Ileostomías y Colostomías

ILEOSTOMIAS Y COLOSTOMIAS 

INTRODUCCIÓN

Una ostomía se define como una comunicación intencional entre un segmento de algun órgano hueco y la piel. Por tanto, existe una amplia variedad de posibilidades de ostomías en el cuerpo humano como, por ejemplo, la traqueostomía, esofagostomía, gastrostomía, ileostomía, colostomía, urostomia entre otras.

Una ostomía para la desviación de la corriente fecal se puede crear prácticamente en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal, las ostomías más comunes para este fin implican el intestino delgado distal (ileostomía) y el intestino grueso (colostomía). Las cuales se analizarán particularmente en este capítulo, incluyendo la fisiología, tipos, selección de sitio y creación, así como el cuidado y manejo rutinario de complicaciones comunes de las ileostomías y colostomías.

CLASIFICACIÓN

Las desviaciones fecales se clasifican generalmente según el segmento del intestino utilizado para crear la ostomía, la forma de construcción quirúrgica y la temporalidad.

Según segmento intestinal:

1. Ileostomía. Se realiza una ileostomía cuando es necesario resecar o bypassear el intestino grueso y canal anal o proteger una anastomosis distal.
2. Colostomia. Se realiza una colostomía cuando es necesario bypassear o resecar el colon distal, recto o el ano.

Según temporalidad:

1. Ostomías permanentes. Se indica en los casos en que hay compromiso definitivo del complejo esfinteriano anal, es el caso de las colostomías realizadas en las operaciones de resección abdominoperineal (Miles).
2. Ostomías temporales. Se reservan generalmente a los pacientes con alto riesgo de filtración de la anastomosis, por ejemplo, antecedente de irradiación de la pelvis, usuarios de fármacos que afectan la cicatrización de las heridas como esteroides, agentes inmunosupresores o biológicos o aquellos con anastomosis colorrectal baja (< 5 a 7 cm desde el borde anal), hasta que la continuidad del intestino se pueda restaurar de forma segura.

Según tipo de llegada a la piel:

1. Terminal. Si se reseca el complejo esfinteriano anorrectal, se necesita una ileostomía terminal permanente, una alternativa es una ostomia con reservorio o continente. La ostomia terminal implica la eversión del intestino para exponer la mucosa seguida de una sutura mucocutánea para crear un estoma final (técnica de Brooke).
2. En asa. Un asa intestinal se saca a través de la pared abdominal, es abierta y suturada a la dermis. Es el método de elección en caso de las ostomías temporales para protección de una anastomosis distal.
3. Continente. Hay técnicas quirúrgicas que permiten la continencia de las ostomías. El estoma y el reservorio son intubados por el paciente de forma regular para proporcionar la eliminación del contenido.

INDICACIONES

Pueden ser necesarias desviaciones fecales temporales o permanentes para manejar una variedad de condiciones patológicas, incluyendo anomalías congénitas, obstrucción del colon, enfermedad inflamatoria del intestino, interrupción traumática del tracto intestinal o malignidad gastrointestinal, cuando la restauración de la continuidad intestinal está contraindicada o no es inmediatamente factible dado el estado clínico del paciente y se pueden sistematizar sus indicaciones de la siguiente forma:

1. Compromiso del complejo esfinteriano anal. Por ejemplo, por un tumor de recto bajo que compromete el esfincter anal, en ese caso se realiza una resección abdominoperineal (operación de Miles: resección del tumor del recto junto con el complejo esfinteriano, cerrando luego la piel de la zona anal + sigmoidostomia terminal).
2. Cirugía resectiva colorrectal en la cual no es recomendable realizar una anastomosis primaria por elevado riesgo de fuga anastomotica. Por ejemplo, desnutridos, terapia corticoesteroidal, diverticulitis complicada Hinchey IV.
3. Cirugía resectiva colorrectal en la cual se realiza una anastomosis primaria, pero debe ser protegida. Por ejemplo, cirugías resectivas de tumores de recto bajo, en las cuales (si bien se realiza una anastomosis), se decide realizar una ostomía de protección para disminuir el impacto séptico en caso de producirse una filtración.
4. Cirugías de urgencia en los cuales la resección del segmento intestinal no es posible técnicamente o por condiciones generales del paciente (inestabilidad hemodinámica, sepsis, trauma abdominal, etc) y se realiza una ostomía temporal hasta que la continuidad del intestino se pueda restaurar de forma segura.
5. Reducción del paso de contenido fecaloídeo por un segmento de colon o recto comprometido por una enfermedad. Tratamiento paliativo obstrucción intestinal por tumores, enfermedad inflamatoria intestinal severa, etc.

FISIOLOGIA

Al construir una desviación del contenido fecal, se producen cambios fisiológicos en relación a la falta de continencia, la disminución de la absorción del y posibles desbalances hidroelectrolíticos.

El débito de la ostomía dependerá de forma proporcional al segmento exteriorizado, de esta forma, el contenido de una ileostomía será mas líquido y el contenido de una sigmoidostomía será más consistente, parecido al de una deposición normal.

