Programas Ministeriales

16 Recomendaciones para la Apropiada Tecnología del Nacimiento³⁴ 
El niño sano debe permanecer con su madre cuando las condiciones de ambos lo permiten.
El comienzo inmediato de la lactancia debe ser promovido

Derechos del Nacimiento (7 Junio 1999):
A ningún bebé se le debería privar de la creación del vínculo extrauterino con su madre.
El apoyo a la lactancia materna tendría que ser firme, constante, cálido.
El bebé deberá ser atendido por su madre y/o padre, al menos durante el 1° año de vida.

Viendo el proceso reproductivo como “trabajo social” cuyo resultado final requiere las mejores condiciones para el binomio, así teniendo mejores posibilidades de llegar a ser un adulto sano. Siendo a la inversa, las situaciones de daño pueden significar un impacto grande sobre la calidad de vida de estos.
Se debe reconocer el rol de la lactancia materna en crecimiento y desarrollo, tal como está documentado, demostrando; mejor desarrollo pondo-estatural y bajas tasas de morbilidad.
Por ello es tarea del equipo de salud dar a conocer la evidencia científica disponible sobre la crianza adecuada.

Puerperio

Primera etapa postparto. Desde la salida de la placenta hasta regulación del ciclo menstrual de la madre. (Promedio 45 días del nacimiento). Se debe considerar un periodo de adaptación e involución. Se puede clasificar en 3 etapas:
– Inmediato: primeras 24 hrs, destaca mecanismos homeostáticos uterinos.
– Mediato o temprano: 2°-10° día, comienza la lactancia y procesos involutivos.
– Alejado o tardío: hasta el retorno de la menstruación.

Postparto

Su duración varía entre 6-12 meses, es un periodo de transición a la autonomía para el niño y la madre. Fundamental para influir en estilos de crianza.
Puede ser una experiencia gratificante para algunas madres y terrible para otras.
Se reconoce falta de indagación sobre la salud mental de la mujer en este periodo ya que es relativamente nuevo para nuestra cultura de salud y poco valorado.
Se debe considerar los diferentes aspectos que este implica para la mujer:

Aspectos biológicos
Explicar tiempo de recuperación de peso y figura, con recomendaciones nutricionales y de ejercicios. Explicitar beneficios de amamantar en esta tarea (consumo de 600-700 Kcal extras).

Aspectos psicológicos
Considerar el estrés al que está sometida la madre por cumplir con “buena madre”. Se ha demostrado que aquellas que reciben apoyo y contención pueden tener oportunidad para su desarrollo personal. En cambio las que no cuentan con ello pueden prolongar su inseguridad y angustia, con influencia negativa sobre su vínculo madre – hijo.
Tarea fundamental del equipo de salud ayudar en este proceso.

Aspectos sociales: Nuevas exigencias a un rol nuevo que cumplir. El reconocimiento y adecuada asistencia plantea un desafío para nuestro modelo de atención. Por ello el programa Chile Crece contigo se ha planteado contribuir en esto, con objetivos de prevenir dificultades en el desarrollo del vínculo madre–hijo/a, hipogalactia, lactancia artificial, violencia intrafamiliar, disfunciones sexuales, y otros. Debe hacerse patente educar a los hombres sobre la crianza³⁵.

A. Atención Personalizada del Puerperio.

Atención integral centrada en la triada madre – hijo – padre.
Este modelo de atención permite mejorar satisfacción tanto de usuario, profesionales y técnicos partícipes. Requiere un equipo multidisciplinario con normas actualizadas y coordinación entre la red de salud.

Objetivos Generales

– Proporcionar a la puérpera y recién nacido/a el apoyo y cuidados psicobiológicos de calidad que les permitan enfrentar la etapa del puerperio, promoviendo su relación adecuada y oportuna.
– Ofrecer a la madre–hijo/a–padre y familia un postparto que facilite el proceso de familiarización con continuidad de la integración establecida durante el período antenatal.

Objetivos Específicos
– Entregar una atención integral con enfoque biológico, psicológico, social y ambiental.
– Ofrecer un entorno agradable y seguro, adecuando la planta física para facilitar la privacidad y comodidad de la madre, hijo/a, padre y familia.
– Crear instancias de diálogo donde la mujer y su familia se sientan protagonistas de su salud personal y familiar.
– Facilitar el establecimiento del vínculo entre la madre, hijo/a y padre o familia.
– Fomentar una lactancia exitosa y efectiva.
– Potenciar la experiencia de y con otras puérperas.
– Detectar oportunamente patología en la madre y la o el recién nacido.
– Detectar factores de riesgo psicosocial en la pareja y familia que pudieran interferir el establecimiento de un vínculo seguro entre madre, hijo/a, padre, familia.
– Promover el autocuidado en la madre.
– Identificar necesidades y preparar a la madre y padre para asumir el cuidado de la familia.
– Considerar los Recursos Humanos necesarios para proporcionar una Atención Integral.

Atención en Puerperio: debe considerar

– Existencia y fácil acceso a Guías Clínicas adecuadas a la realidad local.
– Flujograma de atención.
– Recurso Humano asignado con el perfil requerido.
– Dotación de personal suficiente y calificado en los diferentes horarios (estándar, diferenciado, por turno, otros).
– Consideración de las características epidemiológicas y socio culturales de la población a atender.
– Consideración de las características individuales de la persona a quien se atiende.
– Consideración de la condición del RN en la atención (único, doble, primero, segundo o posterior, hospitalizado en Neonatología, con malformaciones, etc.)
– Identificar las características de la lactancia de cada mujer.
– Entrega de información satisfaciendo las necesidades de cada persona.
– Entrega de contenidos educativos necesarios, en forma apropiada y de fácil comprensión.
– Favorecer la relación sostenida de la triada (Madre–Hijo/a–Padre) dando amplias posibilidades de visita a la pareja; en ausencia del padre esta posibilidad puede transferirse a alguna persona significativa que la madre decida.
– Regular otras visitas al tamaño de las dependencias, condiciones y deseos de la madre.
– Pesquisa de riesgos biopsicosociales y respuesta o derivación según corresponda.
– Atención especial a quienes están en proceso de duelo durante atención intrahospitalaria y post alta.
– Orientar a la mujer y su pareja informando oportunamente los beneficios legales a los cuales pueden acceder por ej.: Licencia Maternal post natal mujer y padre.
– Referencia oportuna y completa al Nivel Primario de Atención (Carné de alta, epicrisis en casos complejos, nómina de partos por período, auditorias, etc.)

Indicaciones de traslado e ingreso a Puerperio

Una mujer puede ingresar a puerperio en alguna de estas condiciones:
• Puérpera normal y RN sano.
• Puérpera con patología y en condiciones de estabilidad hemodinámica.
• Puérperas en condición estable de salud mental.
• Puérperas con RN con patología mínima (Sospecha de infección connatal, tratamiento antibiótico, fototerapia, otras)

Acciones dirigidas a la puérpera

– Ingreso a la Unidad de Puerperio, verificación de datos, antecedentes y condiciones generales de la madre.
– Identificación del personal que otorga la atención, informando en qué lugar físico de la maternidad se
– encuentra y una estimación del tiempo que permanecerá en esta unidad.
– Control de signos vitales (PA, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, dolor)
– según corresponda al estado de cada madre.
– Examen físico general y obstétrico.
– Vigilancia del grado de retracción uterina.
– Control de sangramiento.
– Formulación de plan de asistencia según diagnóstico, características particulares de cada usuaria y según
– las indicaciones específicas.
– Detección precoz de factores de riesgo psicosocial (ver capítulo III)
– Evaluación por Psicólogo y/o Asistente Social si corresponde.
– Facilitar el espacio para que la madre aclare dudas y realice consultas sobre su estado y el de su RN.
– Control diario de la evolución del puerperio (frecuencia de controles, según condiciones de la madre)
– Pesquisa y tratamiento oportuno de patologías y/o alteraciones, realizando las respectivas derivaciones a especialistas, cuando corresponda.
– Toma de exámenes de control en madres que lo requieran (patologías preexistentes, patologías desarrolladas durante el embarazo o eventos especiales ocurridos durante el trabajo de parto, parto o puerperio)
– Tratamiento específico (manejo del dolor).

Educación:
Cuidados generales durante el puerperio:
– Alimentación equilibrada.
– Consumo de líquidos.
– Higiene.
– Actividad física.
– Eliminación.
– Pesquisa de alteraciones y consulta.

Cuidados del Recién Nacido
Lactancia Materna: Beneficios para la madre y RN, cuidado de mamas, técnica de lactancia, frecuencia de amamantamiento, etc.
Higiene.
Abrigo.
Pesquisa de alteraciones y consulta.

– Importancia del control precoz de la puérpera y su RN en la atención primaria.
– Importancia de la inscripción del RN o Mortinato en el Registro Civil.
– Rol del padre en el puerperio y la importancia de la incorporación activa de éste en la educación y cuidados de su hijo/a desde el momento del nacimiento.
– Educación sobre derechos legales de ambos padres (licencias post natales).
– Reinicio de la actividad sexual.
– Orientación sobre Regulación de la Fertilidad.
– Prevención de VIH/SIDA.
Registro diario de actividades (clínicas, educativas y administrativas)
Entregar Información y orientación a familiares.
Realizar auditorías de fichas clínicas periódicamente.
Citación a control en Centro de Salud.
Entrega de licencia post natal cuando corresponda.

Sistema de Registros

Registro claro y completo de todas las actividades realizadas en:
– Ficha perinatal.
– Comprobante de parto.
– Hoja de epicrisis, si corresponde.
– Libro o sistema informático de registro del parto.
– Agenda Salud de la Mujer (carné maternal).
– Formulario de ingreso/egreso (administrativo).
– Informe de coordinación al alta de puerperio y RN.

Acciones dirigidas al recién nacido/a normal
– Ingreso a la unidad, en compañía de su madre, salvo indicación médica.
i. Verificación de identificación y sexo del RN (brazalete, genitales), en presencia de la madre.
ii. Verificación de antecedentes.
iii. Examen físico en presencia de la madre o del padre.

– Control de temperatura y frecuencia respiratoria.
– Determinar plan de asistencia, según diagnóstico de ingreso.
– Control diario de la evolución del RN.
i. Adaptación al medio
ii. Peso.
iii. Examen físico por matrona
iv. Indicación y evaluación de lactancia materna.

– Mantener sistema de vigilancia para la detección precoz de patologías.
– Toma de muestra para examen PKU/TSH (según norma) previa información a la madre.
– Toma de muestras para exámenes cuando sea necesario previa información a la madre.
– Tratamiento cuando corresponda, informando a la madre y haciéndola participe de la importancia de completar el tratamiento.
– Vigilancia y apoyo a la Lactancia Materna.
– Favorecer la relación del padre o familiares cercanos con la madre y su RN.
– Entregar información y orientación permanente al padre y familiares de la evolución de su hijo/a.
– Apoyo en la visita pediátrica.
– Citación a control en consultorio de atención primaria.

Detección de factores de riesgo y derivación a Servicio Social y/o Salud Mental

En caso de que no se le haya realizado antes esta exploración (atención pre natal) y su conclusión esté consignada en la ficha, se debe evaluar,
Derivación a Servicio Social y/o Salud Mental debe ser expedita

Pesquisar:
– Edad de 17 años o menos.
– Escolaridad de 6° básico o menos.
– Enfermedad Mental: depresión, esquizofrenia, retardo mental, ideación suicida, etc.
– Antecedentes y/o consumo de drogas y/o alcohol.
– Violencia Intrafamiliar y/o abuso sexual.
– Mujeres con intención o en proceso de ceder a su RN en adopción.
– Madres sin pareja ni apoyo para la crianza.
– Recién nacido/a con síndrome de Down u otra patología severa.
– Recién nacido/a prematuro.
– Mortinato y/o mortineonato.
– Otros que los/as profesionales consideren importantes.

Sistema de Registros:
Ficha clínica del RN – Carné infantil.
Libro o sistema informático de registros de procedimientos.
Formulario administrativo de ingreso/egreso.

B. FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA

Actualmente se reconoce que la LM favorece el apego madre–hijo/a, aunque cuando esta no es posible, la alimentación del niño, es siempre una oportunidad de crear vínculos seguros.
El apoyo y promoción de la lactancia está fundamentalmente a cargo de la Matrona que asiste al puerperio.

Objetivo general

Fomentar la lactancia materna durante la estadía en el Centro Hospitalario mediante la educación y asesoría por parte de los profesionales con el fin de una lactancia exitosa y prolongada.

Acciones contenidas en la actividad

Durante el parto
Parto Normal: Cuando el niño comienza a presentar el reflejo de búsqueda, se instruye a la madre sobre técnica de amamantamiento (Apego Primario).
Cesárea: apego se realiza por menor tiempo y diferido (Apego Secundario).

Durante el Puerperio
Todo el personal dirigido por la Matrona asesora sobre lactancia entregando información completa sobre beneficios y técnicas, además de supervisar y corrigiendo activamente.
Desarrollo de clínicas de Lactancia en cada una de las Maternidades permite asumir la lactancia como desafío fundamental e irrevocable los primeros 7 días de vida, siendo esta responsabilidad asumida por la Clínica de lactancia en APS.
Importante destacar que se debe llevar actitud prolactancia, pero evitar la exigencia de lactancia natural porque puede generar angustia en las madres e hipoalimentación en niños.

Infraestructura y equipamiento básico
– Espacio físico (Clínica de Lactancia) – Material audiovisual – Material escrito.
– Cojín de amamantamiento – Sacaleches.

Actividades de Educación en Lactancia Materna Exclusiva (LME)

Educación inicial

Objetivo General

Entregar, reforzar y/o profundizar los conocimientos globales sobre LME, utilizando metodologías simples y adecuadas con el fin de entregar herramientas útiles para lograr una exitosa experiencia en el amamantamiento del Recién Nacido (RN).

Objetivos Específicos:
– Describir en forma simple características anatómicas de la mama, y fisiología de la lactancia.
– Lograr que las madres sean capaces de:
o Identificar la evolución del proceso de lactancia.
o Evaluar beneficios de la LME.
o Conocer la técnica correcta de amamantamiento.
o Identificar signos de complicaciones de la lactancia.
o Alimentar a su RN con LME por lo menos hasta los seis meses de edad.

– Disminuir mitos y creencias que puedan dificultar el amamantamiento.

Rendimiento: 20 minutos
Concentración: grupo de 3 a 6 madres

Temas a desarrollar

– Anatomía de la mama en su conjunto – Fisiología de la lactancia (mamogénesis, galactogénesis, galactopoyesis).
– Reflejos y condiciones del RN que favorecen la lactancia.
– Beneficios de la LME (tanto para la madre como par el RN).
– Técnica correcta de lactancia: posición, ubicación del niño, acoplamiento de la, frecuencia Y duración de las mamadas.
– Diferentes posiciones para amamantar
– Aclarar mitos.
– Técnica de extracción manual de leche materna y almacenamiento de ésta
– Fisiología de la amenorrea de lactancia.

Metodología

– Grupos de 3 a 6 madres – Duración de 20 minutos.
– Conversación (estimular intercambio de experiencias personales entre las madres).
– Uso de material didáctico audiovisual

Recursos Humanos
Matrón/a capacitada/o en lactancia materna y a cargo de Clínica de Lactancia.
Técnico Paramédico capacitado/a.

Recursos Materiales

Ilustraciones de anatomía, fisiología, técnica de lactancia y diferentes posiciones.
Muñecos para demostraciones.

Sistema de registro

Cuaderno de estadísticas diario.
Registro en ficha clínica.

Educación Final (previa al alta)
Objetivo General:

Reforzar, analizar y/o aclarar dudas respecto a los conocimientos y las acciones educativas incorporadas durante la estadía en el Centro Hospitalario, integrar conductas que se transformen en herramientas para su vida diaria.

Objetivos Específicos

– Orientar a las madres en los conocimientos necesarios para su autocuidado y los de su RN, también en los derechos legales que les corresponden, permitiéndoles asumir en mejores condiciones su rol de madre.
– Estimular el vínculo madre–padre–hijo/a.
– Crear una instancia de discusión, que sirva para debatir y aclarar dudas.
– Disminuir al máximo los mitos y creencias que puedan interferir en el bienestar del grupo familiar.

Cobertura: 100% de puérperas previo al alta – Duración: 30–45 minutos
Concentración: 1 (grupo máximo de 10 madres)

Metodología
– Exposición mediante afiches y material audiovisual.
– Uso de material didáctico audiovisual.
– Plenarios grupales.

Temáticas a desarrollar:

Relacionadas con la madre:
– Reposo relativo en su hogar.
– Régimen completo, promoviendo la alimentación saludable (2 litros de agua diaria, 1 litro de leche diario y/o sus derivados).
– Higiene corporal (baño diario, técnica correcta de aseo perineal) y cuidados de la episiorrafia o de herida operatoria, según tipo de parto.
– Analgesia en el puerperio y prevención de automedicación.
– Derechos legales: inscripción del RN en Registro Civil, derechos laborales (descanso postnatal para madres y padres), fuero maternal, derecho a sala cuna, tiempo para alimentar a su hijo/a, asignación familiar, subsidios familiares, etc.
– Motivos de consulta en Urgencia de la Maternidad.
– Importancia del control temprano del binomio y seguimiento en el Centro de Salud.
– Período de abstinencia sexual y conveniencia de planificar la familia.

Relacionadas con el RN:
– Reforzar técnicas de lactancia, enseñadas con anterioridad.
– Fomentar el pecho libre demanda como medio de alimentación.
– Educar sobre cambios fisiológicos del RN, prevención de enfermedades infecciosas y signos de alerta o patológicos que pueda presentar.
– Enseñar aseo del RN (baño de esponja y de inmersión) y aseo adecuado del cordón umbilical.
– Explicar sobre los exámenes practicados por ej. PKU y otros. Información sobre vacuna y reacciones.
– Reforzar la importancia de control en Consultorio antes de los 7 días de vida.

Recursos Humanos: Matrón/a. con conocimientos y destrezas necesarios
Recursos Materiales: Afiches explicativos/informativos – Videos educativos
Sistema de registro: Cuaderno de estadísticas diario – Carné infantil.

Recursos humanos en puerperio

Todo el personal de la Unidad de Puerperio deberá recibir una capacitación y adiestramiento por parte de los profesionales responsables del tema. En forma periódica

Recursos Humanos necesarios
– Matrona/ón a cargo de binomio madre hijo/a. – Neonatólogo y/o Pediatra.
– Médico Obstetra – Matrona/ón a cargo de Clínica de Lactancia.
– Técnico Paramédico a cargo de binomio madre hijo/a.
– Técnico Paramédico a cargo de Clínica de lactancia.
– Psicólogo/a – Asistente Social.

Rendimiento
Puérperas: 97 egresos por cama año.
Recién Nacidos: 97 egresos por cuna año.

Indicadores

De producción (a nivel local)
– Egresos de puérperas por período.
– Egresos de RN por período.
– Nº de puérperas evaluadas por psicólogo/a por periodo.
– Nº de parejas o puérperas evaluadas por asistente social por período.
– Nº de puérperas evaluadas por nutricionista por período.

De calidad
– Tasa de complicaciones en el puerperio.
– Tasas de Infecciones Intra Hospitalarias en puérperas.
– Tasa de transfusiones de hemoderivados en el puerperio.
– Tasa de egresos con lactancia materna exclusiva (a nivel local).
– Tasa de egresos con alimentación mixta (a nivel local).
– Tasa de egresos con alimentación artificial total (a nivel local).
– Tasa de recién nacido/a con baja de peso > 10% durante estadía en Puerperio (a nivel local).
– Tasa de ingreso a Neonatología con Ictericia por Hipoalimentación (a nivel local).
– Tasa de madres que sufren caída durante su hospitalización en puerperio (a nivel local).
– Tasa de recién nacidos/as que sufren caída durante su hospitalización (a nivel local).
– Tasa de administración errónea de medicamentos (a nivel local).
– Tasa de accidente corto punzante en funcionarios de puerperio (a nivel local).
– Nº de felicitaciones/egresos (a nivel local).
– Nº de reclamos/egresos (a nivel local).

Sistemas de registro

De acuerdo a la realidad local
– Sistema informático computacional de puérperas y recién nacidos.
– Libro de ingreso y egreso de puérperas y recién nacidos.
– Ficha clínica materna y neonatal.
– Hoja de evolución y signos vitales.
– Agenda Salud de la Mujer.
– Carné Infantil.
– Epicrisis de alta.

Equipamiento básico

– Para habitación conjunta idealmente:
o Salas Amigables para 2 a 4 puérperas con espacios y distancias según normas.
o Cama de altura ajustable.
o Cunas móviles.

– Temperatura adecuada en toda estación.
– Colores claros.
– Iluminación natural y artificial adecuada.
– Luz indirecta individual.
– Posibilidad de separar individualmente a las mujeres durante su evaluación.
– Baño en la habitación (o muy próximo y en cantidad suficiente).
– Timbres o mecanismos de llamada expeditos.
– Estación de enfermería iluminada y central.
– Sala para Clínica de Lactancia.
– Sala de exámenes y procedimientos.
– Camillas de traslado con barandas y medidas de seguridad para las pacientes y funcionarios/as.
– Carro de paro equipado para la madre.
– Carro de paro para neonato.
– Portasueros.
– Monitor de signos vitales.
– Esfigmomanómetros.
– Chatas.
– Mesas clínicas.
– Mesas de comer.
– Velador.
– Refrigerador para medicamentos que lo requieran.
– Extractores de leche manuales y mecánicos.
– Computador e impresora.
– Cuna calefaccionada.
– Máquina o sistema de aspiración habilitado.
– Red de oxígeno y aire.
– Ropa necesaria y en cantidad suficiente.
– Medicamentos definidos en arsenal farmacológico local.
– Insumos establecidos según necesidad.
– Equipo de proyección audiovisual. video proyector.
– Material educativo.

