistagmus horizontal que aumenta su intensidad al mirar en el sentido de la fase rápida.

• Realizar pruebas del VIII par: Fx. Coclear y fx. Vestibular (pruebas calóricas).

 Buscar etiología:

• Vértigo postural paroxístico benigno: crisis de vértigo posturales de corta duración (segundos a minutos) y recurrentes, que se presentan por días a semanas, reaparecen frente a estrés y mejoran durante el día. Examen neurológico: normal o presencia de nistagmus posicional periférico (generalmente canal semicircular posterior). No asocian ni hipoacusia, ni tinnitus. Maniobra Dix-Halpike (nistagmo con periodo de latencia). No se realizan imágenes, solo si no se está seguro el diagnóstico.

• Neuronitis vestibular: Inicia con crisis de vértigo espontáneo, náuseas y vómitos de 24 hrs, con lateropulsiones ipsilaterales y nistagmus horizontal periférico hacia lado sano. Luego, crisis posturales por 3-7 días, sin desequilibrio espontáneo y nistagmus puede ceder. Cuadro recurrente en los meses siguientes. No presenta síntomas auditivos. Examen neurológico: audición normal, paresia vestibular del lado de la lesión (prueba calórica) y ocasional nistagmus posicional periférico.

• Hidrops endolinfático: Inicia con tinnitus unilateral e hipoacusia fluctuante. Luego, crisis de vértigo espontáneo con náuseas y vómitos que cede en horas a minutos. Generalmente síntomas suelen empeorar con maniobra de valsalva o con la tos. Examen neurológico: hipoexcitabilidad vestibular (prueba calórica) e hipoacusia sensorioneural unilaterales.
  

• Neurinoma del acústico: Tinitus e hipoacusia progresivos de inicio insidioso (no fluctuantes) y pocos síntomas vestibulares. Tumor puede crecer, produciendo sd del ángulo pontocerebeloso. Examen neurológico: gran paresia vestibular para pocos síntomas (prueba calórica) e hipoacusia sensorioneural unilateral.

• Parálisis vestibular súbita: Inicia con crisis de vértigo espontáneo, náuseas y vómitos, lateropulsiones ipsilaterales y nistagmus horizontal periférico hacia lado sano, que cede en días. Luego crisis posturales por 4-5 semanas. No es recurrencial y puede tener síntomas auditivos. Examen neurológico: parálisis vestibular o cócleo-vestibular(prueba calórica) y ocasional nistagmus posicional periférico

• Ototoxicidad: Tinitus, hipoacusia, mareo, vértigo y desequilibrio y poco nistagmus. Antecedente de fármaco ototóxico. Examen neurológico: paresia vestibular bilateral con o sin daño coclear sensorioneural.
  
  

Tratamiento

Tratamiento del vértigo:

• Sintomático: hidratación, antieméticos (ej: metoclopramida), ansiolíticos (BDZ).

• Mantención: antivertiginosos como Cinarizina 40-120mg/día cada 8-12horas (Se puede utilizar tambiém difenidol, dimenhidrato, etc).

• Ejercicios vestibulares: girar varias veces en sucesión varias veces al día (provocando vértigo) en cama.

• Tratamiento específico:

  • VPPB: maniobras de reposición vestibular (Epley para canal posterior o Semont).

  • Neuronitis vestibular: Tratamiento sintomático del vértigo.

  • Hidrops endolinfático, enfermedad de Menieré: Manejo por especialista.

  • Neurinoma del acústico: cirugía u observación.

  • Parálisis vestibular súbita: antiagregantes plaquetarios (aspirina).

  • Ototoxicidad: Suspender fármaco ototóxico.

Seguimiento
Derivar enfermedad de Menieré y neurinoma del acústico. En VPPB, neuronitis vestibular, parálisis vestibular súbita u ototoxicidad derivar en caso de curso atípico o sospecha de lesión central.

Bibliografía

-Furman J. (2015) Pathophysiology, etiology, and differential diagnosis of vertigo. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 02, 2017.)

 – Manual CTO de Neurología y Neurocirugía 8ª edición. Grupo CTO