Cólico nefrítico, Urolitiasis y Complicaciones (Obstrucción, Sepsis e Insuficiencia Renal)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Completo

Aspectos esenciales

• Principal etiología: litiasis cálcica.
• El Diagnóstico es Clínico + Imágenes (de elección: PieloTAC).
• Complicaciones: Sepsis foco urinario, IRA y retención urinaria con globo vesical.
• Tratamiento agudo: analgesia.
• Evitar recurrencia: medidas farmacológicas y dietéticas.
• Complicaciones revierten con la desobstrucción y medidas específicas en cada caso.

Caso clínico tipo

Paciente de 50 años, DM insulinodependiente, ITU y cólicos nefríticos a repetición. Acude a SU por dolor en fosa renal izquierda de 5 días y actualmente se agregó fiebre, escalofríos y CEG. Al laboratorio se evidencia plaquetopenia, leucocitosis y disminución de la actividad de protrombina. Examen de orina normal. Eco Renal: dilatación moderada de sistema excretor izquierdo.

Definición

Dolor que se origina por la obstrucción aguda a nivel del riñón o de las vías urinarias, produciendo una distensión retrógrada del sistema calicial. Si es provocado por la presencia de concreciones minerales y de matriz orgánica en vía urinaria, se habla de urolitiasis.

Existen riesgos de complicación en este proceso debido a la misma expulsión del cálculo, factores del huésped, entre otros.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología: 80% de los cálculos son causado por urolitiasis cálcica: Oxalato (más frecuente) o fosfato cálcico. Otros: litiasis úrica, cistina, o infecciosa (fosfato amonio magnesiano o estruvita)

Epidemiología: Afecta una alta proporción de la población, frecuencia de 5% en mujeres y 10% en hombres, entre los 15 y 45 años de edad. Las complicaciones se dan en una ínfima parte de los pacientes con este trastorno.

Fisiopatología: Se basa en el aumento de la sobresaturación de la orina con respecto a sales. Además, hay condiciones que aumentan la cristalización (disminución del volumen urinario; pH básico: precipitación cálcica; pH ácido: precipitación ácido úrico); y otras que la disminuyen (citrato).

Las complicaciones se explican por la alteración provocada por la expulsión del propio cálculo (insuficiencia renal de tipo postrenal, por obstrucción bilateral o unilateral en monorreno), sepsis por diseminación bacteriana en plasma, y retención urinaria por obstrucción.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico característico (dolor cólico en fosa lumbar asociado a hematuria) más una imagen (PieloTAC de elección. Rx: Cálculos cálcicos son radiopacos). Examen orina: visualización cristales hexagonales de cistina.

De las complicaciones más importantes que debemos evaluar siempre están:

1. IRA: Disminución de VFG con elevación de creatininemia y uremia.
2. Sepsis: Infección documentada más fiebre, hipotermia, etc.
3. Retención urinaria: deseo miccional desmesurado, dolor en hipogastrio y ausencia de micción de varias horas de evolución, con matidez palpable en hipogastrio (globo vesical).

Tratamiento

Manejo Agudo: Se basa en Analgesia con AINES y/o opiaceos, calor local, hidratación a la espera de eliminación en cálculos de < 0.5 cm.

Se debe optar por un tratamiento Intervencional en caso de tamaño considerable (se sabe que no se podrá eliminar por si sólo) o que presente condiciones de gravedad (European Association of Urology 2010) tales como que no se logra un alivio suficiente del dolor, cuando existe una obstrucción causada por la propia litiasis acompañada de infección, cuando existe riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria, en riñones únicos con obstrucción y en la obstrucción bilateral. Las alternativas intervencionales correspondenden a las siguientes:

1. Litotripsia (sobre unión pieloureteral y < 2cms)
2. Cirugía (ureteral > 5 cms, segunda opción para cálculos sobre unión pieloureteral y > 2cms vesical o uretral)

Manejo específico de las complicaciones:

1. IRA: desobstrucción
2. Sepsis: Antibióticos específicos, desobstrucción y drenaje de la vía urinaria (pigtail)
3. Retención urinaria: Sonda Foley, sino es posible desobstruir por otra via. 

Seguimiento

Impedir la litiasis recurrente con medidas dietéticas (aumento ingesta de agua, restricción de ingesta de sodio, restricción de proteínas, ingesta de calcio normal) y farmacológicas (Citrato de potasio, tiazidas, alopurinol).

Bibliografía

1. Trucco C., «Litiasis Urinaria». Manual de Urología Esencial. Disponible en: publicacionesmedicina.uc.cl

2. Bader P.et al, «Urolitiasis».Guía clínica sobre el tratamiento del dolor, pág 1282., European Association of Urology, 2010.

3. fondoimagenes.revistanefrologia.com