C. Atención personalizada del postparto en el nivel primario

– Deben utilizarse los recursos y actividades disponibles (controles, actividades educativas, etc.).
– Acciones contenidas en las actividades del Nivel Primario
– Considerar el control de la mujer durante el primer mes postparto.
– En cada control detectar factores de riesgo biopsicosocial, educar a las madres en cuidados de su hijo/a, su autocuidado y en promoción de hábitos de vida saludable en la familia.
– Problemas de lactancia = Urgencia que debe ser resuelta.
– Entregar información sobre características del postparto, realizar contención, infundirle confianza en sus capacidades y relevar sus logros. Muchas veces, para aliviar el estrés de la madre, esto incluye prescribir descanso o recreación: por ejemplo: siestas en el período que el niño/a duerma, salir de la casa para ir a una plaza cercana con el niño/a, o a conversar con otras personas.
– Promover la incorporación de la pareja o figura de apoyo en algunos de los controles de la mujer y en todos los controles del hijo/a.
– Realizar talleres que fomenten las habilidades parentales para el desarrollo de un vínculo seguro.
– Dejar siempre un espacio para atender privadamente a la mujer, donde ella pueda explayarse con el resguardo de la privacidad y de la confidencialidad. Luego invitar a pasar al esposo / pareja / madre / amiga etc.
– Incluir en los temas a tratar aspectos de sexualidad en el postparto
– Resguardar el derecho de la mujer a tomar sus propias opciones respecto a su salud sexual y reproductiva, especialmente que anticonceptivo usar.
– Disponer de tiempo asignado para detectar problemas psicosociales y/o las dificultades de vinculación madre–hijo/a con el fin de intervenir oportunamente.
– Contar con herramientas de intervención temprana y establecer coordinación expedita para el tratamiento oportuno al profesional que corresponda, de mujeres con problemas de salud mental y/o dificultades de vinculación.
– Considerar las necesidades nutricionales específicas de este período, especialmente en las lactancias prolongadas, mediante un control por nutricionista y apoyo educacional en casos específicos: nodrizas obesas, desnutridas, vegetarianas, etc.
– Disponer de métodos anticonceptivos apropiados para el período de lactancia (ver Normas Nacionales de
– Regulación de la Fertilidad)

Recursos Humanos para la atención en el postparto

Los y las integrantes de los equipos de salud juegan un papel fundamental en el cuidado de salud en el postparto.
Este modelo de atención requiere de un equipo multidisciplinario con los conocimientos y habilidades para:

– La atención del postparto, tanto en el ámbito de la atención de salud, como en herramientas de comunicación y calidad de atención en general.
– Hacer un reconocimiento explícito de las características del período postparto y tomar las medidas adecuadas que permitan ofrecer mayor apoyo y contención emocional a las madres nodrizas, mejorar la calidad de atención y los índices de lactancia materna exclusiva, así como disminuir la morbimortalidad de madres y niños/as, puesto que la duración de la lactancia materna es un factor fundamental en el pronóstico de los recién nacidos.
– Incentivar durante el postparto, la participación del hombre, tanto en su rol de padre como de pareja.
– Educar en autocuidado y promover en los padres el desarrollo de habilidades de crianza.
– En caso de riesgo biopsicosocial, realizar una evaluación multidisciplinaria, las intervenciones más apropiadas y su seguimiento.
– Promover la lactancia materna exclusiva exitosa y manejar herramientas para prevenir problemas de lactancia.
– Realizar educación nutricional a la mujer, desde sus distintas disciplinas y a lo largo de las diferentes etapas de vida, especialmente durante la niñez, la adolescencia y la gestación; acerca de los requerimientos alimentarios y las razones de las recomendaciones.
– Dar indicaciones a las nodrizas, que tienen requerimientos especiales, de una nutrición adecuada que disminuya el riesgo nutricional y prevenga patologías posteriores como desnutrición, anemia y osteoporosis (apoyo terapéutico a la madre de bajo peso, ayudarla a identificar alimentos accesibles y que contengan los nutrientes necesarios).
– Realizar consejería en estilos de vida saludable; orientando a la mujer, para una recuperación anatómica
armoniosa en los primeros meses postparto (de acuerdo a lo establecido en la Intervención Nutricional durante el Ciclo Vital).
– Apoyar a la mujer en los cuidados del niño/a para disminuir la morbimortalidad de éste/a y las consultas
innecesarias.
– Ayudar al crecimiento personal y al desarrollo de la mujer en su rol maternal, haciendo un reconocimiento
explícito de sus logros como madre, cuando estos existan.
– Orientar en sexualidad durante el postparto.
– Orientar a la mujer y su pareja para el uso de un método anticonceptivo adecuado para el período y para la lactancia si es el caso (el espaciamiento de un nuevo embarazo es un factor protector para el recién nacido y para la madre).

Indicadores de calidad de la atención del postparto

Postparto en general:
– % Lactancia Materna Exclusiva en el primer semestre.
– Existencia de Clínica de Lactancia funcionando en Nivel Primario y Nivel Hospitalario.
– % de problemas de lactancia pesquisados: grietas, mastitis, abscesos mamarios, etc. en clínica de lactancia.
– % de mujeres detectadas con signos tempranos de depresión postparto.
– % de controles de regulación de la fertilidad realizados con pareja acompañando a la mujer en el postparto.

D. Control de salud de la madre – hijo/a en atención primaria

Atención a madre e hijo, destinada a evaluar condiciones familiares para la evolución de la maternidad – paternidad y el apoyo para el cuidado del niño.

Objetivos
– Evaluar el estado de salud de ambos
– Evaluar las condiciones familiares para el apoyo a la madre y cuidado del niño o niña
– Detectar cuadros mórbidos relacionados con el puerperio
– Iniciar el control de salud del niño/a para vigilar su crecimiento y desarrollo y pesquisar morbilidad y/o factores de riesgo
– Fomentar la lactancia materna

Acciones
– Anamnesis con énfasis en: antecedentes del embarazo, parto, puerperio, recién nacido y lactancia
– Pesquisa de riesgo psicosocial en la díada y familiar
– Detección de depresión postparto, aplicando la Escala de Edimburgo entre las semanas 6° y 8° después posparto.
– Examen físico general y segmentario a la madre:
– Examen físico general y segmentario del recién nacido.
– Evaluar tipo de alimentación y/o dificultades en el amamantamiento.
– Reforzar educación a la madre en relación a:
o Lactancia materna exclusiva.
o Cuidados generales e higiene del recién nacido.
o Vacunas.
o Importancia de la estimulación precoz del RN.
o Importancia del control del niño/a en el centro de salud.
o Importancia del control odontológico del niño/a sano/a en el centro de salud.
o Referencia y/o citación a control de salud, según corresponda.

– Proscribir la lactancia materna en mujeres VIH positiva conocidas
– Solicitud de exámenes a la madre y recién nacido, si se requiere (PKU)
– Prescripción de medicamentos, según necesidad
– Otorgar certificados de beneficios legales
– Notificación de Infección Intrahospitalaria
– Citación a control o referencia, si se requiere
– Consejería y citación a Regulación de Fertilidad
– Preguntas sugeridas: ¿Hay algo que le preocupe? ¿Cómo se han organizado para cuidar al niño(a)? ¿Cómo está durmiendo usted? ¿Cómo está participando su marido, pareja en el cuidado del niño (a)? ¿Dónde han ubicado al niño (a)?

– Diagnóstico integral de la díada
– Evaluación del cumplimiento de indicaciones
– Referencia a otros programas, según necesidad

Registro de la actividad
– Ficha maternal
– Ficha infantil
– Carné infantil
– Ficha Familiar
– Agenda Salud de la Mujer
– Hoja de estadística diaria

Rendimiento: 1 díada por 40 minutos Instrumento: matrona/ón
Indicador

Referencias

34. Declaración de Fortaleza, Brasil. Organización Mundial de la Salud, 1985
35. Más información : ver Guía sobre Paternidad Activa, SERNAM–MINSAL 2004

Introducción:

Durante este proceso los padres sufren procesos de duelo e incertidumbre, mientras los niños son separados en periodo clave para el vínculo, cuidados por equipos rotativos, manipulados y en ambiente hostil.
En las últimas décadas se ha incentivado a hacer este ambiente más amigable. Permitiendo mayor participación de las madres en el cuidado de hijos. Mejores horarios de visita, con lactarios y más participación paterna.
El cambio es lento y hay trabas de múltiples sectores.
Con el fin de contribuir a la humanización en la atención de nuestros recién nacidos (RN), se presentan recomendaciones sistematizadas en 5 áreas fundamentales:
– Ambiente terapéutico neonatal.
– Manejo del dolor en el recién nacido.
– Lactancia materna.
– Incorporación y educación para los padres.
– Neonatos con necesidades especiales en salud. Duelo.

Marco Conceptual

Ambiente terapéutico Neonatal; se define como aquel que ofrece soporte para aportar en el bienestar al usuario. El aspecto dinámico es el enfoque de análisis que relaciona la interacción de todos los participantes. Incluye así los cuidados y procedimientos al niño, también y el equipo que atiende, se exponen los siguientes situaciones, ejemplo.

Ruidos

Investigaciones demuestran lo estresante del ambiente UCIN³¹ con efectos sobre el niño y sus padres. Se ha demostrado que los niveles de sonidos deben mantenerse ≤ 45 DB y ser supervisado continuamente.
Actualmente el rango de ruido ambiental en las UCIN mostró rangos entre 45 – 80 DB con alzas hasta 130- 140DB.
Las medidas dentro de incubadora son más altas que las ambientales.
Ruido producido por labores de enfermería va entre: 70-90 DB.
 
Luz

También puede provocar trastornos en el niño padres y equipo.
Efectos:

Se recomienda Iluminación máxima de 650 Lux para observación y 1080 para procedimientos. Además de cuidado ciclos día/noche.
Hay grupos que recomiendan rango entre 200-300 lux.

Tacto, Manipulación y Posicionamiento del Recién Nacido.

La estimulación táctil inicia el desarrollo de percepciones y concepciones a las que la persona les entrega un sentido.
Recién nacido hospitalizado está sometido a patrón inapropiado de estimulación inconsistente con el amor y dolora muchas veces.

Estrés

Proceso biosociológico en respuesta de emergencia ante exigencias y requerimientos internos o externos del organismo para los cuales no tiene una respuesta acorde.
Fuentes de estrés en UCIN son variadas dese el ambiente hasta procedimientos quirúrgicos. Siendo los neonatos y los prematuros particularmente susceptibles.
Se han visto conductas defensivas correspondientes con estrés y autorregulación para ayudarlo y recuperarse del estrés. Esto produciendo un gasto enérgico que puede alterar procesos curativos y de crecimiento, influenciando así el desarrollo del niño.

Atención Centrada en la Familia

La exposición a medio hostil dificulta la organización del cerebro en desarrollo, así como los padres vivencian impacto emocional y proceso de duelo.
Por ello se hace patente la necesidad de hacerlo más amigable este ambiente, equilibrando la búsqueda del bienestar del niño manteniendo la interacción con sus padres.
Estonia 1979: madres al cuidado de sus hijos hospitalizados en Unidades de neonatologías, supervisadas por enfermeras lograron menos infecciones, ganancia de peso más rápidas, mejor lactancia natural y desarrollo sicológico, además de beneficios maternos.
Colombia 1978: se puso niños prematuros al cuidado de madres en contacto piel a piel, con buenos resultados en lactancia, ganancia de peso, relación con sus madres y altas más tempranas.
Y así hay más experiencias sobre atención del parto centrada en la familia. En esto Argentina, Uruguay nos adelantan.
La sociedad Chilena de Pediatría, 2001 adhirió a hospitales amigos de la familia. Con medidas como fomento de lactancia, restricción de tratamientos agresivos, análisis y exámenes físicos, contacto mínimo de niños con personal y máximo con las madres.
Sistema de cuidados centrados en el desarrollo (CCD): a través de intervenciones que favorezcan al RN y a la familia como unidad, busca mejorar su desarrollo.
Facilitando al máximo el papel de familia como cuidador principal, reduciendo así los efectos no deseados de la hospitalización.
Su implementación implica un cambio de todo el paradigma actual.

Dolor en el recién Nacido.

Dolor es experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión efectiva o potencial en relación a ese daño.
En neonatos es un estímulo para crear comportamientos de supervivencia y de evitación al peligro.
Se debe prevenir y tratar el dolor, ya que trae consecuencias:
A corto plazo: porque predispone a un estado hipercatabólico con especial aumento de vulnerabilidad frente a lesiones neurológicas graves.

A largo plazo: puede tener daño en desarrollo neurológico, especialmente en los vulnerables. Causando muerte neuronal o alteración de sinapsis.

Algunos estudios plantean el dolor precozmente puede alterar la respuesta afectiva y de comportamiento a posterior.
Podemos clasificar los eventos de dolor:
– Estímulos dolorosos agudos: extracción de sangre, canalización de vías, intubación, etc.
– Procedimientos de cuidado: colocación de sondas, cambios posturales, retirada de cintas adhesivas o exploraciones.
– El dolor continuo motivado por situaciones patológicas (postoperatorio, enterocolitis necrotizante, otros problemas de salud).

Como el niño no puede verbalizar su respuesta al dolor es responsabilidad del personal médico reconocer sus respuestas conductuales y requiere preocupación activa por parte del equipo de salud.

Manifestación del dolor

Fisiológicas: Aumento Fc, Presión arterial y endocraneana
Disminución de Sat O2. Sudoración palmar.

Conductuales:
– Llanto: tono más alto, es menos melodioso, más intenso y prolongado.
– Movimientos vigorosos y difusos de las extremidades, agitación, con extensión de dedos y arqueamiento de la espalda. Puede desencadenarse el reflejo de Moro y el reflejo flexor de retirada.
– Expresión facial: Se considera el indicador más específico de dolor en el RN. Si estas manifestaciones faciales se acompañan de un llanto intenso y agudo constituyen una clara manifestación de dolor.
– Fruncimiento de la frente con cejas prominentes.
– Ojos cerrados con párpados muy apretados.
– Surco nasolabial muy marcado.
– Boca angulosa y estirada en posición vertical o estirada en posición horizontal.

Consideración de los siguientes aspectos:

– Los niños prematuros y enfermos tienen respuesta más leve y menos llamativa.
– Niños puncionados en reiteradas ocasiones presentan respuestas a estímulos más vigorosos.
– Antes de 28 semanas de gestación, aún carece de componentes anatomofisiológico para percibir y responder al dolor.
– RN tienen menor umbral del dolor a menor edad gestacional.

Escalas de valoración del dolor en neonatología.

Escalas de respuesta fisiológica y del comportamiento, son indicadores muy sensibles, asequibles, seguros y factibles. Las más utilizadas son:

i. PIPP³²: escala multidimensional para niños de término y Pre Término.
Se compone de siete parámetros que incluyen indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos.
Un rango de 21 corresponde a una edad gestacional menor a 28 semanas, y para más de 36 semanas el máximo es de 18.
Utiliza 7 parámetros³³ puntuando con el valor de 0 a 3.
Valor ≥ 6 indica la no existencia de dolor o mínimo dolor
Valores ≥ 12 indican dolor moderado o intenso.

ii. Cries, evaluación en el postoperatorio

Es fácil de usar y recordar, parecido a la evaluación del Apgar
Valora cinco parámetros fisiológicos y de comportamiento con una valoración máxima de 10 puntos.
Criying, Requerimientos de O2, Incremento de signos vitales, Expresión facial y Sueño/vigilia.
Cada parámetro tiene una valoración de 0,1 o 2.
El dolor se evalúa cada hora por un mínimo de 24 horas después de la cirugía.
Valor ≥ 4 indica dolor y una intervención necesaria.

Para minimizar el dolor frente a procedimientos se sugiere

i. Amamantamiento: con efecto analgésico comprobado durante procedimiento doloroso.
ii. Solución Glucosada o Sacarosa: disminuye respuesta fisiológica al dolor de manera segura con efecto en dos etapas 1.- Relajante / 2.- disminuye tiempo de llanto.
iii. Succión no nutritiva: efecto de consuelo, ayuda a la autorregulación del RN, con efecto sinérgico al anterior.
iv. Posicionamiento: Una posición apropiada y cómoda para el RN favorece conductas auto tranquilizadoras y de autorregulación.

Lactancia materna en niño hospitalizado

La lactancia es el alimento por excelencia en los primeros meses de vida. Tienen menos probabilidad de morir por enfermedad diarreica y neumonía. Además de 5 veces menos tratamiento hospitalario, menos costo. Menor vulnerabilidad con infecciones prevalentes de la infancia y sus complicaciones.
A largo plazo disminuye enterocolitis necrotizante, Sd muerte súbita, caries, mala oclusión, obesidad, diabetes insulino dependiente e hipertensión.

Chile ha adherido a convenios internacionales y ha promovido líneas de acción. Logrando el 2002:
80% de lactancia exclusiva a los 4 meses de vida
45% de lactancia materna complementada al año.

Se ha demostrado que mujeres estimuladas tienen 4 veces más propensión a iniciar lactancia que aquellas que no reciben ningún apoyo. También se ha demostrado que:
– Las instituciones y profesionales de salud juegan un rol significativo en promover la lactancia materna y que las campañas educativas son importantes para las madres.
– Se ve afectada por la educación y empleo.
– La lactancia por más de seis semanas después del parto, se asocia con el estatus de salud y de empleo, sumado una adecuada información postparto,

Incorporación y educación a padres.

Herramienta fundamental en la salud de familia. Se debe dejar atrás el modelo paternalista hacia una atención centrada en la familia considerándolos parte del equipo de salud.
El nivel actual de información disponible y el mejor nivel educacional permiten la posibilidad de cambio, considerando.
– Se desea que los padres sean autónomos, críticos, creativos y capaces de autorregular su propio proceso de
– aprendizaje.
– Iniciar la educación una vez que los padres se encuentren en etapa de aceptación de la crisis por hospitalización de su hijo/a.
– La persona aprende lo que le es significativo, por lo que el aprendizaje debe centrarse en la realidad de la familia, en un lenguaje que le sea propio y en el cual su experiencia es importante.
– Enfocarse en las fortalezas de los padres permitiéndoles definir sus propias necesidades y prioridades.
– Las personas poseen conocimientos previos que es necesario considerar para sobre la base de ellos, formar nuevos esquemas mentales de conocimiento (creencias, valores, cultura, religión, etc.)
– Una enseñanza efectiva que implica entrega de contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales.
– El aprendizaje es un proceso individual y social por lo que es útil involucrar en ello a todos los miembros de la familia.
– Educar a los padres involucra estar dispuestos a cederles el control y capacidad de tomar decisiones respecto a la salud de su familia.
– La educación debe entregarse en un continuo, siendo ésta programada una vez que los padres estén en situación de recibirla.

Neonatos con pronóstico complejo. Duelo

El equipo de salud a veces no está preparado para dar información que no es positiva.
Los padres tras recibir la noticia de un hijo no sano quedan en estado de shock, pánico y desintegración ejerciendo métodos de autoprotección que se confunden con agresiones.

¿Cómo viven el duelo los padres?
– La temporalidad es variable.
– Deben recibir apoyo de especialistas.
– El equipo médico debe conocer estas etapas.

Objetivos Generales

– Contribuir a la humanización del cuidado neonatal.
– Mejorar la calidad de la atención recién nacido hospitalizado.

Objetivos Específicos

– Identificar los aspectos relacionados con ambiente terapéutico neonatal.
– Recomendar acciones frente al dolor del neonato.
– Minimizar la intensidad, duración y costos fisiológicos de la experiencia de dolor y maximizar la capacidad del RN para enfrentar y recuperarse de la experiencia de dolor.
– Apoyar a los padres en el proceso de hospitalización.
– Centrar la atención del paciente en la familia.
– Presentar recomendaciones que favorezcan y apoyen el inicio y mantenimiento de la lactancia natural o materna, durante su hospitalización hasta el egreso de los neonatos de las unidades de Neonatología.
– Fomentar el amamantamiento precoz del recién nacido hospitalizado.
– Detectar problemas para el desarrollo de la lactancia materna.
– Estimular la integración del equipo de salud en el fomento de la lactancia. Realizar educación continua a los padres y equipo de salud.
– Mantener la referencia y contrarreferencia con los policlínicos de seguimiento para asegurar la mantención
– de la LM.
– Realizar recomendaciones generales en relación a neonatos con pronóstico complejo.
– Entregar herramientas que ayuden al equipo de salud a dar información de forma clara, empática y precisa a los padres de recién nacidos hospitalizados, comprender el proceso que viven y darles el apoyo necesario.

Actividades

En relación a ambiente terapéutico: Ambiente estático
Planta física
– Mantener separación entre niños según gravedad / en recuperación.
– Uso de termo paneles para aislamiento térmico y acústico.
– Acceso a luz del sol con protección de radiación UV (ventanas al norte, lucarnas).
– Luminarias con difusores anti reflejo.
– Sistema de graduación de la iluminación de las unidades de atención. (Luz individual, módulos de iluminación, otros).
– Colores de las paredes claros para favorecer un ambiente acogedor (También murales.)
– Decoración apropiada para el neonato y familia (cenefas con monitos, cojines, etc.).
– Espacio apropiado para la permanencia de los padres en la unidad del niño.
– Señalética según población a atender (respetar interculturalidad).
– Permitir a los padres aportar elementos familiares en la unidad de atención de su hijo.
– Acceso expedito en las diferentes unidades de atención y separadas por vidrios de manera de tener una visión global de la unidad.
– Poseer en la unidad espacios para reunión, descanso, comedor y/o cocinilla a los padres de recién nacidos hospitalizados, que puede ser una sala multiuso.
– Baños para los padres y visitas cercanos al servicio.
– Contar con sala para lactario.

Intervenciones en el nivel de ruido.

– Disminuir volumen de aparatos electrónicos. Idealmente contar con central de monitoreo con alarma visual y con personal adecuado para funcionar sin alarma sonora.
– Impedir uso de radios dentro de las salas de hospitalización de los niños. Excepto musicoterapia.
– Mantención preventiva en los equipos para evitar exceso de ruido.
– Protección de las ruedas de equipos pesados para su desplazamiento.
– Medición de niveles de ruido de la unidad y sus puntos críticos para establecer un estándar que se evalúe en forma periódica.
– Crear conciencia en el personal para impedir prácticas generadoras de ruidos como:
o Cerrar incubadoras en forma cuidadosa.
o No poner elementos directos sobre las incubadoras (mamaderas, jeringas otros).
o Vaciar agua de las tubuladuras de O2 de manera oportuna.
o Evitar conversación social innecesaria cerca de las unidades de atención.
o Acudir en forma oportuna al sonido de alarmas. Uso de Centrales de Monitoreo para disminuir la contaminación acústica en Salas de Neonatología.
o Uso de cobertores acolchados para las incubadoras.
o Evitar hablar alto cerca del RN, sin inhibir la iniciativa materna de conversar o cantarle al hijo(a).

Intervenciones en el nivel de luz

– Implementar luces individuales en las unidades de atención.
– Protectores de luz del sol cuando esta se hace muy intensa (cortinas).
– Proteger los ojos de los niños cuando tenga luz directa por procedimientos.
– Proteger equipos de fototerapia para evitar proyección de la luz en los niños cercanos.
– Considerar ajustar el nivel de luz de los niños de acuerdo a sus necesidades (cubrir incubadoras).
– Establecer ritmo circadiano en las rutinas de atención de los niños. Apenas sea posible suspender alimentación de las 3 o 4 AM.
– Evitar la luz excesiva, realizar cambios graduales con una transición suave.
– Utilizar cobertores en las incubadoras cuando el recién nacido está monitorizado.
– Proteger al recién nacido de la sobre–estimulación. Agrupar las actividades de enfermería, permitiendo al menos 2 a 3 horas de descanso sin perturbar.
– Durante la noche realizar las actividades estrictamente necesarias.

En relación a ambiente terapéutico: Ambiente dinámico
Atención del niño y su familia
– Se debe contactar a la madre con embarazo de riesgo y explicarle su presencia y rol.
– Si es posible realizar una visita acompañada a la unidad donde se hospitalizaría o material visual.
– Al ingreso de un niño debe entregarse a los padres información oral y escrita sobre el funcionamiento de la
– unidad, los derechos del niño y sus padres, lo que se espera de ellos y los roles de cada miembro del equipo de atención.
– La madre y el padre deberán tener acceso libre y condiciones ambientales adecuadas para permanecer con su hijo enfermo las 24 horas del día.
– Se dará autorización a visitar al recién nacido a familiares significativos, según las
– condiciones locales. Se deberá proveer alimentación o facilidades para alimentarse a las madres que permanecen con sus hijos y condiciones para pernoctar.
– El recién nacido y sus padres serán considerados como una unidad (triada) en cada atención.
– Los padres recibirán educación personalizada y capacitación programada para integrarlos al cuidado.
– Se establecerán canales de comunicación efectiva, clara y privada con los padres que permitan intercambiar información y aminorar el estrés psicológico.
– Los padres participan en las decisiones y las acciones que se realizan respecto a los cuidados de sus hijos.