1. Ileostomías. Inicialmente poseen un debito de 1200ml/dia, el cual va disminuyendo paulatinamene llegando a 600ml/dia. Durante el período postoperatorio temprano y los episodios de gastroenteritis, la producción diaria puede ser de 1800 ml o incluso más alta. Su color inicial es verde claro y de consistencia casi líquida, para luego pasar a ser amarillo-café y de mayor consistencia, el pH es alcalino y posee hasta 2 o más veces contenido de sodio en comparación con las deposiciones excretadas vía anal, si bien esto puede ser un factor para la deshidratación de los pacientes, por lo general, el riñón puede estabilizar estos cambios

En el caso de haber resecado una cantidad importante de íleon, posiblemente se verá alterada la absorción de nutrientes (ácidos biliares y vitamina B12, consecuentemente) y de medicamentos.

2. Colostomías. Como se mencionó anteriormente, mientras más distal es la ostomía en el tubo digestivo, más similitud poseen las deposiciones producidas con las usuales. La colostomía tiene un debito aproximado de 200 a 600 mL/d, de consistencia un poco más liquida que las deposiciones normales.

CONSIDERACIONES

Los pacientes que requieren una ostomía a menudo experimentan estrés físico, psicológico y emocional relacionado con conceptos erróneos y temores con respecto a la aceptación social, la sexualidad y la carga económica.

El asesoramiento preoperatorio y consejería, idealmente por una enfermera especialista en ostomías, mejoran la calidad de vida postoperatoria ayudando a los pacientes a adaptarse psicológicamente a los cambios significativos en el estilo de vida asociados a vivir con un estoma. Así como la selección de un sitio adecuado, lejos de pliegues, estructuras óseas, línea del cinturón y que sea de fácil visualización y acceso por el paciente, es esencial para minimizar las complicaciones y lograr una buena calidad de vida postoperatoria.

COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden ocurrir en el postoperatorio temprano o muchos años después de la construcción del estoma. Las complicaciones que ocurren tempranamente en el postoperatorio están a menudo relacionadas con problemas técnicos e incluyen isquemia-necrosis del estoma, retracción estomacal y separación mucocutánea.

Las complicaciones tardías se describen generalmente para las ostomías permanentes, ya que muchos estomas temporales se revierten en tres meses. Las más comunes incluyen hernia parastomal y estenosis estomal.

Las complicaciones varían con el tipo de ostomía, son infrecuentes en las ostomías terminales, mientras que las ileostomías en asa tienen las mayores tasas de complicaciones, las más comunes son la deshidratación, la irritación de la piel y la obstrucción del intestino delgado.

Factores de riesgo:

• – Altura del estoma <10 mm
• – Comorbilidades como obesidad, enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes
• – Tabaquismo
• – La obesidad es un factor de riesgo independiente, incluyendo retracción, escoriación de la piel y hernia paraostomal.

Complicaciones médicas

• – Dermatitis periostomal.

Se evidencia mayormente en los pacientes con ileostomía, ya que el contenido es más irritante para la piel por ser más alcalino. Se caracteriza por la piel severamente desnudada a lo largo de la parte inferior del estoma. La irritación periostomal de la piel también puede resultar de trauma mecánico, reacción alérgica a un producto de la bolsa de recolección o una infección fúngica peristomal.

Entre un 25 a un 35% de los pacientes con una ileostomía tendrá algún grado de dermatitis periostomal.

El mejor método para minimizar el contacto del efluente con la piel consiste en una adecuada técnica quirúrgica de eversión de los bordes de la ostomia para que quede con aproximadamente 2 a 3 cm de altura optimizando el ajuste de la bolsa.

Siempre que sea posible, el paciente con problemas de piel peristomal debe ser visto por una enfermera especialista en ostomía. El tratamiento implica la identificación y corrección de los factores causales, la eliminación de cualquier alérgeno y el tratamiento de las áreas desnudadas con la aplicación de ungüento o polvo de barrera cutánea o antifúngico tópico.

• – Deshidratación y alteraciones electrolíticas

Esta complicación se observa mayormente en pacientes con ileostomía y en el periodo postoperatorio temprano, ya que en ese período por lo general el paciente presenta un mayor débito de la ostomía y no puede ingerir alimentos libremente, por lo que se sugiere un estricto control de la ingesta y electrolitos plasmáticos.

La frecuencia de este tipo de eventos varia entre 10 a 30% para los pacientes con ileostomía y de 0 a 10% en los pacientes con colostomía. La importancia se refleja en que la deshidratación y alteraciones electrolíticas son la principal causa de rehospitalización en pacientes con una ileostomía.

La principal alteración electrolítica es la hiponatremia, ya que el contenido de una ileostomía tiene mayor cantidad de sodio que las heces.

