Definición
Progresiva reducción del aporte sanguíneo hacia las extremidades que se desarrolla lenta y progresivamente, presentando cuadro clínico variables dependiendo del grado de afectación.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Epidemiología:
Prevalencia en el mundo 3-10%. Aumenta a 20% en mayores de 70 años.
4 veces más frecuentes en hombres.
Multiplica por 5 el riesgo de mortalidad cardiovascular.
Etiología:
Ateroesclerosis (Enfermedad arterial oclusiva): Principal causa. Más frecuente en varones, aunque en edades mayores tiende a igualarse. La prevalencia aumenta con la edad y se asocia a factores de riesgo (tabaquismo, dislipidemia, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus).
Tromboangeítis obliterante: Enfermedad oclusiva que afecta a personas jóvenes y compromete vasos de mediano calibre.
Arteritis de Takayasu: Más común en mujeres jóvenes asiáticas.
Displasia fibromuscular.
Arteriopatía diabética.
Factores de Riesgo:
Tabaco.
Diabetes.
Hipertensión Arterial.
Dislipidemia.
Obesidad.
Sedentarismo.
Sexo masculino.
Edad.
Antecedentes familiares.
Localizaciones: Enfermedad Aorto-iliaca, femoro-poplítea y de vasos tibiales.
Diagnóstico
Clínica:
Claudicación intermitente (CI): Síntoma principal caracterizado por dolor de marcha o ejercicio (isquemia funcional). Típicamente aparece ante cierta distancia recorrida y cede con el reposo (al progresar la enfermedad disminuye la distancia).
Isquemia crítica: Dolor de reposo de más de 2 semanas de evolución, no cede con analgésicos, con o sin presencia de necrosis o ulceraciones y con presión de tobillo <50 mmHg o presión de ortejo < 30 mmHg. Afecta más al extremo distal de la extremidad, es nocturno y alivia con la extremidad en pendiente.
Examen físico:
Inspección:Atrofia de piel y fanéreos, con adelgazamiento de piel, pérdida de vello y alteración del crecimiento de las uñas, palidez o cianosis(enrojecido vinoso pero frío, que al levantarlo se torna pálido y recupera color lentamente al bajarlo). Lesiones como úlceras arteriales (por heridas traumáticas o roce) o necrosis (gangrena seca) que afectan zonas distales del pie (ortejos).
Palpación: Maniobra más importante, TOMA DE PULSOS femorales, poplíteos, pedios (ubicar nivel de la lesión). La temperatura cutánea en general se encuentra disminuída. Puede presentar rigidez muscular.
Auscultación: Presencia de soplos femorales sugiere compromiso iliaco o femoral. Presencia de enfermedad ateromatosa en miembro inferior es signo de daño difuso, por lo que se necesita evaluar factores de riesgo y otros territorios como las coronarias y carótida extracraneana.
Exámenes complementarios:
Generales: Hemograma, glicemia, coagulación, Electrocardiograma, creatinina, etc.
EVNI (Examen Vascular No Invasivo):
Índice tobillo/brazo: Valor normal > 0,9 (< 0,4 isquemia grave).
Presiones segmentarias
Pletismografía de pulso y de volumen.
Eco-Doppler arterial: Entrega información anatómica y hemodinámica del vaso, limitada en territorio infrapoplíteo.
Arteriografía: Requisito previo a la cirugía (estrategia quirúrgica).
AngioTAC o angioRNM: Información adicional de las características de la pared arterial.
Clasificaciones:
Según comienzo: Agudas (isquemia < 14 días), Subaguda (empeoramiento signos y síntomas < 14 días), Crónicas (isquemia > 14 días).
Rutherford: 0 Asintomático; 1 Claudicación intermitente leve; 2 Claudicación intermitente moderada; 3 Claudicación intermitente severa; 4 Dolor de reposo; 5 Pérdida menor (úlceras); 6 Pérdida mayor (úlcera isquémica severa o franca gangrena).
Fontaine: I Frialdad, parestesias, calambres, palidez, alteración fanéreos; IIa Claudicación intermitente > 100 m; IIb Claudicación Intermitente < 100 m; III Dolor de reposo; IV Lesiones tróficas, necrosis o gangrena.
*Si presenta dolor de reposo o lesiones cutáneas: Isquemia Crítica.
Tratamiento
Médico:
Modificación de factores de riesgo: Tabaquismo, obesidad, Hipertensión Arterial.
Plan de marcha: superando distancia de claudicación (mejora calidad de vida).
Uso de antiagregantes plaquetarios: Ácido acetilsalicílico (Aspirina) (75-350 mg/día), Ticlopidina (250 mg /12 hrs), Clopidogrel (75 mg/día).
Vasodilatadores como Cilostazol, efecto en reducir los síntomas.
Quirúrgico: Se reserva para los casos más avanzados.
Cirugía endovascular: Dilatación con balón de angioplastia (con o sin instalación de stent). En lesiones cortas (4-5 cm) concéntricas y poco calcificadas.
Cirugía abierta: Instalación de bypass, protésico en el caso de lesiones aorto-ilíacas o de vena safena en territorios infrainguinales. Se reserva para cuando la extremidad está en riesgo de pérdida (dolor de reposo y/o úlceras o gangrena: Isquemia Crítica).
Seguimiento
Derivar a especialista.