Promoción del vínculo

– Evitar la hospitalización innecesaria
– Desarrollo de programa(s) de estimulación del recién nacido.
– Dar oportunidad al contacto piel a piel con sus padres en cuanto su condición lo permita.
– Favorecer los cuidados básicos del niño por sus padres. Considerar a los padres como un factor importante
– en la recuperación del RN, no como una visita. Considerar que la tuición y las decisiones importantes pertenecen a los padres y no al equipo de salud.
– El equipamiento tecnológico será el necesario. Se evitar elementos sin justificación y procedimientos, lo que requiere una constante evaluación de acuerdo a las condiciones del neonato.
– Se promoverá la lactancia natural en cada niño y si se administra a través de biberón se procurará que la madre administre la alimentación a su hijo.
– Dar sensación de pertenencia a padres (llamar por su nombre, aceptar ropas y otros elementos traídos).
– Detectar estrés parental y referir para su tratamiento, y referir situaciones socio familiares de riesgo.
– Trabajar para un alta precoz que considere la situación del paciente y la familia y no criterios normativos estrictos como peso del niño o determinada edad gestacional.
– Establecer sistemas de control y tratamiento ambulatorio que eviten o reduzcan el período de hospitalización.

Posturas y manipulación.

– Programar las actividades de atención de manera individualizada según necesidad.
– Mejorar la calidad del cuidado del niño: manipular y hablarle con suavidad, ofrecer una modalidad de estímulo sensorial a la vez.
– Contener al niño posesionándolo con rodillos, nidos y/o envolturas suaves.
– Tomar en brazos y mecer cada vez que sea posible.
– Desarrollar estrategias para disminuir los efectos adversos de las posturas del niño: Conservar su cabeza en línea media, cambios de postura y permitir la maniobra mano boca.

Cuidados del equipo de salud:
– Respetar a cada uno de los miembros del equipo de salud en su aporte al cuidado neonatal.
– Fomentar la actualización continua del equipo de salud.
– Implementar medidas de detección de Burnout en el equipo de salud.
– Establecer instancias de análisis después de alguna crisis en el equipo y/o los padres.

Ambiente seguro

– Velar por el cumplimiento de las normas de Prevención y control de IIH. Participar en forma activa-
– Establecer programa de mantención preventiva de los diferentes equipos de la unidad.
– Trabajar en conjunto con prevencionista de riesgos y/o comités paritarios, para detectar situaciones de riesgo del personal.
– Implementar programa de evacuación de pacientes frente a emergencias.
– Desarrollar programas de detección de eventos adversos e implementar intervenciones.

Dolor y estrés.

Valoración del dolor y estrés en el recién nacido.
– Programas de educación sobre el dolor neonatal para todos los profesionales que lo asisten
– Incorporar protocolos o guías clínicas, para un mejor control del dolor en el período neonatal.

Medidas no farmacológicas y farmacológicas en el tratamiento del dolor neonatal

Manejo no farmacológico; en dolor leve a moderado
– Incluye disminución de estímulos nociceptivos, manipulaciones ambientales y conductuales. Succión no nutritiva, S. glucosada.

Manejo farmacológico del dolor
– Paracetamol: analgésico y antipirético, útil en lactantes y recién nacidos de término. Discutible su uso en prematuros.
– Morfina: analgesia y sedación.
– Fentanilo: analgesia, sedación y anestesia.
– Anestésicos locales: punciones, analgesias regionales infiltrativas.
– Sedantes: Conceptualmente solo usarlo con la intención de tranquilizar y no de calmar dolor. Recordar no calman el dolor, puede producir tolerancia y dependencia y los efectos a largo plazo no están bien establecidos.

Prevención

– Capacitar a los profesionales en realización de procedimientos invasivos para minimizar la intensidad y duración del dolor.
– Concentrar las extracciones de sangre para evitar las punciones.
– Mantener una vía venosa o arterial cuando las extracciones sean muy frecuentes.
– Evitar la punción de talones y dedos que provocan dolor más intenso que la venopunción.
– Facilitar el calentamiento con el roce de la mano del cuidador como medida eficaz para disminuir el dolor en procedimientos menores.
– Evitar aspiraciones endotraqueales de rutina. Evitar la punción arterial.
– Utilizar técnicas de monitorización no invasivas.
– Infiltrar anestésico local en punciones lumbares y drenajes torácicos.
– Respetar las medidas ambientales que disminuyen el estrés y dolor asociado.

Medidas conductuales

– Colocar al recién nacido al pecho durante el procedimiento doloroso.
– Se recomienda administrar solución glucosada o de sacarosa al 30% sublingual 2 a 4 minutos antes del procedimiento doloroso con la siguiente dosis:
o RN < 1500 grs. 0,25 ml.
o RN 1500 a 2500 grs. 0,5–1ml
o RN > 2500 grs. 1–1,5 ml

– Succión no nutritiva
– Posicionamiento: orientación en la línea media, contención, permitir llevarse la mano a la boca y un grado de flexión adecuados.

Durante procedimientos
– Las medidas conductuales se aplican a todos los procedimientos dolorosos.
– En inserción de catéter percutáneo o catéter umbilical y/o succión endotraqueal.
o Administrar una dosis de opioide si está disponible un acceso venoso.
o Evitar colocación de suturas o clamps hemostáticos en la piel que rodea el ombligo en inserción de catéteres.
o En punción lumbar considerar infiltración subcutánea de lidocaína.
o Evitar las inyecciones subcutáneas e intramusculares.
o En intubación endotraqueal acompañar siempre de analgesia o sedación a menos que se realice en una resucitación o situaciones de emergencia en que no se cuente con un acceso venoso.
o En punción torácica infiltración local de lidocaína considerar infusión continua de opioides.

Lactancia materna

Cada Unidad de neonatología debe disponer de lactario, con todo lo necesario para extracción de leche, extracción domiciliaria, refrigeración.
Con profesional matrona o enfermera a cargo con tiempo real asignado.
Personal no profesional todos los días del año en horario asignado. Este debe estar capacitado especialmente en promoción de lactancia materna.

Recomendaciones:

– Apoyar la lactancia en hospitalizados, con mayor tiempo madre-hijo.
– Promocionar información sobre los beneficios de la lactancia con sesiones educativas, charlas, folletos
– Brindar oportunidad para el vínculo madre hijo.
Usar técnica canguro en la madre o el padre antes, durante y después de la alimentación
Retrasar procedimientos que no respondan a riesgo vital, hasta 1 hora posterior a la alimentación.
Realizar control de signos vitales al recién nacido hospitalizado alimentación por medio.
Estimular la organización perceptual primaria del neonato permitiendo a los padres sostener, abrazar, acariciar y hablar a su hijo; entregando al niño acceso a mirar y oler a sus padres.

– Facilitar posición correcta al pecho con ambiente adecuado.
Ambiente adecuado, privacidad y comodidad. Instruir sobre técnica de amamantamiento.

– Constatar que los padres saben despertar a neonato somnoliento.
Informar sobre estados del sueño y enseñar a estimular.

– Evitar suplementos innecesarios
Privilegiar la lactancia materna exclusiva. Estimular con dedo o dorso de la mano del neonato.

– Supervisar cada alimentación comprobando su correcta realización
Ver calidad, cantidad, posición, interacción, frecuencias y deposiciones.

– Pesquisar signos de amamantamiento Ineficaz y corregirlos
Neonato que se le dificultan las alimentaciones, deglución no audible, inquieto, <3 deposiciones en 24 hrs.
Pérdida de peso del neonato al 4° día. No recupera peso nacimiento al 10°día
Pechos: Sin cambios en tamaño y composición de pechos en a los 3-5 días. Congestión.

– Corregir: Reevaluar técnica. Realizar extracción manual para estimular producción. Tranquilizar a la madre. Aumentar la frecuencia de alimentaciones. Referir al experto en lactancia materna.

– Asesoría sobre mantención de lactancia en casa.

Neonatos con pronóstico Complejo

Preparar al equipo médico para dar la noticia, en condiciones de intimidad y cordialidad.

Contenido del mensaje:
– Conocer los nombres de los padres y tratarlos por su nombre.
– Iniciar la conversación explicitando su complejidad.
– La información debe ser clara, precisa y con lenguaje sencillo.
– Dejar abierta la posibilidad a preguntas.
– No decir nada que no sea verdad.
– Ser prudente con respecto al pronóstico, especialmente si es incierto.
– Se informarán los tratamientos o intervenciones que se deben realizar y que están disponibles.
– Será el primer contacto con el médico y quedará abierta la posibilidad a nuevas entrevistas.

Situación
Los padres deben haber tenido contacto físico previamente con su hijo(a).
Debe ser lo más cercano al nacimiento con ambos padres presentes o familiar cercano a la madre.
Espacio físico que sea de intimidad (oficina o sala de padres) y de no ser posible al lado de su cuna o incubadora colocando un biombo.
Padres sentados e idealmente sosteniendo al niño es sus brazos.

Actitud de los profesionales
Crear un clima de empatía y confianza entre el profesional y los padres.
Cuidar el lenguaje no verbal (expresiones faciales, actitud de las manos).
Permitir que expresen sus emociones (rabia, ansiedad, ira, tristeza o resentimiento) sin darle connotación de agresión personal.
Evitar hacer juicios de valor.
Evitar usar tecnicismos que coloquen al profesional en la posición de experto.

Consideraciones Especiales

– Prematuros extremos: Requieren hospitalizaciones prolongadas y muchas veces con secuelas.
Estos padres viven un duelo prolongado e incierto, la información debe ser dosificada y permitiendo participación activa en el tratamiento de su hijo.
– Niños fisurados: La estética impacta a los padres. Los padres reciben información durante el embarazo; sin embargo, es importante mostrar fotos de otros niños a las madres al nacer y después de la cirugía para que el impacto que se produce al conocerlo sea menor.
– Síndrome de Down: En un 50% tiene complicación asociada, por lo que no todos van a requerir hospitalización.

Se debe estimular la lactancia materna desde el nacimiento y permitir que los padres establezcan el vínculo con su hijo antes de hablar de su condición.
Es importante el contacto físico porque los padres encontrarán rasgos físicos similares a sus otros hijos si los tienen o a sus parientes que favorecerá la aceptación.

– Se dará la noticia desde las capacidades y no desde las carencias, se debe destacar lo que su niño/a sí podrá hacer, en lugar de los riesgos y los problemas a los que tendrá que enfrentarse.

Como enfrentar la muerte
– Cuando se tenga un paciente grave y su muerte sea inminente  llamar a los padres, cualquiera sea la hora, idealmente con tiempo.
– Constatar la muerte del paciente. Por médico residente y se debe registrar en ficha clínica y hoja de enfermería fecha y hora de fallecimiento.
– Se debe esperar siempre, en lo posible, que acudan los padres. Se puede mantener al paciente con apoyo básico y monitorización mínima.
– Cuando lleguen los padres se les debe proporcionar un ambiente privado.
– Si no se va a realizar necropsia, retirarle al paciente SNG, vías venosas, catéteres, etc. Ofrecer a los padres la posibilidad de tomar a su hijo en brazos, y pasárselo si ellos lo desean.
– Favorecer la entrada de otros familiares si los padres lo solicitan.
– El personal debe proporcionar apoyo necesario a la familia, importante permanecer al lado de ellos.
– Ofrecer a los padres apoyo religioso a través de sacerdotes pastores, etc. Pueden llevar sus propios guías espirituales.
– Permitir a los padres permanecer el tiempo que ellos estimen conveniente con su hijo(a).
– Tener preparado por escrito un instructivo con todos los trámites y los lugares donde deben hacerse.
– En el caso que al paciente no se le realice una necropsia, preguntar a los padres si desean vestir a su hijo y solicitarles la ropa. Si al RN se le va a realizar una necropsia dejarlo desvestido y explicar a los padres que deben llevar la ropa al laboratorio al retirar el cuerpo.
– Una vez que los padres se han retirado, realizar antropometría (peso, talla) y posteriormente envolverlo en un pañal o papel blanco. Asegurarse que el paciente tenga su brazalete de identificación.
– El cuerpo debe permanecer refrigerado, esperando ser retirado por la funeraria.
– En el caso que se desee trasladar el cadáver a otra región del país se debe obtener del Servicio de Salud del Área, una autorización de Traslado de Cadáver, en forma previa a la Inscripción y al otorgamiento del Pase de Sepultación.
– Informar siempre a los padres que pueden acudir las veces que sea necesario a la unidad, para aclarar dudas y conversar con el médico sobre la muerte de su hijo.
– El médico supervisor citará a los padres a una reunión post–resultado de la autopsia para informar de sus hallazgos y realizar consejería. Además se debe derivar a los padres a grupos de apoyo si existen u otras instancias de apoyo sicológico.

Educación a los padres

– Llevar a cabo el programa de educación en forma permanente y continua.
– En los neonatos menores de 1500 grs. y/o menores de 32 semanas los padres durante la hospitalización deben recibir instrucción sobre:
o Reanimación cardiopulmonar.
o Lactancia materna.
o Cuidados básicos: muda, baño, aseo de cavidades, lavado de ropa.
o Controles que debe recibir el niño una vez dado de alta.
o Sueño y vigilia en el neonato: estadios de transición del sueño
o Estimulación, posicionamiento, prevención de alteraciones posturales del neonato.

– Educación individualizada en el caso de niños con problemas especiales en salud.
– Entregar de material escrito y apoyo de material audiovisual adecuado y congruente con educación. Familia en las actividades educativas. Duración aproximada de 20–30 min.
– Los padres se incorporan cuando ingresan a la unidad, y/o cuando el niño se encuentre estable de su condición de salud (más o menos después de la primera semana).
– Deben existir carteles informativos en el servicio que los padres puedan revisar para la asistencia a talleres
– educativos.
– La educación debe ser programada en ciclos durante todo el año.
– Evalúe sistemáticamente las acciones realizadas con los padres a través de encuestas y de reuniones periódicas de la jefatura con los padres.

Recurso humano

– Todo el equipo de salud debe estar capacitado en manejo de dolor neonatal, dar educación programada e incidental a los padres, poseer conocimientos y destrezas en lactancia materna
– Para los neonatos con pronóstico incierto, se debe realizar primero un Taller a todo el personal de las Unidades con apoyo del equipo de salud mental para lograr sensibilizarlos con el tema, ellos deben estar dispuestos al cambio lo que significa emplear más tiempo y permitir un mayor acercamiento de los padres.

Sistema de registro: En hoja de enfermería o ficha clínica, ficha electrónica.

Equipamiento básico

– En todas las unidades se debe contar con una sala especial para la atención de los padres donde exista un
Ambiente tranquilo y ellos puedan expresar sus dudas libremente.
– Existencia de lactario en cada unidad de neonatología.
– Habilitar una sala de educación y clínica de lactancia para actividades de talleres de grupos de apoyo, en cada unidad de neonatología, con mesa y sillas necesarias (promedio 20 unidades).
– Medios audiovisuales.
– Silla, mecedora y/o cojín de lactancia en cada unidad del servicio de neonatología.
– Material impreso de apoyo para los padres de cada recién nacido hospitalizado.

Indicadores a nivel local
Estructura

Proceso
– Porcentaje de padres que visitan a su hijo durante 1° día de hospitalización.
– Porcentaje de RN que reciben leche materna (LM) durante su hospitalización.
– Porcentaje de RN que egresan con LM exclusiva.
– Porcentaje de padres que reciben información escrita al ingresar RN.
– Porcentaje de madres que asisten a sesiones de educación.
– Tasa de eventos adversos ocurridos por mes.
– Número de reclamos y felicitaciones escritas de los padres por mes.

Resultado

Referencias

31. Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
32. Premature Infant Pain Profile
33. Valora frecuencia cardiaca, saturación del oxígeno, fruncimiento de seño, ojos apretados, cara de llanto, edad de gestación, conducta.

Fundamento y evidencias
Actualmente se busca una mirada integral al proceso del nacimiento concibiéndolo como un proceso natural, considerando aspectos sicológicos, familiares y sociales. Dando significado como experiencia individual de la madre por sobre las rutinas.
Se busca rescatar la fisiología normal del parto mediante métodos naturales y prácticas tradicionales que han sido reconocidas por la evidencia científica. Respetando la voluntad de la familia y sus decisiones.

Contacto temprano piel a piel en madres y recién nacidos sanos (RN).
Tiene efectos significativos y positivos el contacto temprano piel a piel después del nacimiento a través de los sentidos se produce estímulos vágales con liberación de oxitocina materna. Cuando se coloca en contracto piel a piel, los RN emplean un conjunto de conductas innatas, localizando el pezón mediante el olfato.
– Periodo de reconocimiento sensible: predispone a madre e hijo para desarrollar pautas de sincronía. Se ha demostrado que esto puede interrumpirse por las actividades rutinarias que se realizan en hospitales luego del parto.
– Eficacia de la lactancia: RN presentan 8 veces más probabilidades de amamantar si pasan más de 50 minutos contacto piel a piel con sus madres después del nacimiento.
– Temperatura: se mantiene siempre y cuando se presente contacto continúo vientre con vientre, RN seco y espalda cubierta con manta.

Indicación de amamantamiento de la primera hora de vida.
Siempre debe ser puesto al pecho dentro de la primera hora. Ya que madre e hijos están sensibilizados y en estado de alerta máxima. Se necesita el apoyo y supervisión inicial por parte del equipo de salud para la mamada inicial. Énfasis en primíparas y multíparas que refieran dificultades previas.
Puede la madre tomar cualquier posición cómoda, instruir sobre el reflejo de erección del pezón materno y reflejo de búsqueda del bebé.
Mientras mayor sea la frecuencia e intensidad de succión más baja leche. Esto debe ser explicitado a la madre.

Definición
Propósito de humanizar y personalizar acciones es concluir en el nacimiento de una nueva persona sana así como también su familia.

Objetivos Generales
– Proveer atención y cuidado integral del RN y sus padres.
– Detectar y evaluar en forma oportuna el período de adaptación cardiorrespiratorio y de termorregulación alterados, cuyos mecanismos de regulación son limitados.
– Armonizar el ambiente del lugar de nacimiento, creando un ambiente cómodo, acogedor con todos los requerimientos técnicos necesarios para resolver todas las situaciones que se pueden presentar en el nacimiento.

Acciones contenidas en la actividad
Acciones que se llevarán a cabo en torno al nacimiento:
– Acompañamiento, apoyo emocional: Será necesario promover la compañía del padre o acompañante que designe la madre.
– Consentimiento informado: La información en términos claros y comprensibles de acuerdo al nivel cultural de la familia.
– Procedimientos de Atención Inmediata: Adaptar el cuidado neonatal inmediato a las evidencias clínicas actuales de manejo, que aseguren una adecuada evolución de los cambios producidos en el Recién Nacido después de nacer.
– Manejo del dolor y estímulos inadecuados. El nacimiento es un trauma que se produce en el RN desde su ambiente tranquilo y estímulos suaves y modulados a un ambiente con mucha luz, ruidos y estímulos dolorosos, que deben minimizarse.
– Apego – lactancia precoz.

Objetivo
Promover el vínculo madre e hijo. Será realizado según las condiciones de la madre y RN.
– Colocar al bebé inmediatamente después del parto, con su madre en contacto directo (Apego Precoz).
– Contacto piel a piel con el objeto de estrechar el vínculo afectivo.
– Amamantamiento precoz.
– Período de puerperio Inmediato conjunto.
– Alojamiento Conjunto Madre–Niño.
– Privilegiar lactancia materna exclusiva

Objetivo
Favorecer el vínculo familiar a través del fomento de la unión del grupo familiar (Recién Nacido, su
Madre y su padre).
– Relación madre–padre–hijo/a.
– Favorecer el acompañamiento de la madre por la persona más cercana afectivamente.
– Atención Inmediata Integral del Recién Nacido/a, favoreciendo el contacto precoz de la madre con el Recién Nacido.

Objetivos para el RN
Garantizar condiciones óptimas para la adaptación inmediata a la vida extrauterina (cardiorrespiratoria y termorregulación).
– Vigilancia de la respiración espontánea.
– Permitir transfusión de sangre placenta–neonatal.
– Profilaxis y control de infecciones. Dentro de las profilaxis es necesario mantener en el período de atención inmediata la profilaxis hemorrágica, ocular y umbilical, pero no interfiriendo en el proceso de vínculo madre–recién nacido.
– Otros procedimientos como la vacunación de BCG puede cumplirse en otro momento en que el recién nacido presente mayor estabilidad emocional, se puede determinar para cualquier momento antes del alta hospitalaria del RN.
Detección de malformaciones congénitas y lesiones consecutivas al parto.

Objetivos para el personal
– Asegurar el Recurso Humano necesario, tanto en cantidad como en calidad, para cubrir las necesidades de una Atención Inmediata del Recién Nacido de calidad.
– Asegurar la formación y capacitación del Recurso Humano con competencias para la atención materna y neonatal desde este nuevo enfoque personalizado y de participación familiar.
– Mantener competencias técnicas básicas para el desempeño de esta actividad.
– Capacitar al personal a entregar esta atención de acuerdo a los nuevos estándares establecidos:
o Actitud de respeto y consideración por la madre y el grupo familiar.
o Atención adecuada del Recién Nacido normal: competencias básicas (secado, abrigo, apego inmediato, alojamiento conjunto).
o Reconocimiento de señales de peligro (resucitación).
o Manejo de reanimación neonatal.
o Habilitar ambiente (bioseguridad, insumos, adaptación cultural).

Recomendaciones
– Relación madre–padre–hijo/a: Favorecer el acompañamiento de la madre por la persona más cercana afectivamente, idealmente padre o quien ella elija.
– Atención Inmediata Integral del Recién Nacido/a, favoreciendo el contacto precoz de la madre con el Recién Nacido, respetando los deseos y solicitudes de los padres.
– Iniciación de amamantamiento dentro de la primera hora de vida. La primera puesta al pecho en los RN normales puede ser inmediata, siempre dentro de la primera hora de vida.
– Proveer en los Servicios de lugares adecuados, con equipamiento y espacios que aseguren y garanticen un alojamiento conjunto efectivo en el Puerperio Inmediato, donde el Recién Nacido pueda quedar con su madre, en espera de su traslado a Puerperio.
– Facilitar los recursos financieros necesarios para habilitar los espacios físicos adecuados, donde éstos no existan (proyectos de mejoramiento y/o desarrollo, etc.) y de financiamiento para disponer de los recursos humanos necesarios para implementar en forma segura el período de puerperio inmediata conjunto, en espera de traslado a sala de puerperio definitivo.
– Entregar información permanente de las acciones y procedimientos desarrollados a la madre, al acompañante y/o grupo familiar.