Estos pacientes se mantienen en régimen cero y se hidratan con solución salina al 0,9% (2-4 l / d). Después de 2 a 3 días de hidratación intravenosa, se introducen alimentos y líquidos restringidos de hasta 500 ml mientras que se retiran lentamente los líquidos intravenosos. Se deben registrar diariamente el balance hídrico, peso, electrolitos y la función renal.

• – Ostomía de alto flujo

Normalmente, en un adulto sano, se producen alrededor de 4 litros de secreciones intestinales (0,5 l de saliva, 2 l de ácido gástrico y 1,5 l de secreciones pancreo biliares) además de las ingestas alimentarias. Una ostomía de alto flujo se define como un debito mayor a 2 L (8 tazas) en un período de 24 horas.

Causas. Sepsis intraabdominal, cirugía que deja menos de 200 cm de intestino delgado residual, gastroenteritis, enfermedad de Crohn activa, enteritis por radiación, retirada de ciertos medicamentos (esteroides u opiáceos), administración de ciertos procinéticos (metoclopramida, eritromicina o laxantes). La metformina también se ha demostrado que causa aumento del débito del estoma.

Clínicamente se presentan con heces acuosas y refieren vaciar la bolsa reervorio más de 8 a 10 veces al día. Las deposiciones pueden ser difíciles de contener y causar fugas. Es importante evaluar a estos pacientes en busca de deshidratación y alteraciones electrolíticas, además, estos pacientes están en riesgo de desnutrición, pueden tener pérdida de peso involuntaria y cicatrización inadecuada y moretones (debido a desnutrición proteico-energética y micronutrientes inadecuados).

Además, se asocia a una percepción de reducción de calidad de vida asociado a síntomas ansioso-depresivos.

Los pacientes con deshidratación moderada a grave e insuficiencia renal necesitan hospitalización. Los 4 principios importantes sobre los cuales debe basarse la gestión del estoma de alto rendimiento son los siguientes:

• – Corregir deshidratación y desbalance electrolítico
• – Reducir el débito de la ostomía con métodos farmacológicos y dietarios
• – Identificar y tratar la causa subyacente
• – Actuar lo más rápido posible para prevenir complicaciones

1. Quirúrgicas

• – Isquemia/necrosis

Ocurre más comúnmente en el período postoperatorio inmediato, con una incidencia tan alta como 14%, como resultado de congestión venosa o insuficiencia arterial (por ejemplo, abertura fascial estrecha y desprendimiento mesentérico excesivo).

Los factores de riesgo independientes para la necrosis estomacal incluyen la cirugía de emergencia, la obesidad y la enfermedad inflamatoria intestinal, en particular la enfermedad de Crohn.

La evaluación más crítica es determinar la extensión de la necrosis, que se puede realizar insertando un tubo de ensayo lubricado en el estoma y una linterna para visualizar la mucosa proximal. Una alternativa es usar un sigmoidoscopio flexible o un anoscopio encendido.

Si la necrosis se extiende hasta el intestino proximal por debajo de la fascia anterior, se requiere una revisión inmediata. Si el intestino proximal es viable y la necrosis se limita al estoma (superficial a la fascia anterior), se puede observar y manejar conservadoramente si la extensión no progresa.

• – Retracción

La retracción estomal se define como un estoma que está a 0,5 cm o más por debajo de la superficie de la piel, generalmente como resultado de la tensión en el estoma. La retracción estomal causa fugas y dificultades para la adherencia de la bolsa de recoleccion, lo que provoca irritación de la piel periostomal. La incidencia de esta complicación oscila entre 1 y 40%.

Los factores de riesgo más comunes son la obesidad, debido al grosor de la pared abdominal ya la altura inicial del estoma <10 mm. La altura apropiada de la ostomía y la reducción de la tensión son factores importantes para prevenir esta complicación.

• – Hernia paraostomal

La formación de hernia parastomal es una complicación común, especialmente entre los pacientes con colostomía. Los factores de riesgo incluyen obesidad,  tono muscular débil, tos crónica, colocación del estoma fuera del músculo recto abdominal y una abertura fascial muy grande. La mayoría de las hernias parastomales son asintomáticas y no progresan a complicaciones (encarcelamiento, estrangulación, obstrucción intestinal).

• – Estenosis

La estenosis estomal se refiere a un estrechamiento del estoma suficiente para interferir con la función evacuadora normal. La incidencia oscila entre 2 y 15% y es más común en las colostomías terminales.

Puede ocurrir en el período postoperatorio temprano (debido al edema y se trata conservadoramente), pero es más probable que se desarrolle meses después, debido a la cicatrización o estrechamiento de la unión mucocutánea, infección peristomal, retracción, mal ajuste del sistema de bolsa de recolección o técnica quirúrgica subóptima.

La estenosis leve puede ser identificada solamente por el examen digital del estoma, con pocos síntomas, y por lo general puede ser manejada con modificaciones dietéticas (por ejemplo, evitar fibra insoluble); La estenosis clínicamente significativa suele causar dolor cólicos seguido de una evacuación explosiva y generalmente requiere corrección quirúrgica.

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