Exámenes Obstetricia y ginecología

Definición del examen

La ecotomografía es el método de imágenes más utilizado en ginecología y obstetricia. El ultrasonido funciona mediante ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales, permitiendo su visualización dinámica en una pantalla. Una imagen es eco-negativa cuando se ve negra, correspondiendo habitualmente a líquido (líquido amniótico, agua, sangre, suero); en cambio es eco-positiva o refringente cuando se ve  blanca, correspondiendo habitualmente a sólido (hueso, tumor sólido).

El transductor transvaginal es el de elección para la evaluación ginecológica y permite

evaluar la cavidad uterina (posición: anteversoflexión o retroversoflexión), las características endometriales, los anexos (excelente método de visualización de los ovarios) y la presencia de líquido libre.

Forma de realización del examen

En general no requiere de preparación previa. Se realiza con transductor transvaginal con la paciente en posición de litotomía.

Cuáles son las indicaciones del examen

• Hallazgos anormales en un examen físico, como quistes, tumores fibroideos u otras neoplasias.
• Sangrado vaginal anormal y problemas menstruales.
• Ciertos tipos de infertilidad: evaluar posibles lesiones que justifiquen esta situación.
• Dolor pélvico
• Patología tumoral benigna y maligna en cérvix, endometrio, miometrio, trompas y ovarios.
• Para guiar procedimientos invasivos. Otras.

Contraindicaciones del examen

No existen contraindicaciones para la realización de este examen.

Informe que entrega el especialista que realiza el examen:

El informe entregará información sobre:

• ENDOMETRIO: Presenta distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentre la paciente.
  • Endometrio tipo 0: endometrio postmenstrual, sólo se ve una línea blanca fina. También se puede ver en el postparto o post legrado uterino.
  • Endometrio tipo 1 endometrio trilaminar expuesto sólo a estrógeno; se ven tres líneas refringentes. Esta etapa corresponde a la fase proliferativa o Estrogénica (preovulació
  • Endometrio tipo 2: existe predomino de la progesterona, corresponde a un endometrio secretor inicial (post-ovulació
  • Endometrio tipo 3 premenstrual, refringente, en que las líneas se ven unidas. Corresponde a la fase secretora tardía.
• Útero: Pueden observarse miomas, Adenomiosis, presencia de DIU, y malformaciones

Müllerianas, entre otras cosas.

• Ovarios: El ovario mide normalmente 30 x 20 x 20 mm en edad fértil, siendo más pequeños en la infancia y en la menopausia. No es posible ver las trompas mediante este método salvo excepciones (ej.: hidrosálpinx, embarazo ectópico).

En edad fértil se ven imágenes eco negativas que corresponden a folículos preantrales. Posteriormente, un folículo se va haciendo dominante y puede llegar a medir hasta 22 a 24 mm. También se pueden ver imágenes no funcionales como tumores ováricos benignos y malignos. El cáncer de ovario en general se visualiza como una imagen sólido – quística. Es posible visualizar: ovario poliquístico, cuerpo lúteo, teratoma, endometrioma, cáncer de ovario.

Interpretación del informe que entrega examen:

• Endometrio: En mujeres en menopausia el endometrio debiera ser menor de 4 mm. Si es mayor, hay que sospechar enfermedad endometrial, sobre todo si se asocia a metrorragia.
  • En caso de ovario poliquístico, se deberá complementar con la clínica, seguir la conducta acorde y evaluar estado metabólico de la paciente.
  • En sospecha de patología maligna, derivar a quien corresponda para su confirmación.
  • La torsión ovárica es una urgencia y debe ser intervenida quirúrgicamente de inmediato.

Siempre se deberá complementar lo obtenido en las imágenes con la clínica pues una imagen por sí sola no realiza el diagnóstico.

Signos de alarma:

• Mujeres menopáusicas con endometrio > 4mm.
• Tumores solido-quísticos en los ovarios.
• Imagen sugerente de embarazo ectópico.
• Torsión ovárica.