Procedimientos de atención inmediata

Si el Recién Nacido está en buenas condiciones y es sano, los objetivos más importantes en este momento son:
– Facilitar el contacto madre–padre–hijo/a.
– Evitar pérdidas de calor.
– Fomentar la lactancia materna.
– Evaluar permanentemente el estado del Recién Nacido

Procedimientos:

1) Aspiración: no se recomienda, no previene complicaciones ni mejora resultados.
2) Secado y abrigo: Se recibe al niño con compresa idealmente precalentada, se sostiene por la nuca y extremidades inferiores en un plano igual al periné materno, envolviéndolo. Se puede llevar a mesa auxiliar, permanecer en brazos o colocar sobre la madre piel con piel mientras se seca y se envuelve en una nueva compresa.
Una vez que el niño(a) ha establecido llanto vigoroso, se procede a pinzar y cortar el cordón y posteriormente se realiza la evaluación inicial del niño(a).
3) Evaluación inicial: es observación
– Niño respira o llora adecuadamente – Tono muscular – Gestación > 35 semanas.
– Frecuencia cardiaca > 100 LPM
– Líquido amniótico claro y sin evidencia de infección.
Si el niño presenta adecuada respuesta -> colocar con madre en apego.
Si el niño no respira o realiza esfuerzos respiratorios o la Frecuencia cardiaca es <100 o si persiste cianótico o hipotónico o se presentó líquido amniótico con meconio o es prematuro o requiere manejos especiales -> Manejo de reanimación Neonatal.
4) Identificación del Recién Nacido: se debe colocar brazalete en brazo izquierdo. Datos: nombre de madre, fecha y hora de nacimiento, sexo. Se debe confirmar la información con acompañante.
5) Apego: Contacto piel a piel sobre abdomen o tórax de la madre, dejando libre interacción entre ambos. Evaluar la respuesta materna.
6) Ligadura y Sección de Cordón: Debe realizarse después de 30 – 45segundos con el fin de tener buen pasaje de sangre desde la placenta. No debe exprimirse el cordón.

Ligadura debe realizarse antes de 30 sgs en presencia de:
– Sufrimiento fetal agudo y que nace deprimido y con incapacidad para lograr el llanto después de estimularlo (especialmente si está pálido).
– Recién Nacido deprimido y con presencia de líquido amniótico con meconio espeso.
– Madre con anestesia general y que nace deprimido.
– Circular de cordón al cuello irreducible, a pesar de adecuadas maniobras para intentar reducirla. Es útil que el profesional que va a recibir al neonato ayude en las maniobras de reducción de la circular, favoreciendo que el RN pase a través de la circular, si no fue posible la reducción del cordón hacia cefálico del feto. Considerar la ligadura de cordón por circular, como una maniobra excepcional.
– RCIU severo y/o con Doppler alterado.
– Desprendimiento de Placenta normo inserta y/o metrorragia severa.

7) Puntuación de APGAR

Evalúa con puntaje 0 al 2 respecto a la frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad, color.

Apgar se realiza a minutos 1 y 5 de vida y define conducta:

– Puntaje bajo al minuto 1: no implica daño importante ni mal pronóstico.
– Puntaje a los 5 minutos < 7 – Asignar puntaje cada 5 minutos hasta los 20 minutos posterior a lo cual se define hospitalización.
Puntaje bajo (o deprimido) no orienta etiología puesto que hay múltiples causas.
Se debe anotar el puntaje así como también las medidas de apoyo utilizadas y descripción de la reanimación.

8) Aseo del Recién Nacido: No se recomienda como rutina por alteración de termorregulación. Contraindicado en prematuros pequeños.
– Recomendado en: SIDA, Hepatitis B o C para disminuir transmisión vertical.
– Se recomienda utilizar soluciones jabonosas y/o solución aceite mineral estéril.
Diferir aseo si temperatura axilar < 36.5°c.

9) Cuidados del Cordón:
1. Colocar ligadura de goma, clamp o doble ligadura con hijo estéril a 2-3 cm de la piel, seccionando excedente con tijera estéril.
2. No tapar con pañal. (evidencia inconsistente).
3. No hay evidencia que respalde la limpieza del cordón disminuya la infección. Se desaconseja uso de agentes yodados²⁹ 
4. Se recomienda hacer aseo al cordón con alcohol en cada muda.

10) Aspiración de secreciones
a. No se recomienda paso de sonda a estómago (para descartar atresia esofágica).
b. Puede provocar apnea o bradicardia, lesiones en la mucosa e incluso perforaciones esofágicas y gástricas, así como también efectos a largo plazo en motilidad intestinal.
c. Se reserva para RN con sospecha de malformaciones gastrointestinales o con salivación abundante.
d. Si hay sospecha de atresia de coanas pasar sonda nasal para descarte.
e. Si el niño no eliminó meconio en >24 hrs o hay sospecha de obstrucción se recomienda usar sonda rectal o termómetro.

11) Profilaxis de enfermedad hemorrágica del recién nacido Se realiza según peso:
a. RN > de 2.000 gr: dosis IM de 1 mg de vitamina K.
b. RN < de 2.000 gr: dosis IM de 0,5mg
Puede diferirse después de estabilización e interacción materna.

12) Profilaxis oftalmía gonocócica.
a. Incidencia actual de gonocócica oftálmica es baja. Por lo que no se justifica esta profilaxis.
b. Si a nivel local se decide usar, se sugiere:
i. Colirio oftálmico de eritromicina 0,5% o hidrocloruro de tetraciclina al 1% en cada ojo. – Administrar 1-2 gotas por ojo, dejar actuar 1 minuto y retirar.
ii. Ungüentos de eritromicina o tetraciclina. – administrar similar a un grano de arroz en cada ojo, masajear y limpiar luego de 1 minuto.
iii. Limpiar cada parpado suavemente con algodón estéril.
iv. Luego de aplicar agente profiláctico no se debe irrigar con ninguna otra solución liquida, reduce eficacia.

13) Muestra de sangre de cordón
a. Se sugiere usar técnica de doble pinzamiento.
b. Tomar muestra de sangre para Grupo Sanguíneo y RH.
c. Toma de Gases Arteriales frente a:
d. Sufrimiento fetal, neonatos deprimidos o monitorización electrónica anormal.
e. No se aconseja tomar RPR o VDRL por presencia de falsos positivos.

14) Examen físico
a. Exploración para evaluar estado del Recién Nacido y con el objeto de descartar patología, en especial mal formaciones congénitas.

Examen General:
b. Actitud General: flexión activa y simétrica (salvo presentación podálica y cara).
c. Piel: unto, color, descamación, lanugo, hemangiomas planos, mancha mongólica, eritema tóxico, piel marmorata, arlequín.
d. Ombligo y cordón: hernias, color, número de vasos.

Examen Segmentario:
e. Cráneo: deformaciones plásticas, céfalohematoma (subperióstico, subaponeurótico), fontanelas, suturas, bolsa serosanguínea.
f. Cara: asimetría postural, parálisis.
i. Ojos: hemorragias conjuntivales, pupilas, rojo pupilar.
ii. Nariz: estridor, millium, atresia de coanas.
iii. Boca: fisuras labiopalatinas, dientes, frenillos, perlas de Ebstein, micrognatia, paladar ojival, paladar hendido.
iv. Orejas: papilomas, fístulas auriculares, hipotrofia.

g. Cuello: tortícolis, cuello corto exagerado, quiste tirogloso, fístulas branquiales, hematoma del esternocleidomastoideo.
h. Tórax: cilíndrico y blando, retracción, FR 40–60 x’. A la auscultación: estertores húmedos la primera hora, tonos cardíacos, presencia de soplos variables, presencia de fractura de clavículas, tumefacción de botón mamario, pezones supernumerarios.
i. Abdomen: globoso, diástasis de los rectos, hígado palpable, masas patológicas.
j. Genitales: pigmentación, tamaño de órganos.
i. Masculinos: escroto y testes (tamaño y aspecto), hidrocele, hipospadias, fimosis.
ii. Femeninos: vulva e introito (aspecto y variabilidad), secreción vaginal, pseudo menstruación, hipertrofia del clítoris.

k. Columna: Disrafias y deformaciones.
l. Región Anal: verificar esfínter, fisuras y fístulas, foseta sacrococcigea (fístula pilonidal).
m. Extremidades:
i. Superiores: asimetrías, parálisis, polidactilia, sindáctila, clinodactilia.
ii. Inferiores: asimetrías, caderas (Ortolani), deformidades posturales o congénitas de los pies.

n. Examen Neurológico:
i. Actitud y tono.
ii. Reflejos arcaicos: Moro, palmar y plantar, búsqueda y succión, marcha, Babinsky.

o. Evaluación de la Edad Gestacional:
i. Por FUR, ecografía fetal (ideal precoz) y valoración física pediátrica. Considerar la Edad Gestacional en semanas cumplidas y no por aproximación matemática.

Evaluación nivel de cuidados.
Completados los procedimientos, se evalúa el nivel de cuidado requerido por el RN, se define un Diagnóstico Definitivo y su nivel de derivación

Recién Nacido Normal³⁰

Se arropará y colocará en brazos de su madre, intentando iniciar lactancia con apoyo del equipo de salud.
Si la madre no está en condiciones de recibir al niño de inmediato, puede quedar en mismo sector de reanimación o atención inmediata, controlado y observado. Posteriormente ambos se internarán en Puerperio.

Periodo de adaptación del RN: proveer las mejores condiciones de confort, apoyo, temperatura, ruido y permanencia con la madre.
Se realiza control inmediato al nacimiento y a la ½ hora de vida se registra frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, actividad, color, tono, lactancia, orina y deposiciones.
Si alguno de estos parámetros está alterado deben continuar los controles.
Si no se dispone de médico inmediatamente se puede diferir esta evaluación en los neonatos sin antecedentes de riesgo, ni evidencias de anormalidad externa y que los controles realizados al nacer y a los 30–45 minutos de vida se encuentren en rango normal.

RN patológico
Evaluar nivel de cuidado que requiere y si precisa derivar.
– Si se traslada a lugar cercano: cuna calefaccionada, monitoreo y oxigenación.
– Si se traslada a lugar lejano: incubadora de transporte.
________________________________________

15) Iniciación de amamantamiento dentro de la 1° hora de vida
Puesta al pecho debe ser inmediata al momento de nacer.
Facilitar este proceso, evitar procedimientos que puedan ser diferidos.

16) Información a padres/familia
Informar sexo, peso y parámetros de normalidad del niño. Explicar claramente las situaciones que pueden determinar la internación y/o eventual derivación del RN. No omitir mostrar a los padres/familia y si es posible tocar y acariciar, a los niños que deben internarse o derivarse. Puede facilitar este proceso la presencia del padre u otra persona significativa definida por la familia durante la atención inicial del Recién Nacido.

17) Completar historia clínica perinatal
El correcto llenado del registro neonatal de la Historia Clínica Perinatal, permitirá el procesado de la información y la consiguiente toma de decisiones de acuerdo a los resultados. Se debe llevar un registro completo de datos perinatales, antecedentes del Recién Nacido, exámenes efectuados, emisión de orina y/o deposiciones, signos vitales, termorregulación, tono, actividad, color y observar y registrar cualquier signo de patología según protocolos de enfermería (responsabilidad compartida de matrona y médico).

18) Vacunación BCG
Sólo vacunar en RN >2.000 gr y sin patología.
Proceso diferible.

Recurso humano.
Se deberá contar con Médico, Matrón(a) y Técnico Paramédico entrenado en reanimación neonatal y con experiencia en trabajo en equipo.
La atención profesional del Recién Nacido sano en el inmediato, deberá ser realizada por técnico paramédico, Matrón(a) o médico según el caso.
El médico será responsable de la siempre que se le necesite para ello y tomará las decisiones que a su juicio sean las más adecuadas para el neonato.
El parto prematuro y otros derivados de embarazos de alto riesgo aún con presentación eutócica deben ser atendidos en el nivel de complejidad adecuado, al que será referida la paciente oportunamente. Ante la imposibilidad del traslado, podrá ser atendida en un nivel de menor complejidad y eventualmente ante la falta del recurso médico, por la matrona.
Se deberá tener presente que para una adecuada vigilancia del Recién Nacido, durante el alojamiento conjunto con su madre en el sector de recuperación de postparto, debe existir el número adecuado de personal a fin de lograr la pesquisa de cualquier alteración de la transición del Neonato, apoyo al vínculo y lactancia y de evitar accidentes por caída.

Rendimiento
La atención y controles en el Sector de Atención Inmediata del Recién Nacido requieren a lo menos 1 a 2horas de técnico paramédico y 1 hora de matrona (ón) por cada neonato, hasta que éste sea trasladado al Sector de Puerperio junto con su madre.

Equipamiento básico
Sala de atención inmediata
– Se deberá contar con un lugar físico adecuado, ambiente térmico neutral (Menor consumo de oxígeno basal) Ideal > 26–28 º C.
o Luces de emergencia y conexión a equipo electrógeno.
o Lugar de registro de información para fichas manuales o electrónica.
o Pesa, podómetro y cinta métrica inextensible.
o Lavamanos con llave cuello cisne y agua fría y caliente.
o Envases o muebles adecuados para la disposición de basuras y ropa.

– Cupo de reanimación: desde 1 a 3–4 según la complejidad del Servicio. Cada cupo deberá contar con:
o Cuna radiante con colchón lavable.
o 2 Tomas de Oxígeno, 1 de aire y 1 de aspiración.
o Una instalación eléctrica para 6 enchufes.

– Un mezclador aire–oxígeno por Sala de Atención inmediata.

En centros con atención a prematuros menores de 34 semanas disponer de equipo de reanimación con PEEP–PIM y FiO2.

Equipo de reanimación disponible y evaluada para de cada parto:
– Equipo de Intubación: Laringoscopio con hojas rectas de diferente tamaño (Nº0 para prematuros y Nº1 para término), foco y baterías de reemplazo para laringoscopio, tubos endotraqueales (TET) de distintos calibres (2.5, 3.0, 3.5 y 4.0), cinta adhesiva o sistema de fijación para TET, alcohol y algodón, tijeras.
– Equipo de Aspiración: Fuente de aspiración controlada, sondas de aspiración (6F, 8F y 10F), sonda de
– alimentación 8F y jeringa de 10–20 ml, sistema de aspiración de meconio.
– Equipo de Ventilación: Bolsa de reanimación neonatal con válvula de liberación de presión autoinflable (que sea capaz de administrar FiO2 hasta 90–100%), máscaras faciales para Recién Nacidos de término y prematuros, fuente de oxígeno con flujómetro (flujo hasta 10 lt/min) y conexiones.
– Medicamentos: Adrenalina, Solución Fisiológica (matraz y ampollas), Bicarbonato de Sodio, Solución Glucosada 10%, Naloxona, jeringas de 1, 3, 5, 10, 20 y 50 ml, agujas de 25, 23, 21 G (sistema teflón o bránula).
– Equipo de cateterización umbilical: equipo de ropa estéril, equipo de instrumental de cateterismo estéril, bisturí, cordonete, solución aseptizante (clorhexidina, povidona yodada, alcohol) catéteres umbilicales 3.5 F y 5.0 F, llaves de tres pasos, guantes estériles.
– Misceláneos: Guantes y protección personal apropiada, reloj, estetoscopios (neonatal ideal), cintas adhesivas adecuadas (seda idealmente), monitor cardíaco y saturación.

Sala de Puerperio Inmediato conjunto
– Esta sala debe tener un ambiente tranquilo, silencioso, temperado.
– Requiere cama o eventualmente Bergere para las madres con parto normal y cunas para los recién nacidos.
– Espacio para permitir la presencia del padre.
– Ventana para mostrar el recién nacido a la familia.

Indicadores
– Encuesta de satisfacción usuaria.
– Tasas de partos con acompañante (padres u otro familiar o persona significativa para la madre).
– Tasa de RN que recibe amamantamiento durante la 1ª hora de vida.

Referencias

29. Posible absorción y asociación a riesgo de hipotiroidismo.
30. RN > 35 semanas, AEG, vigoroso, rosado sin antecedente de riesgo

El parto es un momento de la vida del nuevo individuo de alta vulnerabilidad con riesgos que pueden comprometer su futura vida.
El cambio en paradigma de atención entre los profesionales de la salud condiciona a un rol más activo a los usuarios con protagonismo sobre las decisiones que toman sobre su salud.

A. Recepción de la gestante en la Unidad de Urgencia de Maternidad

Definición

Atención Brindada por la gestante en la Sala de Admisión de Urgencia del Servicio para el diagnóstico de trabajo de parto y según ello decidir si corresponda la atención, esto de manera personalizado para ella y acompañantes.

A continuación se elaborará un Plan de atención y pronóstico del trabajo de parto:
– Presentaciones respectivas a los usuarios.
– Información clara sobre el diagnóstico y pronóstico de su gestación.
– Situación fisiológica o patológica en que se encuentra.
– Tiempo estimado para la evolución del proceso.

Objetivos Generales
– Acoger y brindar apoyo psicológico a la gestante y acompañante.
– Informar en todo momento sobre las acciones y procedimientos que se realizan.
– Diagnosticar y proceder según aquello. Favoreciendo la evolución fisiológica del proceso.
– Identificar y manejar oportunamente eventuales complicaciones.

Objetivos específicos:
– Mantener un ambiente físico adecuado en Sala de Admisión de Urgencia.
– Entregar una atención personalizada a la gestante y pareja o acompañante que consulta en Sala de Admisión de Urgencia.
– Favorecer un ambiente que permita brindar apoyo emocional, escuchando estimulando participación en la toma de decisiones.
– Pesquisar factores de riesgo biopsicosocial, personal y familiar, y eventuales complicaciones.
– Entregar información y orientación.
– Formular diagnóstico y definir conducta según diagnóstico formulado, especialmente ante una urgencia.
– Solicitar evaluación médica si corresponde.
– Derivar a los servicios correspondientes o al domicilio según diagnóstico.

Procedimientos
Metodología
– Brindar buen trato y actitud empática, reconociendo que cada gestante es diferente.
– Mantener ambiente acogedor: luz tenue, temperatura ambiente 25 ºC, tono de voz bajo, silencio, comunicación con lenguaje adecuado.
– Escuchar atentamente el motivo de consulta de la mujer.
– Ofrecer apoyo psicológico permanente, preocupándose de disminuir la ansiedad. Motivar a la consultante, pareja o acompañantes a ser proactivos en el proceso.
– Responder inquietudes – Evaluar bienestar materno–fetal.
– Formular Hipótesis Diagnóstica  Solicitar evaluación médica si corresponde.

Descripción
– Realizar anamnesis completa personal y familiar, detectando factores de riesgo biopsicosocial.
– Entregar información y orientación durante el trabajo de parto y parto.
– Brindar buen trato durante todo el proceso. Explicar situaciones en las cuales se le solicitará su consentimiento informado.
– Revisar antecedentes (carné maternal, exámenes de laboratorio realizados según norma vigente, ecografías, etc.).
– Si no presenta examen de grupo sanguíneo y Rh, clasificar de inmediato.
– A las mujeres que ingresan sin control prenatal, debe solicitarse al ingreso exámenes de laboratorio: grupo y Rh, hematocrito, hemoglobina, VDRL, glicemia, orina y cualquier otro examen que se considere necesario
– Realizar examen físico y realizar examen obstétrico:
– Formular el diagnóstico de ingreso, destacando el riesgo obstétrico–perinatal y Formulando un plan de atención a la madre en la ficha clínica y pronóstico.
– En caso de patología, solicitar evaluación médica. Tratar y derivar si corresponde. Con traslado de la madre a la unidad correspondiente y custodia de pertenencias.
– Considerar ducha de aseo según condiciones y preferencia de la madre.
– Tomar 4° VDRL al ingreso, durante el trabajo de parto o parto.*

Recurso Humano
– Matrona o Matrón.
– Médico obstetra.
– Técnico Paramédico.
– Auxiliar de Apoyo.

Rendimiento: Dos gestantes por hora – Concentración: Mínimo una hora.

Sistema de registro
– Ficha Perinatal con énfasis en el Partograma (se puede auditar).
– Libro o planilla de consultas e ingresos.
– Hoja del SOME.

Equipamiento básico
– Sala que cumpla condiciones para privacidad.
– Escritorio y sillas (mínimo 3).
– Silla ginecológica para efectuar examen.
– Estetoscopio de Pinard.
– Doppler sin imagen.
– Monitor fetal.
– Huincha Métrica.
– Guantes de procedimiento.
– Guantes estériles.
– Equipos de fleboclisis.
– Mueble con insumos.
– Espéculos.
– Tubos y frascos para examen.
– Camilla y silla de ruedas para traslados

Indicadores
Número de consultas en 24 horas – Número de ingresos en 24 horas.

B. Manejo del trabajo de parto fisiológico personalizado

Definición

Atención que entrega el equipo que acompañará el trabajo de parto, parto y postparto inmediato, ofreciendo la mejor asistencia técnica según la evidencia disponible.

Objetivos Generales
– Personalizar la atención durante el trabajo de parto.
– Generar un espacio de intimidad, seguridad, autonomía y acogida al interior de la maternidad, donde la mujer y su familia sean reconocidos y tratados como los protagonistas del evento.
– Permitir la evolución fisiológica del trabajo de parto, minimizando las intervenciones (evitar la medicalización).
– Identificar y manejar oportunamente las eventuales complicaciones que surjan en el proceso.
– Evaluar necesidad de manejo del dolor durante el trabajo de parto, solicitar apoyo por profesional calificado.

Objetivos Específicos
– Mantener en la sala de prepartos un ambiente físico adecuado, brindando privacidad a la mujer, pareja o acompañante.
– Apoyar el rol protagónico de la mujer y su pareja o acompañante durante el proceso.
– Ofrecer acompañamiento continuo.
– Informar permanentemente a la gestante y su pareja o acompañante de todos los procedimientos a realizar.
– Favorecer la toma de decisiones por parte de la mujer.
– Evitar maniobras o intervenciones rutinarias, no justificadas, si el proceso evoluciona fisiológicamente.
– Identificar oportunamente factores o condiciones de riesgo, con respaldo del equipo médico el cual indicará las acciones necesarias para corregirlas.

Procedimientos

Metodología:
– Entregar un trato personalizado y acogedor en un ambiente íntimo y de respeto.
– Informar a la mujer, pareja o acompañante la condición materna y fetal de cada etapa.
– Respetar la elección de la presencia de la pareja o acompañante, según las necesidades de la parturienta.
– Favorecer la participación e integración del padre o persona significativa, motivándolo a ser proactivo durante el proceso, como apoyo para la mujer y para la formación de vínculos seguros con su hijo/a al momento del nacimiento.
– Estimular la comunicación activa entre la mujer, acompañante, y el equipo de salud que asiste el proceso, animarlos a plantear sus inquietudes sobre el trabajo de parto y condición de su hijo/a, así como a participar en la toma de decisiones.
– Permitir que el proceso curse en forma fisiológica.
– Evaluar la presencia e intensidad de dolor y la capacidad de tolerancia de la mujer.
– Estimular que la pareja o acompañante le realice masajes en la espalda y en las piernas.
– Evaluar la condición emocional y afectiva de la mujer e identificar sus necesidades de apoyo psicológico.
– Realizar la valoración de modificaciones cervicales, frente a signos claves de avance evitando exámenes de rutina.
– Pesquisar oportunamente complicaciones y solicitar evaluación médica.
– En el caso de gestantes con patología o distocias, las acciones indicadas corresponderán a la Guía Perinatal vigente.

