Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista
Introducción
Identificación y separación quirúrgica de una vena para la inserción de un catéter venoso. Es una alternativa para conseguir accesos venosos de emergencia cuando han fracasado los intentos de accesos vasculares periféricos, centrales o intraóseos. En general más utilizado en pediatría.
La vena safena es el vaso más comúnmente utilizado para la denudación venosa, generalmente a la altura del tobillo, ya que la ubicación predecible y superficial en esta área permite que sea expuesta con mínima disección. Por otra parte, está alejada de la región de mayor actividad durante la RCP, permitiendo un acceso óptimo.
Indicaciones
Fracaso en el acceso venoso por vía percutánea
Falta de insumos o conocimiento para instalar catéter venoso central
Reposición hídrica y electrolítica
Administración de fármacos intravenosos
Nutrición parenteral
Transfusiones
Extracción de muestras sanguíneas
Conseguir vía venosa permeable
Contraindicaciones
Posibilidad de canalizar una vía venosa periférica
Alteraciones locales en la zona de la denudación
Diátesis hemorrágicas no corregidas
Lesiones vasculares.
Complicaciones
- Hemorragia
- Embolía gaseosa
- Infección
- Trombosis venosa
- Flebitis
- Trauma vascular o nervioso
- Creación de un falso lumen en la pared del vaso
Materiales o insumos necesarios
Delantal
Guantes
Campo
Apósitos y gasas estériles
Mascarilla
Anestésico local, antiséptico para la piel
Aguja 21 ó 23 G y jeringa de 5 ml
Bisturí y mango
Electrobisturí
Catéter venoso de polietileno o Silastic
5 pinzas mosquito
2 separadores
Pinzas quirúrgicas de disección sin dientes
Tijeras finas
Suturas de seda 3-0 ó 4-0, vicryl 3-0 y nylon 4-0.
Preparación
Como se mencionó anteriormente, suele utilizarse la vena safena interna a nivel del tobillo, realizando una incisión 2 cms por anterior y superior del maléolo interno. Otra opción es la vena mediana basílica, 2,5 cms por dentro de la epitróclea en el pliegue de flexión del codo. En los casos urgentes se debe acceder a la vena que se logre identificar más fácilmente.
Usando técnica estéril, realizar antisepsia de la zona elegida y administrar anestesia local en el sitio suprayacente a la vena por denudar.
Procedimiento
Hacer incisión en la piel de 3 cms (en sentido transversal a la vena, longitudinal si se denuda la vena cefálica en el surco deltopectoral) realizando hemostasia cuidadosa con electrobisturí.
Disecar tejido celular subcutáneo de forma roma, identificar y liberar la estructura venosa de los planos profundos y aponeuróticos, aproximadamente en una extensión de 2 cms, y pasar una pinza por debajo de ella.
Pasar riendas de seda por sus extremos proximal y distal asegurarse que se trate del vaso correcto (vaso sin pulso, más oscuro que una arteria, al traccionar rienda proximal se ingurgita) y ligar rienda distal.
Realizar venotomía transversal con bisturí del tamaño suficiente para permitir paso del catéter, tomando luego el labio superior con una pinza mosquito.
Levantar mosquito para canalizar el catéter dentro de la vena, introduciéndose hasta su punto central medido de manera previa y comprobar su permeabilidad mediante la aspiración de sangre y paso de líquido a través de él.
Anudar rienda distal sobre el catéter sin estenosar y hacerlo pasar por una nueva incisión en la piel.
Retirar rienda proximal y hacer revisión de la hemostasia.
Afrontar celular subcutáneo con vicryl 3-0, cerrar la piel con nylon 4-0 y fijar el catéter a ésta con seda.
Bibliografía
Vascular (venous) access for pediatric resuscitation and other pediatric emergencies. Pamela Bailey, MD. UpToDate. Revisado Febrero 2017. http://www.uptodate.com/contents/vascular-venous-access-for-pediatric-resuscitation-and-other-pediatric-emergencies
Saphenous Vein Cutdown. Matthew A Silver, MD. Medscape, actualizado 3 Agosto 2015. http://emedicine.medscape.com/article/80393-overview