Riesgos del examen

No hay efectos dañinos conocidos de la ecografía transvaginal. A diferencia de los rayos X tradicionales, no se presenta exposición a la radiación con este examen.

 Bibliografía

• Manual Obstetricia y Ginecología Pontificia Universidad Católica 2015.
• Katz VL. Los procedimientos de diagnóstico: Imaging, toma de muestras de endometrio, la endoscopia: Indicación y contraindicaciones, complicaciones. 

Definición del examen

La ecotomografía es un examen imagenológico que permite evaluar la presencia y normalidad del embrión-feto y de los diversos órganos fetales. Permite la estimación de la talla y peso fetal, cantidad de líquido amniótico, características e implantación del cordón umbilical, ubicación y aspecto de la placenta, entre otros.  Es patológica cuando existe una alteración de los hallazgos normales como veremos a continuación.

Forma de realización del examen

Durante el primer trimestre la exploración ecográfica se realiza por vía transvaginal, posteriormente se realiza mayoritariamente vía abdominal, si bien es cierto que puede ser necesario valorar algunas estructuras anatómicas tanto maternas como fetales por vía transvaginal.

En el caso de ser transvaginal la vejiga debe estar vacía. Si es abdominal se recomienda que la madre toma agua 1 hora antes del examen para tener la vejiga llena y por tanto lograr una mejor imagen.

Cuáles son las indicaciones del examen

Existe un numero definido de ecografías a realizar durante un embarazo normal. Esta cifra en Chile corresponde a 3, una en cada trimestre del embarazo. Sin embargo, este número puede aumentar si el embarazo es de alto riesgo obstétrico o según hallazgos patológicos en la ecografía.

Las indicaciones del examen fuera de esta constante, tiene relación con síntomas o signos anormales en una mujer en edad fértil, tales como:

• Sospecha de embarazo ectópico (retraso menstrual,  sangrado genital, dolor pelviano intenso, de forma tardía tumor anexial)
• Sospecha de embarazo molar (crecimiento uterino acelerado, sangrado, hiperémesis, hipertensión)
• Síntomas de aborto (contracciones uterinas + sangrado genital)
• Posterior a un aborto en evolución para determinar si fue completo o incompleto.

Contraindicaciones del examen

No existen contraindicaciones para la realización de este examen.

Informe que entrega el especialista que realiza el examen

Los hallazgos patológicos informados serán:

DURANTE EL CONTROL PRENATAL:

Primer trimestre:

–       Ausencia de LCF en un embrión de 7 mm o más.

–       Saco gestacional de 25mm o más sin embrión.

–       Translucencia Nucal patológica: se define por un valor >p95

Segundo trimestre:

–       Examen anatómico del feto en cualquiera de sus estructuras anormal: Cabeza, macizo facial, cuello, tórax, corazón y número de cámaras, arterias y venas, abdomen, genitales (sexo), columna, extremidades.

–       Placenta previa oclusiva total, parcial o marginal.

–       longitud cervical uterina menor a 20 mm.

–       Velocimetría doppler de las arterias uterinas con índice de pulsatilidad (IP) >p95

Tercer trimestre:

–       RCIU, Macrosomía fetal.

–       Presentación distócica.

–       Indice liquido amniótico alterado: Ningún bolsillo mayor de 2cm es diagnóstico de oligohidroamnios.

–       Placenta previa

–       Acretismo placentario.

En casos de alto riesgo obstétrico, se utiliza doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media. Se describe la interpretación de estos parámetros alterados en el punto siguiente.

SIN CONTROL PRENATAL (mujer en edad fértil con clínica que sugiera patología)

ü  Masa quística con aspecto de panal de abeja: sugiere embarazo molar

ü  Útero sin saco gestacional con trastornos mentruales, laboratorio de embarazo: sugiere embarazo ectópico.