Descripción del Procedimiento.
– Informar cada etapa del trabajo de parto y su progresión, con el fin de disminuir miedos y ansiedad.
– Ofrecer la posibilidad de baño ducha con agua caliente, según las condiciones de la mujer, para aliviar sus molestias durante el proceso.
– Estimular la deambulación y la adopción de las posiciones más cómodas para la mujer.
– Brindar apoyo físico mediante técnicas que alivian el dolor y la incomodidad del trabajo de parto –métodos no farmacológicos de alivio del dolor– como cambios de posición, masaje, calor, descanso, realizar ejercicios de respiración, relajación y perineales con el balón kinésico, bajo la supervisión de personal capacitado y según tolerancia de la parturienta, deben primar estos métodos (recomendación de la OMS).
– Informar del uso de analgesia peridural, a petición de la parturienta (consentimiento informado).
– Evaluar y acompañar a la parturienta para identificar tempranamente la presencia de riesgo y dar una atención oportuna con el equipo médico.
– Vigilar la condición y bienestar materno:
i. Control de signos vitales –temperatura, pulso y presión arterial– como parámetros básicos cada 4 horas, en mujeres sin patología.
ii. Evaluar necesidades de hidratación y permitir la ingesta de líquidos y comida liviana.
iii. Observar diuresis y vaciamiento oportuno de la vejiga.

– Evaluar la condición fetal a través de:
i. Realizar una monitorización electrónica fetal a toda gestante al inicio del trabajo de parto.
ii. Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal con estetoscopio de Pinard cada 30 minutos (antes, durante y después de la contracción) y cada 15 minutos en la etapa desaceleratoria (8 a 10 cm. de dilatación), restringiendo el uso de la monitorización electrónica fetal durante el trabajo de parto, salvo en gestantes de riesgo.

– Evaluar la actividad uterina a través del control manual de contracciones uterinas cada una hora.
– Realizar registros pertinentes, completos.
– Informar a la mujer y su pareja o acompañante, solicitando su consentimiento, sobre todos los procedimientos que se realicen.
– Evaluar el progreso de trabajo de parto:
i. Realizar plan de Atención, según etapa del trabajo de parto.
ii. Evaluar progresión de la dilatación cervical y descenso de la presentación.
iii. Realizar el mínimo de tactos vaginales y con justificación clínica, evitando exámenes de rutina.
iv. Detectar en forma oportuna alteraciones en la progresión del trabajo de parto e informar a médico.
v. No realizar amniotomía de rutina, fundamentar si corresponde, según Guía Perinatal 2003.
vi. Identificar oportunamente la presencia de riesgo, o de complicaciones maternas o fetales, y realizar la intervención más adecuada a la situación; las acciones a realizar serán indicadas por médico gineco–obstetra, de acuerdo a lo señalado en la Guía Perinatal vigente.
vii. No realizar divulsión cervical.
viii. Diagnosticar dilatación completa a través de signos obstétricos y tacto vaginal.

– Con dilatación completa:
i. Trasladar a sala de partos.
ii. Favorecer la continuidad de la atención por matrona durante el trabajo de parto y parto.
iii. No hacer pujar a la madre en forma innecesaria.
iv. Auscultación de LCF cada 15 minutos.
v. Solicitar evaluación médica ante la presencia de alteraciones.

Alternativas en manejo del dolor en el trabajo de parto y parto (Guía analgesia en el parto)

Aspecto Fundamental en el equipo de salud. Se debe entender que dentro de la fisiología del proceso también se influencia por vivencias, expectativas y entorno sociocultural.
Es Responsabilidad del equipo de salud dar la respuesta más adecuada a la madre sobre el plan inicial en términos de apoyo que recibirá al momento de solicitar alivio del dolor. Se debe favorecer:
– Posibilidad de adoptar posiciones cómodas para ella, deambular si lo requiere.
– Se recomienda masajes por parte del acompañante²⁵, así como también la aplicación de compresas calientes. En ingle, sacro y periné.
– Esquemas respiratorios adecuados.
– Apoyo farmacológico según la disponibilidad de establecimiento.

A. Alternativas no Farmacológicas en analgesia durante el parto.
Según la revisión de la Universidad de Oxford pueden ser clasificadas en:
Técnicas que reducen el estímulo doloroso
Movimientos maternos y cambios de posición, contrapresión durante la contracción uterina y descompresión abdominal.
Técnicas que activan los receptores sensitivos periféricos:
Frio/ Calor superficial, inmersión en agua tibia, tacto y masajes, acupuntura y acupresión sin agujas, estimulación eléctrica transcutanea, inyección intradérmica lumbar de líquido estéril, aromaterapia.
Técnicas que aumentan las vías inhibitorias descendentes:
Orientación de foco de atención y distracción, hipnosis, música y audio–analgesia, bioretroalimentación durante clases prenatales.

De estas técnicas las únicas que poseen evidencia de respaldo son:
– El parto en el agua (con dudas sobre la seguridad del recién nacido).
– Inmersión en agua tibia durante el trabajo de parto con avalada seguridad y satisfacción usuaria.²⁶ 
– Se recomienda uso de estas técnicas que aunque no tengan evidencia médica disponible sean inocuas. Se debe estimular el desarrollo de protocolos locales según deseo de la madre.

B. Alternativas Farmacológicas en analgesia durante el trabajo de parto

Analgesia epidural²⁷ 
No existe evidencia que utilizada durante el trabajo de parto o el parto tenga efecto en problemas mentales o neurológicos en recién nacidos a largo plazo.
Se recomienda su uso en trabajo de parto activo en la menor dosis posible para no prolongar el periodo expulsivo.

Analgesia Inhalatoria
Se ha demostrado uso de Óxido nitroso 50% con O2 es una alternativa de analgesia moderada eficaz. Sin efectos a corto plazo, no influye en contractibilidad ni en la lactancia.
Se puede asociar a opioides parenterales para aumentar su efecto, pero esto aumenta el riesgo.
Para su uso: instruir sobre efectos de analgesia y que puede haber mareos y/o nauseas. Revisar uso adecuado del método²⁸.

Recurso Humano Medico obstetra – Matrona o Matrón – Médico anestesiólogo.
Técnico Paramédico – Auxiliar de Apoyo.

Rendimientos: Seis horas matrona por período de dilatación o dos gestantes en trabajo de parto simultáneo, por matrona por turno de doce horas.

Sistema de registros
– Los datos obtenidos en cada control, como otras incidencias del trabajo de parto deben quedar consignados en la
– ficha clínica, como también la hora en que se realizó el examen y la identificación del profesional que lo efectuó.
– Partograma propuesto OMS (Friedman modificado), facilita el diagnóstico y manejo oportuno de las anormalidades durante el trabajo de parto.
– Hojas de evolución.

Equipamiento Básico
– Estetoscopio de Pinard – Monitor cardiofetal – Doppler sin imagen.
– Esfigmomanómetro. – Termómetro.
– Mueble con insumos: guantes desechables, jeringas, medicamentos, etc.
– Balón kinésico – Lámparas murales para mantener luz tenue – Ducha caliente.

Indicadores
– Total trabajos de partos, proporción de trabajos de parto eutócicos y distócicos.
– Total trabajos de parto sin conducción oxitócica, proporción de trabajos de parto con conducción oxitócica.
– Total de partos sin anestesia epidural, proporción de partos sin anestesia epidural.
– Tiempo promedio de duración del trabajo de parto en primíparas y multíparas.
– % de gestantes con acompañamiento durante el trabajo de parto por la pareja, familiar o persona significativa.

C. Asistencia personalizada del parto fisiológico (expulsivo, alumbramiento, post alumbramiento)

Parto corresponde al momento en que se produce la expulsión del recién nacido y los anexos ovulares.
Parto Normal tiene comienzo espontáneo, bajo riesgo desde inicio hasta después de alumbramiento.

Características del parto normal:
– Niño(a) nace espontáneamente, presentación cefálica entre 37-42 semanas.
– Después de dar a luz tanto la madre como hijo están en buenas condiciones.
– Es un proceso natural, debe ser asistido con cuidado que requiere, por profesionales calificados expectantes, con mínima intervención y máximo apoyo psicológico y emocional sin intentar modificar la evolución natural. Brindando un espacio de intimidad, seguridad y afectividad.

Se puede reconocer en esta etapa:
– Necesidad de pujar por parte de la parturienta, coincidiendo con dilatación completa el 95% de las veces.
– Sensación de alivio y disminución del dolor.
– Respetar el tiempo necesario según el organismo de la mujer.
– Se debe brindar atención inmediata al Recién nacido asegurando su adaptación y permitiendo interacción precoz con sus padres.

Objetivos Generales.
– Lograr una óptima calidad en la asistencia del parto.
– Que la madre vivencie el nacimiento de su hijo/a en un ambiente personalizado e íntimo, junto a su pareja y/o acompañante, asegurando un apoyo integral que favorezca la evolución fisiológica del proceso.
– Generar las condiciones por medio de las cuales la parturienta recupere un rol protagónico en el nacimiento de su hijo/a.
– Crear un ambiente propicio para que al momento del parto, se fortalezca el proceso de formación del vínculo madre–padre–hijo/a.
– Reconocer y manejar oportunamente las eventuales complicaciones.

Objetivos específicos
– Mantener un ambiente físico adecuado en sala de partos, que reconozca y respete las necesidades de la parturienta y acompañante, favoreciendo la participación de esta última.
– Evitar maniobras o intervenciones.
– Asistir el expulsivo, alumbramiento y post–alumbramiento de acuerdo al enfoque personalizado del proceso, apoyando la iniciativa que asuma la parturienta, manteniendo una conducta expectante.
– Promover la interacción precoz de los padres con su hijo.
– Brindar al recién nacido/a una atención inmediata que asegure su adaptación natural a la vida extrauterina, en estrecho contacto con su madre.
– Realizar intervenciones neonatales que cuentan con respaldo de la evidencia.

Procedimientos:
Metodología
El Equipo que asiste el proceso debe:
– Crear un entorno e intimidad apropiada (ambiente favorecedor del proceso).
– Anticiparse, saber lo que va a suceder.
– No realizar procedimientos rutinarios sin evidencia.
– Facilitar la toma de decisiones, considerando los aspectos culturales.
– Acoger a la mujer y su pareja durante todo el proceso.
– Procurar que el ambiente de la sala de partos sea adecuado.
– Apoyar el rol protagónico de la mujer y su pareja o acompañante, respetando su intimidad.
– Evaluar y acompañar a la parturienta para identificar tempranamente la presencia de riesgo y dar una atención oportuna con el equipo médico.
– Evitar intervenciones injustificadas, realizando intervenciones menores sólo si es necesario (amniotomía), explicando claramente el objetivo de cada una de ellas a la madre y su pareja o acompañante.
– Evitar el uso de la posición supina para el parto, y particularmente la posición de litotomía (con las piernas levantadas), estimular a la mujer que adopte posiciones más verticales, de acuerdo a su preferencia.
– Modificar las camillas tradicionales para los partos normales, considerar el uso de silla o piso adecuado si la madre desea parir sentada; si ella prefiere una cama para el parto, usar una cama de reposo, sin piernas.
– Reconocer y respetar el reflejo de expulsión fetal, el cual se expresa por una necesidad imperiosa de pujar en un momento dado y que la parturienta no puede controlar, (la asistencia de un parto fisiológico no debe interferir este reflejo).
– No dirigir el pujo, la parturienta debe pujar sin estimularla y lo hará por el estímulo fisiológico de la contracción uterina y la presión de la cabeza fetal sobre el piso pelviano, el cual es mayor en posición vertical.
– Proteger el periné siempre que sea necesario.
– No realizar episiotomía de rutina, realizarla sólo si es necesaria – episiotomía restrictiva, según evaluación de elasticidad perineal.
– Estimular la vinculación de madre–padre e hijo/a en el momento del nacimiento y respetar este período por el tiempo necesario, salvaguardando el bienestar del recién nacido/a y de la madre.

Descripción del Procedimiento – Período Expulsivo
– Se sugiere la aplicación de compresas tibias sobre el periné en el período expulsivo y realizar masajes en zona perineal.
– Frente al dolor concentrar a la mujer en esquemas respiratorios adecuados.
– Sugerir a la madre una posición que ayude al avance y progreso. Se aconseja utilizar ejercicio de relajación del piso pelviano, posición cuclillas, sentada, de rodillas, de lado, o la posición que le sea cómoda, evitando la posición de litotomía.
– Preparación del campo obstétrico: aseo del periné según norma vigente.
– La/el profesional que asistirá el parto, procede a lavarse quirúrgicamente las manos y antebrazos vistiéndose luego con ropa y guantes estériles.
– Todo el personal del sector debe ceñirse por las normas vigentes que rigen el funcionamiento de un pabellón quirúrgico.
– Durante el período expulsivo, controlar:
o Estado general de la mujer (presión arterial, pulso, respiración).
o Características de las contracciones y eficacia de los pujos.
o LCF después de cada contracción.
o Progreso del descenso y rotación de la presentación.
o Realizar amniotomía si corresponde.
o Realizar episiotomía solo si se considera necesario; si no está con anestesia peridural realizar infiltración de anestesia local (Lidocaína al 2%).
o La maniobra de Kristeller está proscrita

– En el momento de la coronación, la mujer refiere un aumento de la sensación de dolor. Una vez que emerge la cabeza fetal, evaluar la presencia de circulares de cordón, reducirlas por los hombros o cortar de inmediato el cordón, si no es posible lo anterior.
– Recordar que cuando la presentación corona, ésta emerge gradualmente con cada contracción uterina, se debe proteger el periné para evitar los desgarros, cuando sea necesario.
– Limpiar las secreciones que acompañan la expulsión de la cabeza fetal.
– No rotar la cabeza fetal, este movimiento de rotación el feto lo hace sin ayuda de la/el asistente.
– Esperar la siguiente contracción para que sea expulsado el resto del cuerpo fetal, en el caso que no se haya producido en forma simultánea junto con la cabeza y rotación de hombros.
– Solicitar evaluación médica si se presentan alteraciones.
– Una vez que emerge el/ la recién nacido/a debe ser colocado sobre el abdomen o pecho materno abrigado, en espera de la expulsión de la placenta.
– No seccionar ni clampear el cordón umbilical hasta que deje de latir, con excepción de las indicaciones absolutas, (Rh (–) sensibilizado, Apgar bajo).
– Facilitar el acercamiento del recién nacido/a al pecho materno para el apego.
– Favorecer la expresión de sentimientos y de caricias por parte de la madre y el padre hacia a su hijo/a para la conformación del vínculo.

Período de Alumbramiento
– Identificar la separación de la placenta y asistir el alumbramiento, relajando y guiando a la mujer frente a la
– reaparición de contracciones uterinas; en condiciones normales la placenta se desprende en los primeros 30
– minutos después del parto.
– En el alumbramiento normal se recomienda:
o Colocar una pinza kocher en el cordón umbilical a nivel de la horquilla vulvar.
o Control de signos vitales, evaluar pérdida de sangre, retracción y altura uterina.
o Comprobar el desprendimiento de la placenta con suave presión del fondo uterino a través del abdomen.
o La placenta se exterioriza por su propio peso, siendo recibida por quien asiste el proceso, quién la hace rotar sin traccionar sobre sí misma, para exteriorizar las membranas.
o Efectuar reconocimiento cuidadoso de la integridad placentaria y de los anexos ovulares (integridad, malformaciones, quistes, número de vasos del cordón), pesarla y consignar este dato en la ficha clínica.
o Efectuar reconocimiento de la integridad del canal del parto.
o Estimar volumen de sangre perdida en el alumbramiento, (habitualmente no supera los 350 cc.)
o Realizar sutura de episiotomía o lesión genital (desgarros) si es necesario.

– Informar a la mujer y su pareja o acompañante sobre signos o síntomas esperados en este período.
– Promover nuevamente una instancia de intimidad de la madre, el padre y su recién nacido/a (apego).
– En el período post–alumbramiento inmediato se vigila atentamente el proceso de recuperación de la mujer y los signos que aseguran la normalización del proceso.
– La atención debe considerar los siguientes aspectos:
o Controlar signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura, respiración).
o Control permanente de signos generales: color de tegumentos, calor y humedad de la piel, grado de con ciencia y conexión con el ambiente, sensación de bienestar y confort.
o Control de retracción uterina (formación del globo de seguridad de Pinard) y del escurrimiento de sangre por los genitales.
o Vigilar episiotomía, si corresponde (hematoma).
o Realizar controles cada 30 minutos, o con mayor frecuencia según el grado de riesgo de cada mujer; solicitar evaluación médica ante la sospecha o presencia de alteraciones.
o Manejo de alteraciones según Guía Perinatal.

– Profilaxis de inercia uterina: uso profiláctico de ocitocina en el tercer estadio del parto en la mujer con riesgo de hemorragia postparto, o incluso con riesgo de perder una pequeña cantidad de sangre.
En el caso de gestantes con patología o distocias claramente fundamentadas, las acciones indicadas corresponderán a las contenidas en la Norma o Guía Perinatal MINSAL vigente. Sin embargo debe considerarse que la gestante de mayor riesgo requiere de mayor humanización.

Recurso Humano
– Médico obstetra – Médico anestesiólogo – Matrona o Matrón – Técnico Paramédico – Auxiliar de Apoyo.
Rendimiento Hora matrona 90 min por parto // 60 min por atención del recién nacido
Concentración: Uno.
Sistema de Registro
– Ficha clínica de partos – Ficha del recién nacido – Libro de partos – Comprobante de Parto.

Equipamiento básico en sala de partos
– Lavamanos – Calefacción – Silla para asistente – Lámparas auxiliares – Mesa auxiliar para parto.
– Silla, cama o piso de parto con arco para posiciones en cuclillas.
– Cama adecuada para el postparto inmediato.
– Ropa para la mujer, camisón y sabanillas (incluidas dos para secar y abrigar al RN).
– Ropa estéril, guantes estériles, mascarillas con protector para ojos (prevención de VIH).
– Pecheras, mascarillas, gorros, guantes quirúrgicos y de procedimientos.
– Mueble con insumos para asistencia de parto normal: cajas de parto con: tijeras, pinzas, ligadura de cordón, caja de sutura, medicamentos, sueros, jeringas, agujas material de sutura, porta agujas, etc.
– Esfigmomanómetro y fonendoscopio – Estetoscopio de Pinard – Doppler sin imagen.
– Cortinas para asegurar privacidad.
– Jarro con agua fresca, vasos.
– Recipiente para basura y solución de cloro para material contaminado (sangre y fluidos corporales), según norma de infecciones intrahospitalarias.
– Receptáculo para material corto punzante.

Indicadores
– Total partos, proporción de eutócicos y distócicos.
– Total partos eutócicos, según modalidad de asistencia: litotomía, vertical (información a nivel local).
– % de mujeres con parto vaginal con episiotomía
– % de mujeres con acompañamiento en el parto por la pareja, familiar o persona significativa.
– Evaluación peso de recién nacidos
– % de recién nacidos con Apgar al minuto y 5 minutos menor a 6

D. Apego precoz
Definición: vínculo afectivo entre Recién nacido y madre, los impulsa a permanecer juntos. Se considera sistema comportamental dedicado a organizar ciertas conductas de acuerdo a sus necesidades, con el fin de la protección y supervivencia. Permite sincronía psicobiológica.

Objetivos Generales
– Favorecer el primer contacto físico y psicológico en la relación madre–hijo/a.
– Concebir al recién nacido como persona con todos sus sentidos desarrollados.
– Apoyar a la mujer y su pareja en el inicio de la crianza.
– Contribuir al éxito de la lactancia materna.
– Favorecer la colonización bacteriana con flora fisiológica.
– Favorecer conductas de apego seguro.

Objetivos Específicos
– Promover la interacción precoz de los padres con su hijo.
– Incentivar la participación del padre en el proceso de apego
– Lograr la termorregulación adecuada en el menor tiempo.

Procedimientos
Metodología
– Entregar inmediatamente al RN sano a su madre, dejándolo sobre su abdomen en contacto piel a piel, cubriéndolo con un paño tibio.
– No seccionar precozmente el cordón umbilical.
– No estimular el llanto del recién nacido.
– No realizar aspiración de secreciones oro faríngeas, ni gástricas.
– Evitar estímulos luminosos y acústicos.
– No intervenir con el proceso de intimidad y apego materno que se establece espontáneamente después del parto.
– El recién nacido establece la respiración a su propio ritmo.
– El RN permanece con sus padres el tiempo que sea necesario, en un ambiente de intimidad.
– Se ofrece al padre vestir a su hijo/a.
– Los procedimientos de atención inmediata del recién nacido, se realizan una vez cumplido este período de apego temprano (deben ser diferidos al menos 60 minutos para no alterar el apego precoz).

Descripción
– Informar del procedimiento a la madre previo al parto, con el fin de motivar y lograr su aceptación espontánea.
– Colocar al recién nacido sobre el vientre materno o colocarlo en brazos de la parturienta, según la posición de esta durante el parto.
– Secado suave del recién nacido.
– Evaluación de las condiciones generales del recién nacido.
– Identificar al Recién Nacido, ver capítulo Atención inmediata del RN (punto 5.4).
– Cubrir al recién nacido con paños tibios.
– Presentación a la madre.
– Ligar y cortar cordón umbilical una vez que haya dejado de latir.
– Colocar al recién nacido sobre el pecho materno en contacto piel a piel.
– Evaluar índice de APGAR al minuto y a los 5 minutos.
– Mantener y vigilar al RN sobre el pecho materno, asistiendo al RN en la búsqueda del pecho, favoreciendo el acoplamiento, incentivando la lactancia.
– Incorporar al padre o al acompañante en el proceso de apego.
– Diferir atención inmediata del RN.
– Enviar al RN con su madre a sala de recuperación: contraindicaciones, ver capítulo Atención Inmediata del
– RN (punto 5.3 – 5.5).

Recurso Humano
– Matrona o Matrón – Técnico Paramédico

Sistema de Registros
– Libro de partos – Libro de inscripción de recién nacido en atención inmediata.
– Ficha Clínica de recién nacido – Ficha Clínica Materna.

Indicadores

– Porcentaje de Recién Nacidos con Apego Precoz realizado, que termorregula en tiempo estimado (a nivel local).
– Porcentaje de Recién Nacidos con Apego Precoz realizado que se amamanta durante la primera hora de vida
– (a nivel local).
– Porcentaje de Recién nacido con Apego Precoz realizado, que al alta han establecido lactancia exclusiva (a
– nivel local).
– Posiciones para la primera etapa del trabajo de parto ( lista completa en anexos)
– Posiciones para la segunda etapa del trabajo de parto ( lista completa en anexos)
– Parto en cuclillas

E. Clasificación de las prácticas en el parto normal
De las prácticas utilizadas en la asistencia del parto normal, un grupo técnico de trabajo de la OMS, perteneciente al Departamento de Investigación y Salud Reproductiva, agrupa estas prácticas en cuatro categorías, dependiendo de su utilidad, eficacia o su carácter perjudicial, basados en la más rigurosa evidencia científica disponible en la actualidad (1999).

