Síndrome encefalítico

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento no requiere

Aspectos esenciales

• La presentación es aguda, de horas de evolución.

• Afectación del parenquima cerebral.

• La etiología más frecuente es viral, y entre éstas, la más habitual es el Enterovirus (Encefalitis epidémica) y HSV 1 (Encefalitis esporádica).

• La encefalitis muchas veces está asociada a una meningitis (meningoencefalitis).

• Fiebre, Cefalea, Compromiso de conciencia y focalidad neurológica.

• Tratamiento Aciclovir EV sin demora , de forma empírica.

Caso clínico tipo
Paciente masculino de 18 años de edad de sexo femenino, sin antecedentes mórbidos, madre refiere que comienza con, cuadro hace 24 horas caracterizado por fiebre cuantificada en 38.5ºC de aparición brusca, cefalea holocranea y confusión. Señala que se comporta distinto a lo normal. A lo anterior se le agrega hemiparesia izquierda desde hace 1 hora y posterior compromiso de conciencia cuantitativo (la nota más dormida).

Definición
Es la inflamación del parénquima encefálico, secundario a infección generalmente viral, de inicio agudo. Puede asociarse a cuadros con inflamación meníngea (meningo-encefalitis). Está caracterizada por deterioro del nivel de consciencia y focalidad neurológica.

Etiología
La causa más frecuente es viral. Cientos de virus son capaces de causar encefalitis, pero los que originan casi todos los casos en que se puede determinar la etiología específica son por los virus de la familia Herpes (principalmente HSV-1, también VVZ y EBV, CMV), enterovirus y arbovirus. Se presenta con mayor frecuencia en jóvenes y adultos. Las epidemias de encefalitis son causadas por arbovirus y enterovirus.

Los virus alcanzan el SNC mediante 2 vías: neuronal o hematógena. Es característica en la encefalitis herpética la afección de la región frontotemporal, cíngulo e ínsula. Se produce un fenómeno inflamatorio con compromiso localizado del parénquima cerebral, con necrosis localizada y hemorragia local, lo que ocasiona las focalidades neurológicas posteriores.

Diagnóstico
Además de la enfermedad febril aguda con signos de afección meníngea, característica de la meningitis, el paciente con encefalitis con frecuencia presenta confusión, trastornos conductuales o alteración del nivel de conciencia (cuali-cuantitativo incluso llegando al coma) y signos y síntomas neurológicos focales o difusos (más frecuentes afasia, ataxia, hemiparesia espástica, alteraciones de pares craneales). En casos de encefalitis grave, pueden presentarse incluso convulsiones tónico-clónicas.

Dentro de los exámenes complementarios, se encuentran

• Estudio de LCR: Es indistinguible de la meningitis vírica. Consiste en pleocitosis linfocítica (>5 células/µl), ligera elevación de proteínas y cifra normal de glucosa. En HSV el líquido es hemorrágico con xantocromía. No realizar si hay sospecha de hipertensión endocraneana. Cultivo de LCR es útil en virus Coxsaquie, ECHO, virus parotiditis, pero negativos en casos de HSV-1.

• PCR en LCR: Diagnóstico definitivo de HSV. Su sensibilidad y especificidad son iguales o superiores a la de la biopsia de encéfalo.

• Pruebas serológicas y detección de antígenos en LCR.

• Imagenología: RNM (de elección) para detectar cambios de señal del parénquima, TAC puede mostrar zonas de hipodensidad. HSV: Necrosis hemorrágica de lóbulos temporales.

• EEG: signos de focalidad frontotemporal sugiren encefalitis por HVS-1.

Tratamiento
Se deben instaurar medidas generales, hospitalizando en sala de paciente complejo o UCI, con monitorización y manejo de vía aérea, ventilación, presión arterial. Se debe vigilar presión intracraneana. Restricción de líquidos y manejo de la fiebre. El tratamiento antiviral aciclovir (10 mg intravenoso/kg de peso cada 8 hrs., por un mínimo de 14 días hasta 21 días) de forma empírica sin demora, pues es efectivo contra herpes virus, reduciendo la mortalidad y secuelas. Suspender al descartarse herpes virus. Se realiza control al finalizar tratamiento para evaluar respuesta a medicamento para eventual extensión de dosis. En los casos en los que se evidencia CMV, tratamiento es con Ganciclovir.

Seguimiento
Seguimiento de complicaciones y secuelas neurológicas por Especialista