Interpretación del informe que entrega el examen

Primer trimestre:

–       Si el feto mide más de 7mm y no se encuentran latidos se catalogará como no viable (aborto) y se debe proceder a inducir el trabajo de aborto o realizar legrado uterino según corresponda.

–       En caso de huevo anembrionado, la conducta es similar al caso anterior.

–       La transluscencia nucal aumentada se relaciona a:

ü  Aneuploidías: Trisomía 21, 18, 13, X0

ü  Anomalías fetales mayores.

ü  Síndromes genéticos: Noonan, Di George, Zellweger, Treacher Collins.

ü  Anomalías anatómicas: Acrania, Encefalocele, Malformación Dandy-Walker, Espina Bifida, Hernia diafragmática, Malformaciones cardiacas mayores, Onfalocele, Atresia duodenal y esofágica, Displasia Renal multiquística, Megavejiga, Displasia esqueléticas, Distrofia miotónica.

Por tanto la conducta dependerá de la sospecha derivando a medicina fetal, realizando consejería genética, etc.

Segundo trimestre:

–       Permite derivar embarazos a medicina fetal, y hacer algunas intervenciones al nacimiento e incluso intervención prenatal.

–       Se deriva a alto riesgo obstétrico y se da profilaxis con progesterona vaginal a todas las embarazadas con cuello <20mm.

–       Un IP >p95 (>1,5) se correlaciona a un mayor riesgo de evolucionar con preeclampsia y/o Restricción del crecimiento intrauterino, por lo que se deriva a ARO y se agrega un control ecográfico a las 26-30 semanas.

–       En caso de placenta previa, la mayoría de estas serán normales en la tercera ecografía por tanto la conducta debe ser expectante (en caso de ser asintomática).

Tercer trimestre:

–       Fetos con RCIU deben ser derivados a alto riesgo obstétrico para su evaluación.

–       Oligohidroamnios debe ser derivado a alto riesgo.

–       Placenta previa, acretismo deben ser derivados a alto riego obstétrico.

–       Presentaciones distócicas (podálica, tronco, hombro) deben ser derivadas a nivel secundario en la semana 36 de gestación.

En embarazos de alto riesgo se ha utilizado como predictor de muerte perinatal el doppler de Arteria Umbilical, la cual evalúa la suficiencia placentaria.

Otro parámetro utilizado es el doppler de arteria cerebral media, la cual es útil en dos situaciones:

ü  Anemia: aumenta la velocidad por disminución de la viscosidad de la sangre

ü  Hipoxia: se vasodilata como mecanismo compensatorio (redistribución).

Como marcador de hipoxia, tiene menos evidencia que la arteria umbilical y no debe ser usado como parámetro único para determinar interrupción del embarazo, excepto en RCIU tardíos, donde es predictor de daño neurológico y riesgo de cesárea independiente de la arteria umbilical.

FUERA DEL CONTROL PRENATAL:

ü  Embarazo ectópico: el manejo dependerá de las condiciones clínicas de la paciente (estabilidad hemodinámica), del tamaño del huevo, de la cantidad de B-HCG, entre otros, pudiendo ser médico o quirúrgico.

ü  Embarazo molar: El manejo debe ser la extracción de la mola y seguimiento posterior.

Ambos manejos son de especialista, por tanto deben ser derivados.

Signos de alarma:

–       Ausencia de latidos cardiofetales en un embrión de 7mm o más.

–       Presencia de saco gestacional de 25mm o más sin embrión.

–       Translucencia nucal >p95.

–       Hallazgo de alteraciones anatómicas graves.

–       Cuello corto uterino.

–       Índice de pulsatilidad >p95.

–       RCIU.

–       Oligohidroamnios.

–       Placenta previa en tercer trimestre.

–       Acretismo placentario.

–       Vasa previa.