CATEGORIA A

– Un plan personal realizado por la mujer durante el embarazo, dado a conocer a su pareja y si procede a su familia, que determine dónde y por quién será atendido el parto.
– Valoración del riesgo del embarazo durante la atención prenatal y en cada visita al sistema de salud y en el primer contacto con la persona que va a asistir todo el trabajo de parto.
– Seguimiento del bienestar físico y emocional de la mujer durante el parto y el postparto.
– Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto.
– Respeto a la elección informada de la mujer del lugar del parto.
– Proporcionar los cuidados del parto en el lugar más cercano a su entorno, donde el nacimiento sea factible y seguro, y dónde la mujer se sienta más segura y confiada.
– Respeto del derecho de la mujer a la intimidad en el lugar del parto.
– Apoyo afectivo de los asistentes durante el parto.
– Respeto a la elección de los acompañantes de la mujer, durante el parto.
– Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee.
– Métodos no invasivos, no farmacológicos de alivio del dolor durante la dilatación como el masaje y técnicas de relajación.
– Monitorización fetal con auscultación intermitente.
– Uso único de material desechable y esterilización apropiada del material reutilizable que se emplea durante la dilatación y el parto.
– Libertad de posición y movimiento durante todo el parto.
– Estímulo a evitar la posición decúbito supino durante el parto.
– Seguimiento cuidadoso del progreso del parto, por ejemplo con el uso del Partograma de la OMS.
– Uso profiláctico de oxitocina en el tercer estadio del parto, en la mujer con riesgo de hemorragia postparto,
– incluso con riesgo de perder una pequeña cantidad de sangre.
– Prevención de hipotermia en el recién nacido.
– Contacto inmediato con la piel de la madre y el hijo y apoyo al inicio de la lactancia en la primera hora después del parto, de acuerdo con las orientaciones de la OMS sobre lactancia.
– Examen sistemático de la placenta y las membranas.

CATEGORIA B. (Prácticas que son claramente perjudiciales e ineficaces que debieran ser eliminadas)

– Uso rutinario del enema.
– Uso rutinario del rasurado púbico.
– Inserción de una cánula intravenosa profiláctica de rutina.
– Infusión intravenosa de rutina en parto.
– Posición en decúbito supino de rutina durante la dilatación.
– Examen rectal.
– Uso de las pelvimetrías.
– Administración de oxitócicos antes del nacimiento si sus efectos no pueden ser controlados.
– Posición rutinaria de Litotomía, con o sin estribos durante el parto.
– Esfuerzos de pujo sostenido y dirigido (Maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto.
– Masaje y estiramiento del periné durante la segunda fase del parto.
– Uso de tabletas orales de ergometrina en la tercera fase del parto para prevenir o controlar una hemorragia.
– Uso de ergometrina parenteral de rutina en la tercera fase del parto.
– Legrado rutinario del útero después del alumbramiento.
– Revisión rutinaria manual del útero después del alumbramiento.

CATEGORIA C. Prácticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieran usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema

– Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto (hierbas, inmersión en agua y estimulación nerviosa).
– Amniotomía precoz de rutina en la primera fase del parto.
– Presión fúndica durante el parto.
– Maniobras relativas a la protección del periné y al manejo de la cabeza fetal en el momento del nacimiento.
– Manipulación activa del feto en el momento del nacimiento.
– Administración rutinaria de oxitocina, tracción controlada del cordón o combinación de ambas durante la tercera fase del parto.
– Ligadura y sección precoz del cordón.
– Estimulación de los pezones para aumentar las contracciones uterinas durante la tercera fase del parto.

CATEGORIA D. Prácticas que a menudo se utilizan inadecuadamente

– Restricción de líquidos y alimentos durante el parto.
– Control del dolor con agentes sistémicos.
– Control del dolor con anestesia epidural.
– Monitorización fetal electrónica.
– Llevar mascarilla y batas estériles durante la atención del parto.
– Exámenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente si los realiza más de un asistente.
– Estimulación con oxitocina.
– Cambio rutinario de la mujer a otro lugar al comenzar la segunda fase de parto.
– Cateterización de la vejiga.
– Animar a la mujer a pujar cuando la dilatación del cérvix es casi completa o ya completa, antes de que la mujer sienta imperiosa necesidad por sí misma.
– Rigidez de criterios acerca de la duración estipulada de la segunda fase de parto – como por ejemplo 1 hora, incluso si las condiciones maternas y fetales son buenas y el parto progresa.
– Maniobras de alumbramiento.
– Uso liberal o sistemático de la episiotomía.
– Exploración manual del útero después del alumbramiento.

Referencias

24. Centrado, reblandecido, acortado o borrado.
25. Previa adiestración en periodo pregestacional.
26. Avalado por trabajo canadiense. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford University Press 2000
27. Para más información ver Guía Clínica: Parto con Analgesia 2007.
28. Para más información ver Guía Clínica: Parto con Analgesia 2007.

Debido a que según el enfoque de riesgo se considera cada gestante debe ser atendida según el grado de riesgo. En el nivel 2rio se concentran todas las embarazadas que cursan con patología previa, desarrollada durante el embarazo o que potencialmente tienen factores de riesgo a desarrollar alteraciones dentro del curso de la gestación.
Se realiza consulta de alto riesgo obstétrico (ARO) y perinatal.
La educación para el autocuidado está a cargo del profesional matrona/ón.

Definición
Atención otorgada por matrona/ón a un grupo de gestantes, cuya finalidad es el apoyo emocional y educación específica de su patología.

Objetivos
– Estimular el autocuidado entregando información general sobre los riesgos específicos de su patología, disminuyendo así la ansiedad que conlleva.
– Reconocer signos y síntomas de emergencia obstétrica y conducta a seguir.
– Preparar al parto y maternidad.
– Estimular sobre logros obtenidos y reforzar las redes de apoyo.
– Promover la prevención de otras patologías, minimizando factores de riesgo.

Características de la Psicoeducación de embarazadas de ARO
– La educación es fundamental y en ambiente de respeto y confianza, aceptando su individualidad además de experiencias previas de gestantes. Así los contenidos educativos deben suplir las necesidades educativas que ellas sienten con práctica cotidiana a través de métodos que resulten atractivas para el grupo de trabajo y de manera clara y sencilla.
– Destacar la presencia del padre dentro de la pareja y su asistencia en grupos.
– La educación grupal debe ser voluntaria y participativa.
– Conocer las expectativas en relación al grupo y objetivo del taller.
– Grupos idealmente deben ser homogéneos.
– Se debe tratar un tema específico.
– Se plantea un máximo de 45 minutos, al comienzo de cada sesión determinar el tiempo de duración explícitamente, dentro de ello debe reinar un clima relajado fomentando al máximo la participación.
– Realizar un compromiso previo al inicio: a participar, respetar y escuchar.
– Tener técnica de evaluación medible para investigaciones futuras.

Acciones
– Entregar conceptos generales acerca de la morbilidad presente.
– Orientar sobre signos y síntomas que indican complicaciones y sobre la importancia de cumplir indicaciones y tratamiento médico
– Refuerzo de recursos personales para el auto cuidado.
– Apoyo emocional, refuerzo de red de apoyo familiar / social y prevención del aislamiento emocional.

Registro Ficha maternal – Agenda de Salud de la Mujer – Hoja de estadística diaria.
Rendimiento 1 por hora
Concentración mínima 2
Instrumento Hora matrona, Hora psicólogo

A. Alimentación de la mujer durante gestación y Lactancia.

Durante la gestación hay aumento de las necesidades nutricionales, además tanto la desnutrición como la obesidad se asocian a mayores riesgos de patologías para madre e hijo. El desafío a los profesionales de salud es ayudar a establecer conductas saludables en relación a alimentación y actividad física.

1. Nutrientes Críticos durante el embarazo.

Debido a mecanismos propios de adaptación de la embarazada, los cambios en necesidades son moderados, exponiéndose a continuación:

– Mujer de peso normal: incrementa 110 Kcal primeros 2 trimestres (½ pan al día) y 220Kcal durante el último trimestre. -> 2 tazas de leche.
– Mujer enflaquecida: incrementa 230 Kcal en 2° trimestre y 500 Kcal en 3° trimestre.
– Proteínas: incrementa 10 gr diarios -> 2 tazas de leche.
– Omega 3: debido a su importancia en desarrollo del sistema útero – placentario, sistema nervioso y retina del niño -> se recomienda al menos 2 veces por semana consumo de alimentos ricos en estos. (Fuentes principales: frutos secos, pescado).
– Hierro: duplica sus requerimientos en embarazo. Es casi imposible lograr cumplir requerimientos, por ello es necesario utilizar suplementos de forma rutinaria, pero tiene baja adherencia. Fuentes principales: Carnes, legumbres, semillas y panes tiene altas fuentes¹⁹.
– Calcio: estimado 1.000 mg por día, difícil de suplir con dieta chilena.
Si no se dispone de depósitos suficientes se produce desmineralización del tejido óseo materno para traspaso de calcio al feto (3° trimestre).
Déficit de calcio aumenta el riesgo de hipertensión y parto prematuro.
Fuentes Principales: Lácteos (queso, yogurt) y otros suplementos
– Zinc: bajo en la dieta chilena. Déficit se asocia a bajo peso al nacer y parto prematuro.
Fuentes Principales: Mariscos, Carne, Lácteos, Huevos, Cereales y Pescado.
– Ácido Fólico: la fortificación del pan aporta cerca del 70% del requerimiento durante embarazo. Déficit se asocia a defectos del tubo Neuronal.
Fuentes Principales: Hígado, leguminosas, maní, espinaca, betarraga cruda y palta²⁰.

2. Alimentación de la Embarazada.
– Estado nutricional normal: agregar sólo porción de lácteos y otras frutas o verduras en relación a pautas de mujer adulta. Es mejor cambios de calidad por sobre cantidad.
– En sector económico medio es posible lograr esto con educación.
– En sectores económicos bajos puede ser necesario suplementos.

Alcohol: Suprimir del todo el consumo de alcohol. El consumo temprano se ha asociado a malformaciones, así como el consumo tardío a defectos de crecimiento y del desarrollo.
Cafeína: Se recomienda no consumir más cafeína que 2 tazas de café, así como también limitar consumo de té y bebidas gaseosas que contengan cafeína.

3. Ganancia de peso optimo durante la gestación.
Se deben evitar los riesgos asociados al sobre peso, por ello se recomienda:

4. Alimentación de la Madre durante la Lactancia

– Las necesidades nutricionales aumentan más que en el embarazo.
– Vitaminas y minerales aumentan requerimientos entre 25-50%.
– Omega 3: los niveles de DHA²¹ varía mucho según el consumo de la madre, lográndose cantidades adecuadas con suplementación de 160g de jurel en conserva 2 veces por semana.
– Calcio: Se debe fomentar el consumo de lácteos y alimentos fortificados.
– Fomentar consumo de Frutas y Verduras.
– Alcohol: Se debe evitar o suspender durante este proceso. Disminuye calidad, sabor y cantidad de la leche. Además de alterar ciclo sueño vigilia del niño.

Estrategia de Intervención Nutricional a través del Ciclo Vital (EINCV)²² identifica a población en riesgo de desarrollar ECNT, dentro de este grupo destacan las mujeres embarazadas, siendo considerado de gran importancia educar a estas sobre la alimentación y estilo de vida sano antes y durante el embarazo puesto que imprime en el feto características metabólicas que influyen sobre su riesgo de desarrollar obesidad o ECNT durante la vida adulta en el caso de una gestante obesa o diabética y en cambio una deprivación nutricional produciría un recién nacido bajo peso o prematuro.

Acciones concretas del EINCV:
– Cautelar el aumento de peso excesivo durante el embarazo, particularmente aquellos que lo comienzan con sobrepeso u obesidad
– Promover recuperación del estado nutricional pregestacional durante los primeros 6 meses postparto a través de consejería sobre lactancia materna, alimentación saludable y actividad física.
 
B. Consejería para gestantes – Nutrición y Embarazo
El embarazo es considerado un estado de aumento de requerimientos nutricionales. No cumpliéndose estos en la mayoría de la población, situación que se agrava en estados de escasos recursos. Así también constituye grupo de riesgo las adolescentes ya que deben cumplir con requerimientos propios del crecimiento.
Hay complicaciones prevenibles con suplementación (Zinc, calcio, Ac. Fólico).

1. Objetivo General
Contribuir a establecer alimentación saludable durante embarazo. Buscando un estado nutricional optimo y así adecuado desarrollo intrauterino con posterior recuperación del peso pregestacional.
Grupo objetivo 10- 15 embarazadas o individual.

2. Objetivos específicos:
– Reconocer la alimentación saludable en el embarazo.
– Conocer calidad y cantidad de alimentos necesarios para cubrir requerimientos nutricionales durante el embarazo y puerperio.
– Despejar mitos respecto al incremento de peso en el embarazo.
– Aprender a optimizar los recursos disponibles para lograr una alimentación saludable.
– Realizar preparaciones variadas con alimentos saludables.
– Preguntas y Sugerencias prácticas respecto a alimentación y nutrición.
o Estoy embarazada. ¿Qué debo comer?
o ¿Debo comer por dos? – ¿Cuánto peso debo subir?
o ¿Qué puedo hacer si padezco de náuseas y vómitos?
o ¿Qué puedo hacer si sufro de estreñimiento y hemorroides?
o ¿Qué hacer si padezco de calambres?
o ¿Qué debo hacer si tengo edema importante?

3. Materiales
– Guías de salud sana. Guías de alimentación de la mujer.

4. Información Técnica
Basado en
– Guías de vida sana.
– Guías de alimentación de la mujer.
– Guías para una vida saludable (parte 1 y 2.)
– Disponibles en: Página web. Sección alimentos y nutrición.
– Dirección de servicios de salud.
– Centros de salud.

C. Consejería en nutrición y actividad física.

Antecedentes

Dentro de la pandemia de obesidad se plantea enfoque promocional de parte del equipo de salud. Poniendo a la familiar como modelo y referente para sus hijos a través de la consejería.

Consejería

Técnica de acercamiento para estimular cambio en comportamiento de manera favorable. Con efectividad demostrada en diversos ámbitos, poblaciones y problemas. Destacando su uso en cambios de conducta hacia alimentación saludable y aumento de actividad física.

Rol del profesional: profesional es acompañar y orientar al usuario en el proceso de cambio, como facilitador del proceso de toma de conciencia, decisión y actuación a través de una comunicación efectiva centrando en la capacidad de libre albedrío.
Consejería en vida sana²³: atención individual o grupal con foco en la adopción de conductas saludables.

Objetivos
– Favorecer toma de conciencia de adoptar estilo de vida saludable.
– Apoyar plan de acción para lograr este
– Fortalecer conductas saludables a la familia y niño(a).

Consejería con enfoque motivacional:
– Trabaja de manera persuasiva sobre la ambivalencia entre pensamientos y conductas que se toman, con énfasis en los valores y motivaciones del usuario; frente a los que el profesional aporta su experiencia a través de la empatía proporcionando las condiciones que ocurre el cambio.

Estrategias motivacionales en consejería:
– Empatía: establece un ambiente seguro y abierto al examinar problemas. Se busca comprender la perspectiva particular de la persona con aceptación. Para expresar empatía es necesario la escucha reflexiva logrando la confianza del usuario se consigue el éxito.
– Discrepancia: Se debe ayudar a concentrar la atención en cómo los comportamientos actuales difieren del ideal o metas del usuario, así este se deberá hacer cargo de sus propias discrepancias para articular una preocupación consiente y compromiso al hacia el cambio.
– Evitar Argumentación: La argumentación sobre lo que el usuario está reacio a cambiar tiende a ser contraproducente, generando lucha de poder sin aumento de motivación por un cambio. La meta del profesional es acompañar al usuario y no convencerlo al cambio.
– Trabajar con la Resistencia: La resistencia se debe interpretar como un punto de vista diferente al propio. Una indicación a cambiar el enfoque y prestar más atención. Para responder de forma creativa y sorprender tomando así ventaja de la situación.
– Apoyo de la Autoeficacia: Se debe reconocer las fortalezas del usuario y sacarlas a flote cada vez que sea posible para evitar sentimientos de desesperanza que impida el cambio.

Comunicación en consejería
Es un aspecto central para una consejería adecuada, se busca una comunicación horizontal para formular estrategias en conjunto, así se recomienda:
– Formular Preguntas abiertas: Favorecen el dialogo y no buscan respuesta en particular.
– Escucha reflexiva: debe señalar lo entendido de manera de afirmación demostrando ha escuchado y entendido lo que el usuario desea comunicar.
– Resumir: repetir la esencia de lo que ha expresado el usuario. Facilita el entendimiento de la ambivalencia y genera vínculo.
– Afirmar: apoya y promueve autoeficacia, además reconoce las dificultades que ha experimentado.
– Extraer pensamientos automotivacionales: se busca que el usuario sean los que argumenten en favor del cambio y se persuadan de que quieren y pueden cambiar.

Consejo breve
Se fundamenta en los mismos principios que la consejería pero se puede incorporar en cualquier situación de trabajo, busca detectar 1-2 factores de riesgo, valorar estilo de vida y concordar alguna estrategia de cambio. Dura entre 30 segundos a 5 minutos.

Cuatro etapas de un consejo breve.
1. Introducir tema con pregunta abierta.
2. Explorar preocupaciones.
3. Elección de opciones para el cambio.
4. Realizar un resumen de lo que entendió y confirmar con el usuario.

Modelo de etapa de cambio
Con efectividad probada sugiere que el cambio conductual está desarrollado en 5 etapas diferenciadas, cada una con una serie de estados conductuales y diversos factores que influyen en la transición entre estas, por lo cual se debe adaptar a la etapa en que se encuentre el individuo (ver tabla).
Se basa en que el cambio es un ciclo continuo, por lo que se puede movilizar en las etapas incluyendo el retroceso que no implica partir de cero.

Referencias

21. Ácido docosahexaico (DHA)
22. Implementada por el gobierno desde el 2005. Su objetivo principal reducir la prevalencia de obesidad y de otras enfermedades crónicas no transmisibles (ECNTs)
23. Para profundizar sobre la técnica de consejería ver Consejería en Vida Sana, Manual de Apoyo (página web
nutrición). Existe también material de apoyo para realización de talleres grupales de Vida Sana. Con ayuda de un equipo multidisciplinario, el Taller de Autocuidado, Relajación y Vida Sana cuenta con un Manual del Facilitador, y manuales para cada sesión propuesta y está disponible en la web.

Antecedentes
Debido a la condición de vulnerabilidad de la mujer en el proceso reproductivo requiere apoyo y protección por parte del personal de salud.
Se basan en autodeterminación y reconocimiento de las capacidades maternas y de la familia para contribuir al cuidado neonatal.
Ya que todo embarazo implica algún grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la muerte, a la madre, su hijo, o ambos¹³. Por ello se considera la condición previa al embarazo de la mujer es fundamental
Una adecuada vigilancia durante el proceso debiera iniciarse en la etapa previa al inicio del embarazo, una vez confirmado éste y seguir a través de controles periódicos programados a lo largo de todo el embarazo.
Propuesta OMS control Prenatal 2003: Detección de patologías por sobre factores de riesgo, puesto que no son buenos predictores de complicaciones.
De ello se desprende el modelo en base a la evaluación en el primer control:
– Bajo riesgo: se les ofrece control de rutina:
– Embarazadas de riesgo: son referidas a centros especializados.

Evaluación inicial:
Historia obstétrica:

La respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la gestante como de “alto riesgo“, requiriendo una atención especial para la condición de riesgo que presenta.

Componente básico:
Pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar riesgo de resultados adversos específicos.
Intervenciones terapéuticas reconocidas como beneficiosas.
Alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educándola sobre las respuestas apropiadas en cada caso (reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel primario, consulta en servicio de urgencia obstétrica del hospital que corresponde a su residencia).

Control Prenatal en Red Asistencial:

Definición

Es la atención integral sistemática, periódica y multidisciplinaria, que se otorga a la gestante, con enfoque biopsicosocial, integrando a la pareja o persona significativa y familia. Incluye controles prenatales y programa educativo de preparación para el parto y nacimiento.

Objetivo general

Controlar la evolución de la gestación, prevenir, pesquisar patologías y derivar según corresponda.

Objetivos específicos:

– Contribuir al autocuidado en salud.
– Generar bienestar y seguridad a la gestante durante el proceso de gestación, nacimiento y postparto
– Prevenir o minimizar el riesgo materno y fetal inherente a disfunción psicológica y/o social, nutricional, física o biomédica.
– Proporcionar atención clínica basada en evidencia científica disponible.

Acciones contenidas en la actividad¹⁴

– Saludar en forma cálida a la gestante y su acompañante y generar un ambiente de confianza.
– Escuchar con atención y generar comunicación.
– Identificar el apoyo que él o la acompañante pueden brindar a la gestante.
– Incentivar la participación de la gestante y acompañante en los controles y a la educación prenatal.
– Orientar a la pareja con lenguaje comprensible.

A. Ingreso a control prenatal (recomendable antes de las 14 semanas de gestación)

Objetivos
Acoger y guiar empáticamente a la gestante y su acompañante.
– Establecer diagnóstico de la gestación y condición fetal.
– Evaluar a la gestante de acuerdo a factores de riesgo biomédico, psicosocial, familiar y laboral.
Motivar a la gestante en la continuidad y cumplimiento de las indicaciones, destacando la importancia del seguimiento de la evolución de la gestación en compañía de la pareja o persona significativa.
– Establecer en conjunto con la gestante y su acompañante un plan de atención prenatal.

Descripción del Procedimiento:
1. Entrevista y examen, con la pareja o persona significativa, si la mujer lo desea.
2. Anamnesis completa con enfoque familiar.
a. Datos generales (Carné de identidad), Nombre, edad y actividad actual del progenitor.
b. Antecedentes mórbidos generales personales, de la pareja y familiares. Hábitos y adicciones (tabaco, drogas, alcohol).
c. Evaluación de riesgo obstétrico (según listado modelo OMS).

3. Evaluación Psicosocial Integral:
a. Pesquisa y análisis de factores de Riesgo Psicosocial: embarazo adolescente, embarazo no aceptado, escolaridad menor 6º básico, falta de apoyo social, abuso sexual, VIF, depresión.
b. Aplicar pauta breve – derivar si es necesario.

4. Antecedentes gineco–obstétricos y perinatales.
a. Experiencia de lactancia cuando corresponda.
b. Antecedentes y evolución de la gestación actual: FUR y su grado de confiabilidad, fecha probable de concepción, fecha probable de parto, cálculo de edad gestacional actual.
c. Identificar factores y conductas de riesgo a exposición de VIH tanto de la mujer y su pareja (N° de parejas anteriores, compartir jeringas, trabajadoras/es sexuales).

5. Examen físico general y segmentario (bucofaríngeo, cuello, tórax, abdomen y extremidades).
a. Informar la importancia del examen físico.
b. Peso y Talla.
c. Toma de presión arterial por matrona/ón.
d. Toma de temperatura, si el caso lo requiere.
e. Examen de mamas (Inspección y palpación).
f. Examen gineco–obstétrico, tacto vaginal si es necesario y/o especuloscopía si corresponde.
g. Frotis cervical (PAP) si no hay contraindicación y si corresponde según norma vigente.

6. Evaluación nutricional según norma técnica, derivación si lo amerita.
7. Detección de factores de riesgo: salud bucal, laboral, familiar y derivar cuando corresponda.
8. Establecer el plan de atención prenatal en conjunto con la gestante, de acuerdo a sus necesidades.
9. Solicitud de exámenes de laboratorio, fundamentando su importancia:
a. Clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh.
b. Hematocrito y hemoglobina.
c. Glicemia en ayunas.
d. Orina completa y urocultivo.
e. VDRL o RPR.
f. Solicitud de Test de Elisa para detección de VIH previa consejería.
g. Serología Chagas en regiones endémicas
h. Otros exámenes que considere necesarios.
i. Solicitud de ecografía: ver anexo ecografía obstétrica.
Indicaciones terapéuticas de condiciones biomédicas preexistentes, si corresponde.
j. Indicaciones terapéuticas de condiciones biomédicas preexistentes, si corresponde.
Entregar beneficios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria, según evaluación nutricional.

10. Indicaciones generales y educación individual con énfasis en:
a. Importancia del control prenatal y cumplimiento de indicaciones.
b. Medidas de prevención para evitar complicaciones.
c. Importancia de la incorporación de la pareja, familiar u otra persona significativa.
Estilos de vida saludable.
d. Importancia de la salud bucal.
e. Entrega de bono de alimento, según norma del Programa Nacional de Alimentación complementaria.
f. Citar a sesión educativa.

11. Registro de la actividad.
– Ficha clínica y maternal – Agenda Salud de la Mujer – Hoja estadística diaria.
– Carpeta Familiar.

B. Segundo control 20 semanas y controles siguientes 25 – 30 – 34 – 37 – 40 semanas¹⁵

1. Objetivos

Controlar la evolución de la gestación y crecimiento fetal.

a. Evaluar repercusiones de los factores de riesgo biopsicosocial personal y familiar en la vida de la mujer.
b. Brindar apoyo emocional de acuerdo a los hallazgos y derivar si es pertinente.
c. Evaluar cumplimiento de indicaciones.
d. Revisión y evaluación de exámenes de laboratorio y ecografía cuando corresponda.
e. Fomentar conductas adecuadas para prevenir morbilidad durante la gestación.
f. Reforzar educación entregada en las sesiones educativas.

2. Descripción del procedimiento

a. Revisión de los antecedentes, completando.
b. Indagar evolución de la gestación.
c. Examen físico general y segmentario. Al examen obstétrico considerar: medición de altura uterina, palpación, auscultación de latidos cardíacos fetales, monitoreo materno de movimientos fetales.
d. Análisis de FUR y FPP según ecografía precoz.
e. Estimación de peso fetal y cantidad de líquido amniótico.
f. Interpretación de exámenes de laboratorio de rutina y solicitud de exámenes complementarios en caso necesario.
g. Analizar la responsabilidad en el autocuidado.
h. Evaluación nutricional.
i. Evaluación de riesgo obstétrico, según definiciones de Guía Perinatal y derivar a especialista, si corresponde.
j. Detectar presencia y/o impacto de los factores de riesgo.
k. Suplementación de vitaminas y minerales (Fierro, calcio).
l. Prescripción de tratamiento y/o derivación para una atención de mayor complejidad según normas técnicas de referencia.
m. Indicaciones generales y educación individual:
i. El control prenatal y la importancia de la participación del padre en el proceso.
ii. La alimentación equilibrada.
iii. Protección legal y laboral.
iv. Importancia de la preparación para la lactancia natural.
v. Medidas de prevención para evitar la aparición de complicaciones más frecuentes de la gestación y puerperio.
vi. Evaluación de sistematización de ejercicios indicados en el Programa Educativo.
vii. Beneficios legales de la madre y del niño/a (entrega de certificado para la asignación prenatal).
viii. Reforzar citaciones a sesiones educativas.
ix. Según Edad Gestacional:
x. Entregar educación en Salud bucal (1° y 3° control).
xi. Promover el vínculo (3° control).
xii. Reforzar las propias capacidades de llevar a término la gestación, nacimiento (4° control).
xiii. Fomento de la lactancia materna (5° control).
xiv. Importancia de cumplir las indicaciones de tratamiento y/o derivación a niveles de mayor complejidad.
xv. Reforzar síntomas y signos del Trabajo de Parto, Parto y signos de alerta
xvi. Entrega de Licencia Prenatal (5° control).
xvii. Reforzar ejercicios para el piso pelviano (6° control). Educación para el parto a la gestante y su pareja o persona significativa: estimulación prenatal, refuerzos de ejercicios físicos, relajación y respiración en todos los controles según corresponda.
xviii. Importancia del control precoz de la puérpera y recién nacido/a (antes de los 7 días de vida).
xix. Orientaciones sobre regulación de fertilidad.

n. Registro de la actividad
i. Ficha clínica y maternal. • Agenda Salud de la Mujer.
ii. Hoja estadística diaria. • Carpeta Familiar.

o. Acciones específicas
Exámenes de laboratorio
i. 26 semanas de gestación: Hematocrito y Hemoglobina.
ii. Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75g: entre 24 – 28 semanas. VDRL o RPR.
32 semanas de gestación:
iii. VDRL o RPR. Urocultivo entre 28 y 32 semanas en caso de diabetes mellitus.
iv. Ecografía: ver anexo ecografía obstétrica.
v. Suplementación de vitaminas y minerales (Fierro, calcio).

p. Recurso Humano – Rendimiento
Matrona/ón para atención clínica. – Técnico Paramédico. – Ingreso: 1 por 40 minutos.
Controles: 3 por hora. – Concentración: mínimo 7 controles.

q. Equipamiento básico para control prenatal
• Esfigmomanómetro.
• Fonendoscopio.
• Huincha de medir.
• Estetoscopio de Pinard.
• Doppler sin imagen.
• Instrumental básico (material toma PAP y flujos vaginales, espéculos, cintas pH vaginal).
• Sabanillas o papel desechable.
• Calefacción.
• Formularios e insumos de escritorio.
• Lavamanos.
• Porta toalla.
• Escritorio.
• Piso giratorio.
• Biombo.
• 3 sillas.
• Camilla ginecológica.
• Lámpara de pie.
• Vitrina.
• Basurero.

r. Indicadores
• Número de ingresos a control prenatal por grupo etáreo.
• Número de embarazadas que ingresan a control con E.G. menor o igual a 14 semanas.
• Cobertura de pesquisa de VIH.

C. TALLERES DE EDUCACIÓN PRENATAL

1. Primera sesión educativa: 16 a 18 semanas.
“Iniciando a las madres en el conocimiento de la gestación y el parto
como un evento normal”.

1. Objetivos:
Introducir a la madre y/o acompañante en el sentido o significado de la gestación, a través de la interacción con el grupo de pares.
a. Favorecer la formación del vínculo seguro.
b. Generar un ambiente cálido y de confianza.
c. Motivar la participación de la pareja o persona significativa en la asistencia a los talleres de educación prenatal.

2. Apertura:
a. Presentación de los participantes y monitores.
b. Diagnóstico de expectativas de los participantes para planificar en conjunto el desarrollo de los temas a tratar en las próximas sesiones.
c. Rompehielos: Juego de conocimiento del grupo
d. Realizar intercambio de experiencias, inquietudes de los integrantes del grupo

3. Temas:
a. Desarrollo del hijo(a) y los cambios físicos y psicológicos de la madre durante el embarazo.
b. Primeras manifestaciones del vínculo, estimulación prenatal.
c. Metodología para desarrollar el tema: Discusión o trabajo de grupo con tarjetas de preguntas relacionadas con el o los temas.
d. Video de estimulación prenatal, según disponibilidad.

4. Actividades:
a. Introducción a los ejercicios de respiración y uso del balón.

5. Evaluación y cierre de la sesión:
a. Resumir la sesión, reforzando las ideas principales.
b. Evaluar la sesión con los participantes.
c. Invitarlos a la próxima sesión dando a conocer en forma general el tema a tratar.
d. Citación a control Prenatal.
e. Anotar experiencias y dudas, preguntas para la próxima sesión.
f. Reforzar necesidad de repetir los ejercicios en la casa y anotar las sensaciones, preguntas.
Moderan: matrona/ón.
g. En esta primera actividad, sería importante la participación de todos los profesionales que pueden interactuar con la madre a lo largo del período gestacional (tanto en aspectos educativos, como en referencias específicas).
Duración: tiempo recomendado 120 minutos.

2. Segunda sesión educativa: 22–23 semanas.
“Reforzando estilos de vida saludable y cuidados de la gestación”.

1) Objetivos:
a. Que las mujeres y sus parejas o persona significativa refuercen o desarrollen estilos de vida saludable y practiquen los cuidados de la gestación.
b. Fomentar un ambiente armónico madre–padre–hijo/a–familia.

2) Valoración previa: auscultación de LCF (o, percepción de movimientos por la madre).

3) Apertura:
a. Rompehielos: Juego de conocimiento del grupo
b. Intercambio de experiencias, inquietudes de los integrantes del grupo.

4) Temas: Estilos de vida saludable y cuidados de la gestación.

5) Metodología para desarrollar el tema: Discusión o trabajo de grupo con tarjetas de preguntas relacionadas con el o los temas.

6) Actividades:
a. Ejercicios de respiración.
b. Ejercicios físicos: prevención de várices, edema y ejercicios perineales
c. Uso del balón.
d. Ejercicios de relajación con música suave.
e. Ejercicio de vinculación – imaginería por profesional capacitado.

7) Evaluación y cierre:
a. Resumir la sesión, reforzando las ideas principales.
b. Evaluar con los participantes la sesión.
c. Invitarlos a la próxima sesión dando a conocer en forma general el tema a tratar.
d. Citación a control prenatal.
e. Reforzar necesidad de repetir los ejercicios en casa y anotar las sensaciones, preguntas, dudas y compartirlas en la próxima sesión.
Moderan: matrona/ón, nutricionista, asistente social.
Duración: tiempo recomendado 120 minutos.

3. Tercera sesión educativa 27 a 28 semanas.
“Aprendiendo a reconocer el trabajo de parto y parto”.

1. Objetivos
a. Aprender las distintas posiciones que se pueden adoptar durante el trabajo de parto y parto. Reconocer el proceso del trabajo de parto, parto y entregar orientación para el nacimiento. Promoción del vínculo extrauterino madre–padre–hijo(a) – APEGO.
Rol del padre en el proceso.

2. Valoración previa: Control de presión arterial a las gestantes y auscultación de LCF.

3. Apertura: Intercambio de experiencias y responder a consultas de los integrantes del grupo.

4. Tema:
a. Signos y síntomas del trabajo de parto.
b. Definir los tipos de parto: natural, normal, cesárea y fórceps y los períodos del parto.
c. Orientación para el nacimiento dirigida a la gestante y su pareja y/o persona significativa.
d. Rol del padre en el proceso.
e. Metodología para desarrollar el tema: Se sugiere orientar con: imágenes, modelos, videos de partos, pelvis. Rotafolio o cualquier material audiovisual con el que se cuente.

5. Actividades sugeridas de preparación para el parto.
a. Practicar ejercicios perineales. Uso del balón
b. Practicar la respiración.
c. Reforzar ejercicios de relajación con música suave.
d. Imaginería por profesional capacitado.
e. Ensayar en colchoneta las distintas posiciones para el parto cuclillas, sentadas, acostadas de lado (ayudadas con balones, cojines, con la pareja o doula), masajes.
f. Ensayar apego con modelo (muñeco).
g. Evaluación y cierre:
h. Resumir la sesión, reforzando las ideas principales (signos de trabajo de parto y motivos de consulta a Urgencia de Maternidad).
i. Evaluar sesión con los participantes.
j. Invitarlos a la próxima sesión dando a conocer en general el tema a tratar.
k. Citación a control prenatal.
l. Reforzar las ventajas de ejercitar todos los días los ejercicios perineales, respiración y relajación.
Modera: Matrona/ón.
Duración: tiempo recomendado 120 minutos.

4. Cuarta sesión educativa: 32–33 semanas de gestación.
“Aprendiendo a amamantar, cuidados del recién nacido y del puerperio”.

1. Objetivos:
a. Entregar orientación sobre el puerperio, importancia de la lactancia materna, ventajas y técnicas de amamantamiento
b. Cuidados del recién nacido/a.
c. Reforzar el vínculo madre–padre–hijo/a–familia.

2. Valoración previa: Control de presión arterial a las gestantes y auscultación de LCF

3. Apertura: Intercambio de experiencias y responder a consultas de los integrantes del grupo.

4. Temas:
a. Técnicas y ventajas de la lactancia materna
b. Puerperio y cuidados del o la recién nacido/a.
c. Reforzar importancia del vínculo madre–padre–niño/a–familia.

5. Metodología para desarrollar el tema:
a. Uso de video, imágenes, rotafolio o cualquier material audiovisual con el que se cuente.
b. Muñecos, para demostrar el cuidado del recién nacido – Devolución de procedimientos.

6. Actividades:
a. Reforzar preparación física y psicológica para el trabajo de parto y parto.
b. Reforzar ejercicios físicos, perineales (uso del balón).
c. Reforzar ejercicios de respiración.
d. Reforzar ejercicios de relajación con música suave.

7. Evaluación y cierre:
a. Resumir la sesión, reforzando las ideas principales.
b. Reforzar signos de trabajo de parto y motivos de consulta a Urgencia de Maternidad.
c. Evaluar sesión con los participantes.
d. Citación a control prenatal.
e. Citación a la próxima sesión educativa en la Maternidad.
f. Aplicar encuesta de satisfacción del programa educativo.
Modera: matrona/ón, nutricionista.
Duración: tiempo recomendado 120 minutos.

5. Quinta Sesión Educativa 36 semanas de gestación en la Maternidad
“Reconociendo el lugar del parto y nacimiento, a través de visita guiada a la maternidad”

1. Objetivo:
a. Entregar orientación respecto a la planta física, personal de las distintas unidades de la maternidad y la participación de la madre, padre o persona significativa en el proceso del trabajo de parto y parto.
b. Reconocer el personal de las distintas unidades de la maternidad.

2. Valoración previa: Control de presión arterial a las gestantes y auscultación de LCF

3. Apertura: Bienvenida a la maternidad e intercambio de experiencias.

4. Tema: Preparación para el parto. Discusión o trabajo de grupo.
a. Metodología: Observación directa. Devolución de procedimientos.

5. Actividades
a. Refuerzo de los ejercicios físicos, de respiración y relajación durante el proceso, para aplicar durante el trabajo de parto y parto
b. Visita guiada por la matrona por las distintas unidades de la maternidad: observación del espacio físico, flujograma de la maternidad.
c. Sistema de la Maternidad – OIRS.
d. Reconocimiento del personal de la maternidad.
e. Entrega de tríptico con indicaciones para ingresar a la Maternidad.

6. Evaluación y cierre:
a. Resumir la sesión, reforzando las ideas principales (signos de trabajo de parto y motivos de consulta a Urgencia de Maternidad).
b. Evaluar sesión con los participantes.
c. Citación control prenatal.
d. Reforzar la necesidad de ejercitar todos los días los ejercicios perineales, respiración y relajación.
e. Responder a consultas de los integrantes.
f. Preparación para la hospitalización en la maternidad.
Modera: matrona/ón de la maternidad.
Duración: tiempo recomendado 120 minutos.

6. Sexta sesión educativa: 38 semanas de gestación en la maternidad.
“Participando en el proceso del Trabajo de Parto y Parto”

1. Objetivo:
Entregar orientación respecto a la participación de la madre, padre o persona significativa en el proceso del trabajo de parto y parto.
a. Reconocer la importancia del apego y sus fundamentos.

2. Valoración previa: Control de presión arterial a las gestantes y auscultación de LCF (monitoreo materno movimientos fetales).

3. Apertura: Intercambio de experiencias y responder a consultas de los integrantes del grupo.

4. Tema:
Trabajo de parto y resolución del parto: espontáneo, fórceps o cesárea.
Participación de la mujer, pareja o persona significativa en el proceso del trabajo de parto y parto (deambulación, realizar ejercicios en el preparto y poder de decisión con respecto al uso de analgesia y los diferentes procedimientos).
Apego y sus fundamentos.
Metodología para desarrollar el tema:
Discusión o trabajo de grupo.
Devolución de procedimientos.
Uso de video, rotafolio o cualquier material audiovisual con el que se cuente.

5. Actividades
a. Refuerzo de los ejercicios físicos, de respiración y relajación durante el proceso, para aplicar durante el trabajo de parto y parto

6. Evaluación y cierre:
a. Resumir la sesión, reforzando las ideas principales (signos de trabajo de parto y signos de alarma para consultar en Urgencia de Maternidad).
b. Evaluar sesión con los participantes.
c. Reforzar la necesidad de ejercitar todos los días los ejercicios perineales, respiración y relajación.
d. Responder a consultas de los integrantes.
e. Preparación para la hospitalización en la maternidad.
Modera: matrona/ón de la maternidad. Duración: tiempo recomendado 120 minutos.
f. Rendimiento: duración 120 minutos por sesión.
g. Número de sesiones: mínimo 4 sesiones en el Centro de Salud.
i. mínimo 2 sesiones en la Maternidad.
ii. Se recomienda un número máximo de 10 a 13 gestantes por sesión educativa.

h. Instrumentos:
i. Hora matrona/ón
ii. Hora nutricionista.
iii. Hora asistente Social.
iv. Hora técnico Paramédico.
v. Hora kinesiólogo
vi. Equipamiento básico para sala educación grupal:
1. Sala.
2. Doppler sin imagen.
3. Colchonetas individuales.
4. Balones kinésicos.
5. CD para Musicoterapia.
6. Equipo de música.
7. Calefacción.
8. Muñecos tamaño bebé.
9. Rotafolio, afiches.
10. Televisor con DVD.
11. Piso para la atención vertical, para demostración.

vii. Indicadores
1. Promedio de sesiones educativas en APS y Maternidad, de la población bajo control (nivel local).

D. Consulta morbilidad obstétrica en APS

1. Definición
Es la atención proporcionada a la gestante o puérpera en el nivel primario, que acude espontáneamente o por referencia, por presentar alguna sintomatología de patología obstétrica.

2. Objetivos
– Diagnosticar morbilidad obstétrica.
– Tratar y controlar la patología hasta la recuperación de la consultante, según normas.
– Derivar oportunamente a nivel de mayor complejidad.

3. Acciones
1. Anamnesis y examen físico.
2. Examen obstétrico.
3. Examen ginecológico si procede.
4. Indicación de exámenes de laboratorio o complementarios, si lo requiere el caso.
5. Diagnóstico de patología existente y determinar grado de riesgo.
6. Indicación terapéutica o derivación a centro de mayor complejidad.
7. Derivación al nivel secundario, cuando corresponda.
8. Promoción de factores protectores para hacer frente a la patología.
9. Identificar factores de riesgo psicosocial y apoyo o derivación.
10. Otorgar licencia médica cuando proceda.
11. Educación con énfasis en:
– Importancia del control y del cumplimiento de las indicaciones y tratamientos.
– Conceptos generales de factores de riesgo y morbilidad presente.
12. Citar a control si es necesario

4. Registro de la actividad
– Ficha clínica y maternal – Agenda Salud de la Mujer – Hoja de estadística.
– Rendimiento: 3 por hora.
– Concentración: mínima 1.
– Instrumentos: Horas Médico General o Gineco–Obstetra.
– Hora Matrona (ón). – Hora Técnico Paramédico.

E. Beneficios Legales de Embarazadas

Beneficios económicos

Subsidio de maternidad¹⁶: La trabajadora tiene derecho a un descanso de maternidad 6 semanas previas y 12 semanas posteriores al embarazo. De carácter irrenunciable. Se pueden aumentar en caso de:
– Enfermedad comprobable durante el embarazo.
– Parto se produce fuera de las 6 semanas contempladas como periodo prenatal. Se extiende hasta el parto
– Durante el postnatal madre sufre enfermedad que obliga a extender dicho periodo pos sobre 12 semanas. Se extiende hasta que el médico tratante estime necesario.
– Debido a ser un evento legal, no es necesario el menor permanezca o nazca vivo.
– Frente a aborto natural o provocado no se tiene este beneficio.
– Situaciones especiales consideradas:

* Madre fallecida: Si la madre fallese durante el parto o posterior el padre es quien tendrá derecho a este beneficio con el tiempo restante y al subsidio.
* Mujer embarazada carente de recursos y previsión social, el estado le otorga equivalente a una asignación familiar (aunque el embarazo sea múltiple). Exigible a partir del 5° mes de embarazo, de carácter retrospectivo como máximo 10 meses.
* Pensionadas y cónyuges de pensionados: no causan asignación maternal

Subsidio por enfermedad del hijo o hija menor de 18 años¹⁷
Se debe presentar licencia médica al empleador dentro de 2 días (privado) y 3 días (público) a contar de la fecha de inicio del descanso. Acreditando enfermedad de un hijo(a) menor de 18 años, por accidente grave o enfermedad terminal con riesgo de muerte.
La madre tiene derecho a ausentarse por periodo equivalente a 10 jornadas laborales al año, distribuidas según estime.
Si ambos padres son trabajadores dependientes cualquiera puede usar este permiso a elección de la madre con los mismos derechos y beneficios.
En el evento de que se ausentara más de lo permitido las horas no trabajadas deberán ser restituidas por el trabajador a su empleador, mediante la imputación a su feriado anual o en trabajo de horas extra o de la manera en que las partes acuerden se realice, con todo si no hubiese acuerdo en la forma en que se han de restituir las horas no trabajadas, se podrán descontar de la remuneración mensual en la modalidad de un día por mes, por fracción según sea el acuerdo o de manera íntegra si el trabajador cesara su labor por cualquier motivo.

Enfermedad del hijo(a) < 1 año
Si el menor requiere cuidado por enfermedad grave (acreditada por certificado de médico tratante), la madre tendrá derecho a subsidio y permiso según establezca su médico.
– Beneficio puede ser utilizado también por el padre (de carácter excluyente).
– Si la madre falleció o el padre tiene la tuición el padre tiene derecho a este beneficio.
– Subsidio cuenta con el total de remuneraciones o subsidios que reciba.
– Aquellos cuidadores con tuición judicial o medida de protección también reciben beneficio.

Otros Beneficios

Cambio de Labores
Trabajos considerados por la autoridad como perjudiciales para su salud (trabajos de carga y descarga de materiales, esfuerzo físico, permanecer de pie periodos largos, trabajo nocturno, etc.) deberá ser trasladada sin reducción de remuneraciones a otro que así no lo sea.

Hora de alimentación: para madres de niños <2 años.
– Puede ser dividido en 2 porciones de tiempo que no excedan una hora al día, en cualquier momento del día.
– Estas se consideran trabajadas para el pago del sueldo.
– Irrenunciable.
– Podrán hacer efectivo este derecho aun cuando no se goce del beneficio de sala cuna y el o la menor permanezca en un lugar distinto a ésta.
– El tiempo no necesariamente se debe destinar a la alimentación del niño(a).
– El empleador debe costear el desplazamiento que implique este beneficio.

Fuero
Derecho a no ser despedida durante su embarazo ni hasta un año después de terminado el postnatal.
– Un juez puede desaforar en casos especiales.
– En este derecho se incluye a asesoras del hogar.
– Si la mujer fue despedida durante el periodo de gravidez sin saber del embarazo debe presentar certificado ante el empleador luego de lo que será reincorporada a sus funciones y se le dará remuneraciones correspondientes.
– Si no fue reincorporada debe presentar reclamo ante dirección del trabajo.
– Ante muerte de la madre el beneficio se hace extensible al padre.
– Frente a muerte de niño o aborto no existe este beneficio.