Riesgos del examen

El paso de los ultrasonidos a través de los tejidos puede liberar calor, por efecto térmico, pero la cantidad liberada en los equipos médicos es insignificante, de tal modo que hasta la fecha no se ha podido detectar ningún efecto adverso por su uso, ni en la madre ni en el feto.

Bibliografía

 Guía Perinatal, MINSAL, 2015

 Manual Ginecología y Obstetricia Pontificia Universidad Catolica 2015.

Definición del examen

Examen imagenológico que permite evaluar la presencia y normalidad del embrión-feto y de los diversos órganos fetales. Permite la estimación de la talla y peso fetal, cantidad de líquido amniótico, características e implantación del cordón umbilical, ubicación y aspecto de la placenta, entre otros. Es el examen de elección durante el embarazo, pues como es sabido, no emite radiación que pudiese afectar al feto y por tanto es el método más seguro para conocer el estado general del embarazo.

Forma de realización del examen

Durante el primer trimestre la exploración ecográfica se realiza por vía transvaginal, posteriormente se realiza mayoritariamente vía abdominal, si bien es cierto que puede ser necesario valorar algunas estructuras anatómicas tanto maternas como fetales por vía transvaginal.

En el caso de ser transvaginal la vejiga debe estar vacía. Si es abdominal se recomienda que la madre toma agua 1 hora antes del examen para tener la vejiga llena y por tanto lograr una mejor imagen. 

Cuáles son las indicaciones del examen

El número de ecografías a realizar para el control de un embarazo dependerá de varios factores, el principal de ellos es la definición del embarazo, si es de alto o bajo riesgo, lo que debería aclararse durante la primera consulta de la paciente y podría uno de bajo riesgo cambiar a alto riesgo obstétrico durante la evolución. Es el ginecólogo quién debe indicar cuántas ecografías serán necesarias y en qué momento deben realizarse.

En general, el control ecográfico de un embarazo de evolución normal en Chile implica 3 ecografías:

• Ecografía del primer trimestre (6-12 semanas): Al principio de la gestación se realizará una ecografía para confirmar viabilidad fetal, averiguar el número de embriones, establecer, con la máxima seguridad, la edad gestacional (FUR operacional) y el riesgo de aneuploidias según algunos parámetros como la translucencia nucal.
• Ecografía morfológica del segundo trimestre (20-22 semanas): En esta ecografía se lleva a cabo una valoración completa y exhaustiva de todos los órganos del feto con el fin de intentar descartar la presencia de anomalías estructurales. Asimismo, se valoran ciertos parámetros del útero y la placenta para poder obtener información sobre la evolución del embarazo (Ecografía doppler arterias uterinas). Es también en esta ecografía donde se puede determinar con gran probabilidad el sexo del feto.
• Ecografía del tercer trimestre (30-34 semanas): Ecografía destinada fundamentalmente a valoración del crecimiento fetal. Asimismo, se valora la cantidad de líquido amniótico y la posible aparición de algún tipo de patología fetal evolutiva.

En el caso de gestaciones de alto riesgo, embarazos gemelares y otras circunstancias personales de la paciente, el número de ecografías necesarias para controlar la evolución del embarazo puede verse incrementado.

Otros síntomas o signos que requieren la realización de una ecografía son:

• Sospecha de embarazo ectópico (retraso menstrual,  sangrado genital, dolor pelviano, de forma tardía tumor anexial)
• Sospecha de embarazo molar (crecimiento uterino acelerado, sangrado, hiperémesis, hipertensión)
• Síntomas de aborto (contracciones uterinas + sangrado genital)
• Posterior a un aborto en evolución para determinar si fue completo o incompleto.

Contraindicaciones del examen

No existen contraindicaciones para la realización de este examen.

Informe que entrega el especialista que realiza el examen

El informe indicará diferentes hallazgos según el momento de realización, es así como:

Primer trimestre:

–       –La viabilidad fetal consiste en el hallazgo de LCF a los 7mm o antes.