Sala Cuna
Empleador que ocupa 20 o más trabajadores; debe tener salas anexas donde las mujeres trabajadoras pueden dar alimento a menores de 2 años.
– El empleador debe entregar el valor de la locomoción que se emplee.
– La empleada puede elegir no llevar a su hijo a la sala cuna, pero el valor de esta no es reembolsado.

Requisitos de la mujer para optar a beneficios ante establecidos
Trabajadora dependiente: tener 6 meses de afiliación a sistema previsional. Tener al menos 3 meses de cotizaciones dentro de los 6 meses anteriores en que se inicia su licencia. Y atención cotizante FONASA e Inscrita en consultorio.

¿Quién otorga estos beneficios?

a. Estado: es obligación estatal proveer medios para integración igualitaria entre géneros para disminuir las brechas de inequidad a favor de la mujer embarazada.
b. Empleador: debe prestar colaboración en lo que concierne a otorgar facilidades para realizar sus labores en compatibilidad con su estado. Estos son: Reposo, Cambio de trabajo, Silla, Hora alimentación, Fuero.
c. Atención de Salud: Todo ciudadano tiene derecho a acceder al sistema de salud provisto por el estado. Las instituciones llamadas a cumplir esto son los establecimientos pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud.
– El sistema de Seguridad Social Chileno contempla beneficios de Asistente social para aquellas personas que carentes de recurso que no han podido obtener beneficio de un régimen previsional.
– Aquellas personas de escasos recursos que no pueden acceder al beneficio de Asignación Familiar se establece un Subsidio Familiar. Para obtenerlo deben cumplir:
– Haber solicitado por escrito beneficios a su municipalidad.
– No estar en situación social y/o económica individual ni familiar para mantención y crianza.
– Subsidio de asistencia maternal: tienen derecho a este subsidio mujeres que lo soliciten a la Municipalidad y hayan recibido ingreso <48 UTM (incluido su grupo familiar). Su pago se hace exigible desde el 5°mes de embarazo.
– El que percibe indebidamente el Subsidio familiar omitiendo o con datos falsos debe restituir las sumas más interés anual del 1%.

Formularios para optar a beneficios

Descanso Maternal: presentar licencia médica y el empleador tramitarla a la institución de salud correspondiente.
Subsidio por enfermedad del hijo: certificado médico entregado o ratificado por servicios que tengan a cargo la atención médica del menor.
Manera de valer estos derechos: dos medios.
• Administrativamente: reclamo o denuncia a inspección comunal del trabajo.
• Judicialmente: demanda ante Juzgado del Trabajo. Si no tiene recursos puede recurrir a Corporación asistencia judicial de la comuna. Con plazo de 60 días hábiles contados desde la separación de su trabajo.

¿Cuándo se puede interrumpir los beneficios?
Fuero Maternal: el empleador puede poner término al contrato con autorización expresa del Juez del Trabajo.
Sala Cuna: cesan de beneficio mayores a 2 años.
Descanso Postnatal: frente a aborto o interrupción del embarazo no habrá beneficio.
Licencias: es según el médico que acredite y otorgue su licencia.

Referencias

13. Concepto de Riesgo Reproductivo
14. El enfoque familiar en el control prenatal se evidenciará en una preocupación por comprender el contexto de la mujer y estando atentos a la influencia que la condición de gestación produce en la familia.
15. La periodicidad del control prenatal dependerá del grado de riesgo obstétrico evaluado en el primer control o su detección en los controles posteriores.
16. Calculado como promedio de remuneraciones durante los últimos 3 meses anteriores al prenatal, según el límite de dicho monto, a este se le descuenta montos de previsión y demás legales
17. Artículo 199 bis del Código del Trabajo
18. El Estado ha asumido el costo de estos beneficios, en particular: el subsidio maternal, el subsidio por enfermedad hijo menor de un año.

Salud Sexual es “la experiencia de proceso permanente de consecución de bienestar
físico, psicológico y sociocultural relacionado con el desarrollo autónomo y pleno de la sexualidad y sus expresiones, como aspecto fundamental de la salud integral y calidad de vida”.
Salud Sexual y Reproductiva ha sido definida como “Un estado de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, asociado a todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria sin riesgos, la libertad de procrear y de decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia.

A. Fundamento

El concepto de calidad de vida lleva implícito la Salud Sexual y Reproductiva y su promoción para ambos géneros. Deben incluir oferta de respuestas desarrollada a nivel comunitario y unitario, promoviendo el desarrollo de autonomía y empoderamiento mediante participación protagónica.
Entre 15-20% de los embarazos tienen problemas médicos previos. Estos pueden acentuarse durante la gestación y/o afectar al desarrollo fetal.

B. Definición:

Es el conjunto de acciones de salud que se realizan con una mujer sola, hombre solo o con una pareja; que incluye actividades de promoción, prevención, valoración del riesgo concepcional y de intervención en las condiciones que pudieran afectar un futuro proceso de gestación.
Es una estrategia efectiva para contribuir a la mejor calidad de vida de las personas a lo largo de su Ciclo Vital y a través de todos los Programas de Salud.

C. Objetivo General:

Disminuir los riesgos biopsicosociales y ambientales para que un futuro embarazo se de en las mejores condiciones posibles. Contribuyendo así con la calidad de vida de las personas.

D. Acciones:

• Promoción: por medio de consejería o asesoría Preconcepcional.
• Prevención: por medio de control Preconcepcional¹¹.

E. Consejería Preconcepcional:

Su objetivo es corregir conductas, factores de riesgo reproductivo o patologías que puedan alterar la evolución normal de futura gestación.
Es un proceso de orientación, mediante el cual se les ofrecen elementos para tomar una decisión consciente, voluntaria e informada sobre la conveniencia de procrear y cuando aplazarlo. El personal de salud debe tener especial cuidado en no inducir ninguna opción en particular. Teniendo en cuenta características socioculturales propias de las personas implicadas y que siempre la decisión de estos debe ser respetada.

Población Objetivo: Total de mujeres y hombres en edad fértil con posibilidades de embarazo y deseo de procreación. Priorizando los siguientes grupos:
• Adolescentes.
• Persona que solicita Información en relación a: inicio de vida sexual, conductas de riesgo, embarazo no deseado, método anticonceptivo, VIH/SIDA y otras ITS.
• Personas que presentan limitaciones físicas o psíquicas.
• Personas que presentan malos hábitos ya sea nutricionales o de consumo.

Tiempo y lugar donde realizarla: no tiene lugar específico.
Pasos a seguir:
a. Enfatizar en amabilidad, respeto, confidencialidad.
b. Converse con preguntas abiertas incentivando al dialogo.
c. Pregunte sobre lo que sabe(n) respecto al tema en cuestión y aliente a aclarar sus dudas.
d. Averigüe Factores de riesgo y protectores de la pareja en su conjunto. Redes sociales, énfasis en conductas y su proyecto de vida juntos. 
e. Comunique de forma sencilla la información pertinente al estado de salud para enfrentar el embarazo o para no embarazarse.
f. Eduque sobre conductas sexuales seguras y responsables. Ofreciendo información: ITS y MAC.
g. Proponer evaluaciones específicas posteriores.
h. Facilite la reflexión sobre lo la maternidad/ paternidad en consideración de las condiciones biopsicosociales, no olvidando historia familiar y vida en pareja.
i. Responda todas las dudas.
j. Cite a nueva orientación

Actividades de orientación grupal.

Especial enfoque a grupos de la comunidad que necesitan información sobre lo que implica un embarazo y un hijo o hija y de pacientes portadores de patologías crónicas o discapacidad.
– Temas: estilos de vida saludables: alimentación, ejercicio, sexualidad, consejería anti tabáquica y anti alcohol y antidrogas.
– Actividades de Fomento y Protección que ofrece el Programa de la Mujer, del /a Adolescente, del Adulto/a.
– Rol individual y de la pareja en el autocuidado de la salud (controles periódicos, cumplimiento de indicaciones). Planificación Familiar, y métodos anticonceptivos.
– Exposición a riesgos farmacológicos, laborales y ambientales.
– Orientación en condiciones de riesgo psicosocial tales como violencia intrafamiliar, mujeres jefas de hogar.
– Orientación en casos de recanalización tubaria por desear un nuevo embarazo.
– Orientación a parejas y personas con problemas de infertilidad

Rendimiento
– Actividad Grupal: 1 actividad por hora. – Actividad individual: 2 actividades por hora.

Concentración:
Por lo menos una vez antes de cada embarazo. Se puede modificar según riesgo identificado.

Instrumento:
– Matrona/on en atención primaria, segundaria y terciaria.
– Monitores formados en asesoría Preconcepcional.

F. Control Preconcepcional:

Es atención integral dada por matrona en el centro de Salud de una mujer, hombre o pareja para iniciar o posponer una gestación.

Objetivo General:
Valorizar la condición de salud actual en que se encuentran las personas involucradas, estimulando autocuidados previos y durante el periodo de gestación.

Objetivos específicos:
Identificar factores de riesgo reproductivo familiar y materno.
Pesquisar patologías crónicas. Identificar e intervenir en:
1. ITS
2. Problemas de infertilidad
3. Embarazo Precoz en población adolescente.
4. Estilos de vida no saludables y consumo.
5. Condiciones que pueden afectar salud psicosocial.
6. Facilitar el ingreso a servicios de planificación familiar.
7. Fomentar y Favorecer el inicio de control de embarazo antes de 14 semanas de gestación.

Acciones:
– Acogida.
– Anamnesis dirigida a historia de salud y reproductiva, de pareja, ciclo vital, enfermedades crónicas y riesgo psicosocial. Analizar el proyecto de vida en conjunto al usuario.
– Evaluación física general, ginecológica y exámenes según corresponda > Plantear diagnóstico clínico Preliminar > Educación de estilos de vida saludables.
– Evaluación de resultados de exámenes con diagnóstico definitivo
– Evaluar referencia a especialidad.

Registro de actividad:
– Ficha clínica
– Agenda Salud de la Mujer.
– Hoja de estadística diaria de actividades

Concentración: Mínimo 2 controles.
Instrumento: Hora Matrona. Hora médico general. Hora especialista¹².

Referencias

11. Consejería puede realizarse en sitios que no son del área de la salud. Control debe realizarse en establecimientos de salud.
12. El perfil de los profesionales que realicen el control Preconcepcional incluye la preparación en el ámbito

Es una intervención eficaz para prevenir resultados negativos sobre la salud materna y del hijo.
Es diagnóstica y terapéutica a la vez, permite recopilar información, evaluar motivaciones pero también es ideal para realizar consejería u otras acciones preventivas.
Observar elementos de vivienda, entorno, dinámica familiar y los recursos familiares. Mantiene interacción en el entorno familiar.
Es complementaria a los servicios del centro de salud, permitiendo continuidad de atención.
Requiere participación multidisciplinaria.

Habilidades de quien realiza la visita

Recopilar y analizar lenguaje no verbal para él y los miembros de la familia. Ponerse en lugar de otro.

Requisitos

Consentimiento informado – Planificado por el equipo – Realizada por profesionales y técnicos.

Instrumento

– Matrona (ón), Asistente Social, Técnico Paramédico: Idealmente realizada con la participación de 2 personas.
– En el ámbito rural, la Técnico Paramédico, habrá recogido información relevante de la familia y su entorno, para poner a disposición del (o la) profesional para establecer el riesgo y planificar la VDI.
Rendimiento: 1.50 hora por Visita Domiciliaria

Sistema de registro
– Registrar hoja VDI en carpeta familiar.
– Dejar constancia específica según se precise en cada ficha específica.
– En cartolas familiares y de control y seguimiento se registra fecha y realización.
– Agenda salud de la mujer.

Visita domiciliaria integral gestantes

Atención integral de salud proporcionada en el hogar a gestante y familia por inasistencia a control y/o en riesgo psicosocial. Su finalidad es disminuir la morbimortalidad puérpera y del recién nacido.

Acciones: 
– Evaluar vivienda, familia, entorno, condiciones de salud de la puérpera e hijo, énfasis en depresión postparto. Reforzar vínculo madre hijo, alimentación saludable, ambiente libre tabaco y apoyar psicológicamente y reforzar redes de apoyos.
– Evaluación condiciones de familia para apoyar a la madre y la carga de trabajo doméstico.
– Evaluar técnica de amamantamiento.
– Detectar depresión postparto.

Es una intervención eficaz para prevenir resultados negativos sobre la salud materna y del hijo.

Es diagnóstica y terapéutica a la vez, permite recopilar información, evaluar motivaciones pero también es ideal para realizar consejería u otras acciones preventivas.

Observar elementos de vivienda, entorno, dinámica familiar y los recursos familiares. Mantiene interacción en el entorno familiar.

Es complementaria a los servicios del centro de salud, permitiendo continuidad de atención.

Requiere participación multidisciplinaria.

Habilidades de quien realiza la visita

Recopilar y analizar lenguaje no verbal para él y los miembros de la familia. Ponerse en lugar de otro.

Requisitos

Consentimiento informado – Planificado por el equipo – Realizada por profesionales y técnicos.

Instrumento

–          Matrona (ón), Asistente Social, Técnico Paramédico: Idealmente realizada con la participación de 2 personas.

–          En el ámbito rural, la Técnico Paramédico, habrá recogido información relevante de la familia y su entorno, para poner a disposición del (o la) profesional para establecer el riesgo y planificar la VDI.

Rendimiento: 1.50 hora por Visita Domiciliaria

Sistema de registro

–          Registrar hoja VDI en carpeta familiar.

–          Dejar constancia específica según se precise en cada ficha específica.

–          En cartolas familiares y de control y seguimiento se registra fecha y realización.

–          Agenda salud de la mujer.

Visita domiciliaria integral gestantes

Atención integral de salud proporcionada en el hogar a gestante y familia por inasistencia a control y/o en riesgo psicosocial. Su finalidad es disminuir la morbimortalidad puérpera y del recién nacido.

Acciones:

–          Evaluar vivienda, familia, entorno, condiciones de salud de la puérpera e hijo, énfasis en depresión postparto. Reforzar vínculo madre hijo, alimentación saludable, ambiente libre tabaco y apoyar psicológicamente y reforzar redes de apoyos.

–          Evaluación condiciones de familia para apoyar a la madre y la carga de trabajo doméstico.

–          Evaluar técnica de amamantamiento.

–          Detectar depresión postparto.

A. Calidad en la atención

Buena calidad es un desafío permanente, más aun durante este proceso, influyen parámetros técnicos así como también humanos. Una atención con calidad óptima es aquella que resguarda los derechos de las personas. Por ello un componente fundamental es el consentimiento informado, siendo este una obligación para ofrecer información comprensible y relevante al usuario.
Calidad según la OPS es alto nivel de “alto nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, un mínimo de riesgos para el paciente y un alto grado de satisfacción para el paciente y un impacto final en la salud”.

Fundamentos de la evaluación de Calidad

Busca satisfacer los principios éticos de acceso, equidad y respeto. También se rige por principios de eficacia, eficiencia buscando intervenciones con mayor impacto y participación comunitaria.

Dimensiones de la Calidad.

Dimensión Técnica

Se refiere a la mejor aplicación del conocimiento y tecnología disponibles en favor del paciente. Garantizando seguridad, utilidad y efectividad en las acciones. El consentimiento informado es fundamental en este punto, ya que resguarda la autonomía del usuario.

Calidad Percibida

Abarca todos los aspectos del proceso de atención en la manera en que son recibidas por los usuarios, va desde la infraestructura, privacidad hasta el personal.

Costo racional de la atención

Se debe evitar los costos innecesarios que no sean aporte a la calidad.

Satisfacción de los proveedores de la atención

Es condicionante fundamental de calidad, tienen relevancia los usuarios quienes definen como debe ser la calidad de los servicios recibidos.

Metodología

Comprende identificar estándares, su posterior medición respecto a estructura, proceso y resultado.
– Estándar: Señales que pueden ayudar a orientar el desempeño. Deben ser definidos y conocidos.
– Estándar de calidad: estado de calidad esperada.
Identificación y definición de estándares:
– Estándares de estructura: Definen condiciones estructurales deseadas de los recursos del sistema de salud.
– Estándares de procesos: definen como se ejecutan procesos clínicos o administrativos, su fin es disminuir variaciones no deseadas.
– Estándares de resultado: Define resultados directos de un proceso, a veces indirectos.

Elaboración de instrumento de evaluación
Permite definir la escala de medición para evaluar el grado de cumplimiento de cada uno de ellos.
Su aplicación permite exponer de forma explícita la calidad esperada, las deficiencias y compararlos.

Evaluación de la calidad en servicios de salud

Diagrama de la evaluación de calidad en servicios:

Metodología: – Entrevistas a informantes claves – Sesiones de grupos focales.

Temario de las entrevistas:
– Acceso: distancia – horario de atención – tiempos de espera – rechazo
– Relación con el equipo de atención: recepción – información
– Satisfacción acerca del proceso de atención: aspectos físicos – comprensión de aspectos clínicos – comprensión de indicaciones – solución de problemas – referencia.

Parámetros para evaluar calidad de atención

a) Estructura: elementos tangibles en la atención.

– Capacidad – competencia técnica: los prestadores deben tener los conocimientos y habilidades necesarias para realizar atención integral, significa conocer condiciones poblacionales de la persona, estar al día con programas de salud y los beneficios de la red. Por último es fundamental reconocer las limitaciones de cada recurso.
– Mecanismos para incentivar adhesión a programas de seguimientos: son necesarias habilidades para explicar las metas de la atención con los usuarios para motivarlos a sus citas.
– Interrelación con otros servicios: Se debe tener en cuenta relación entre sistema público y privado así como criterios de referencia.
– Comunicación: es importante el lenguaje tanto verbal como no verbal sean adecuados y coherentes entre ellos.
– Privacidad: se debe respetar por sobre todo en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva.
– Confidencialidad: Se debe resguardar.
– Presentación y orden: tanto el personal como la infraestructura del establecimiento debe ser adecuado, así como también debe contar con comodidades mínimas.
– Trabajo en equipo: la calidad de atención aumenta si el personal a cargo trabaja en equipo.

b) Proceso: Acciones involucradas en la provisión y entrega de atención.

– Relación proveedor – Usuario: refiérase al vínculo entre estos, no siendo una relación de poder, sino de cooperación.
– Intercambio de información entre proveedor – usuario: Debe contar con el tiempo adecuado de escucha, de ambiente confiable para contestar datos y expresar dudas. Un dialogo.
– Evaluación de la calidad de atención: importante identificar las barreras que impiden alcanzar una óptima calidad de atención y solucionarlas o adaptarse.

c) Resultados: efecto en atenciones de salud.

– Tasa de Mortalidad evitable
– Tasa de Complicaciones evitables
– Proporción de cesáreas respecto al total de partos, según tipo de servicio (público o privado)
– Casos de violencia doméstica y violación sexual atendidos por sexo y edad.

B. La decisión informada – consentimiento informado

Se fundamenta su necesidad en los derechos humanos, nacido desde la bioética.
El proyecto de ley que regula los derechos y deberes que las personas tienen en relación con acciones vinculadas a su atención en salud es uno de aquellos que invitan a la reflexión en relación a la Decisión y Consentimiento Informado y otros derechos y deberes en las persona.
El consentimiento informado debe ser aplicado de adecuada manera, con tiempo explicación adecuada y todo puesto sobre papel, firmado por el tratante y el usuario.

Objetivos generales

– Ser parte el cambio de la relación clínica clásica Paternalista hacia una Autonomista.
– Estimular a fortalecer la Relación Clínica (relación Médico–Paciente).
– Dar a conocer al personal de Salud y a la población de la necesidad de la existencia de formularios de Consentimiento Informado para cada tipo de intervención o procedimiento.
– Dar a conocer que el Consentimiento Informado no libera a los profesionales de las responsabilidades médico legal que se puedan derivar del Acto Médico.
– Enfatizar que el Documento de Consentimiento Informado no es el objetivo de la intervención sino fortalecer y documentar que la relación Clínica se ha establecido y realizado como un “Acto Consciente”.
– Evitar el fraude y la coacción.
– Alentar auto–evaluación y auto–examen en los profesionales de la salud.

Procedimientos

Se entrega un consentimiento informado tipo con las variables necesarias.
Cada servicio evaluará la forma más adecuada de tomar el consentimiento informado.
Debe ser realizada por el profesional que efectúa la intervención.

Información sobre el formulario

– Los formularios de C.I. deben ser específicos para cada procedimiento llenado con información en cantidad y calidad suficiente.
– El formulario escrito es el soporte documental que certifica que la persona ha recibido y entendido la información. Debiendo ser acompañado de un dialogo que no es sólo firmar.
– Deben revisarse periódicamente.
– La estructuración de los C.I. debería ser de responsabilidad compartida entre el Servicio Clínico que realiza la atención y el Comité de Ética del Hospital, con asesoramiento Jurídico.

Del formulario

Identificación
De la persona y del profesional que solicita el C.I.
– Información: debe ser escrita, no sólo verbal; completa, suficiente, correcta, veraz.
– Debe incluir: diagnóstico, pronóstico, alternativas de tratamiento, complicaciones o riesgos.
– Lenguaje simple y comprensible, Redacción simple, frases cortas.
– Cantidad de información suficiente para tomar una decisión.
– Nombre del procedimiento a realizar, explicación resumida del procedimiento, objetivos perseguidos, molestias y riesgos.
– Curso espontáneo del padecimiento, alternativas posibles, opiniones y recomendaciones del profesional, consecuencias positivas, beneficios.

Requisitos de la Paciente para Consentir

– Disponer de información suficiente.
– Comprender la información adecuadamente.
– Encontrarse libre para decidir.
– Ser competente para tomar la decisión.

Excepciones a los Consentimientos Informados

– Urgencia vital – Grave Riesgo para la salud pública.
– Pacientes incompetentes.
– Derecho a no saber – Renuncia expresa del paciente – Privilegio terapéutico del Médico.
– Situaciones inesperadas en el curso de la cirugía.
– Tratamientos exigidos por la ley.

Recursos Humanos

Médicos Obstetras–Ginecólogos, Matronas, Anestesistas, Profesionales integrantes de los Comités de Ética Clínico.

Sistema de Registro

Establecer que en todas las usuarias a excepción de las que ingresen en el período expulsivo o muy avanzado en el parto (urgencia), se dejará constancia en la ficha clínica de un documento formulario de C.I.
El C.I. debe considerarse como un acto clínico más, que debe quedar recogido en la historia clínica, haciendo referencia a todo el proceso gradual de información y posterior toma de decisiones.

Sobre cómo se puede influir en las y los usuarias/os

– Persuasión: argumentos razonables para inducir a la aceptación de una opción.
– Manipulación: medios no persuasivos, falsear información, desfigurar u ocultar ciertos hechos, manipulación psicológica.
– Coacción: uso de amenazas creíbles de daños importantes, evitables si se accede a los deseos de quien ejerce dicha influencia (físicos, psíquicos, económicos, legales etc.)

Se debe recordar el consentimiento informado es un beneficio tanto para el médico como para los usuarios.