–       –Diagnóstico de huevo anembrionado (saco gestacional de 25mm o más sin embrión)

–      – Determinar el número de fetos y la corionicidad si el embarazo es gemelar. En este último caso (embarazo gemelar), se informa hallazgo del signo lamba cuando es Bicorial o T cuando es Monocorial.

–        –Establecer la edad gestacional según Longitud Céfalo-Nalga (LCN)

–    –Predecir riesgo de aneuploidías: Translucencia Nucal (se define por un valor >p95) o con otros marcadores (Huesos nasales, insuficiencia tricuspidea, velocimetría del ductus venoso)

Segundo trimestre:

–       –Biometría.

–   –Examen anatómico del feto: Cabeza, macizo facial, cuello, tórax, corazón y número de cámaras, arterias y venas, abdomen, genitales (sexo), columna, extremidades.

–       –Placenta: establecer si hay placenta previa según su relación al OCI.

–       –Medición de la longitud cervical uterina (desde el OCI al OCE).

–       –Velocimetría doppler de las arterias uterinas: mide la resistencia de las arterias uterinas, mediante el índice de pulsatilidad (IP).

Tercer trimestre:

–       –Evaluación del crecimiento fetal (peso fetal, percentiles), presentación fetal.

–       –Evaluación condición hemodinámica (índice Líquido amniótico).

–       –Evaluación de la unidad feto-placentaria (placenta previa, acretismo).

Interpretación del informe que entrega el examen

Primer trimestre:

–       –Si el feto mide más de 7mm y no se encuentran latidos se catalogará como no viable (aborto) y se debe proceder a inducir el trabajo de aborto o realizar legrado uterino según corresponda.

–       –En caso de huevo anembrionado, la conducta es similar al caso anterior.

–       –La determinación de embarazo único o gemelar y en este último caso, la corionicidad, es fundamental para catalogar como bajo o alto riesgo obstétrico el embarazo. Embarazo gemelar debe ser derivado a nivel secundario.

–       –En caso de FUR no segura o confiable, una eco precoz es fundamental para la determinación con menor rango de error de la edad gestacional, obteniendo así la FUR operacional. Si esta última varía en 5 o más días de la FUR se calculará la edad gestacional según la operacional.

–       –La transluscencia nucal aumentada se relaciona a: Aneuploidías (Trisomía 21, 18, 13, X0), Anomalías fetales mayores, Síndromes genéticos (Noonan, Di George, Zellweger), Anomalías anatómicas (Acrania, Encefalocele, Malformación Dandy-Walker, Espina Bifida, Hernia diafragmática, etc) 

Segundo trimestre:

–       –Permite derivar embarazos a medicina fetal, y hacer algunas intervenciones al nacimiento e incluso intervención prenatal.

–      –Aunque no existe consenso sobre la definición de “cuello corto uterino”, se deriva a alto riesgo obstétrico y se da profilaxis con progesterona a todas las embarazadas con cuello <20mm.

–     – Un IP >p95 (>1,5) se correlaciona a un mayor riesgo de evolucionar con preeclampsia y/o Restricción del crecimiento intrauterino, por lo que se deriva a ARO y se agrega un control ecográfico a las 26-30 semanas.

–       –En caso de placenta previa, la mayoría de estas serán normales en la tercera ecografía por tanto la conducta debe ser expectante (en caso de ser asintomática)

Tercer trimestre:

–      – Fetos con RCIU deben ser derivados a alto riesgo obstétrico para su evaluación.

–       –Oligohidroamnios debe ser derivado a alto riesgo.

–       –Placenta previa, acretismo deben ser derivados a alto riego obstétrico.

–       –Presentaciones distócicas (podálica, tronco, hombro) deben ser derivadas a nivel secundario en la semana 36 de gestación.

Signos de alarma:

–       Ausencia de latidos cardiofetales en un embrión de 7mm o más

–       Presencia de saco gestacional de 25mm o más sin embrión.

–       Hallazgo de signo T en embarazo gemelar.

–       Translucencia nucal >p95

–       Hallazgo de alteraciones anatómicas graves.

–       Cuello corto uterino

–       Índice de pulsatilidad >p95

–       RCIU

–       Oligohidroamnios

–       Placenta previa en tercer trimestre.

–       Acretismo placentario

Riesgos del examen

El paso de los ultrasonidos a través de los tejidos puede liberar calor, por efecto térmico, pero la cantidad liberada en los equipos médicos es insignificante, de tal modo que hasta la fecha no se ha podido detectar ningún efecto adverso por su uso, ni en la madre ni en el feto.

Bibliografía

 Guía Perinatal, MINSAL, 2015

 Manual Ginecología y Obstetricia Pontificia Universidad Catolica 2015.

Definición del examen

Es un examen donde se utilizan ondas sonoras para evaluar existencia de patologías en el tejido mamario. Estudia las mamas bilateralmente en toda su extensión.

Forma de realización del examen

La paciente se acuesta boca arriba con las manos detrás de su cabeza y el pecho descubierto para analizar cada una de las glándulas mamarias. Posteriormente se le aplica un gel sobre la piel de la mama y el transductor se pasa en dicha zona. Se le debe recordar a la paciente no utilizar ningún tipo de loción ni otro producto en las mamas, incluyendo desodorante en las axilas.

Cuáles son las indicaciones del examen

Indicaciones de la Ecografía mamaria (por si sola):

 Pacientes menores de 25 años, con nódulo mamario detectado por autopalpación o durante el examen físico o secreción anormal del pezón.

 Mujeres embarazadas o en lactancia con sospecha de patología.

 Mama masculina con sospecha de patología.

 Implantes y sus complicaciones

 Seguimiento de lesiones benignas y/o múltiples

Por otra parte, se usa la ecografía complementariamente a la mamografía en los siguientes casos:

 Estudio de mama operada y/o irradiada

 Estudio de multicentricidad/bilateralidad

 Medición respuesta tumoral a tratamiento pre-operatorio.

 Metástasis : búsqueda de tumor primario

 Lesión palpable con mamografía negativa

 Estudio del complejo aréola – pezón

 Mama densa

 De forma complementario a una mamografía anormal, es decir, para evaluar imágenes nodulares o asimetrías de densidad variable en la mamografía y determinar si corresponder a quistes o nódulos sólidos.

También se utiliza para guiar la toma de biopsias en el tejido mamario.

Contraindicaciones del examen

No existen contraindicaciones para la realización de ecografía mamaria.

Informe que entrega el especialista que realiza el examen

El informe del especialista indicará si hubo hallazgos anormales durante la ecografía mamaria. En el caso de evaluar un nódulo, determinará la diferencia entre una masa sólida o un quiste, y a su vez, si la masa sólida tiene carácter benigno o maligno. Probablemente sugerirá la causa de la masa:

• Quistes
• Fibroadenomas: tumores sólidos benignos.
• Lipomas
• Cáncer de mama.

Indica carácter benigno de la lesión: Bien delimitado, hipoecogénico, ecos homogéneos, eje mayor paralelo al del tejido.

Indica carácter maligno de la lesión: Mal delimitado, hipoecogénico, ecos heterogéneos, eje mayor perpendicular al tejido.

Cambios Fibroquísticos: Límites netos, anecogénicos, Refuerzo posterior.

Papiloma: quiste complejo, con formaciones sólidas intraquisticas.

Interpretación del informe que entrega el examen

Según los resultados obtenidos por anamnesis, examen físico y exámenes complementarios (generalmente mamografía y ecografía)  se decidirá la conducta a tomar.

La guía GES establece que todos los casos sospechosos de patología maligna, deben ser derivados al  especialista de la Unidad de Patología Mamaria (UPM) o a la red de atención establecida.

Cuando la derivación de una persona con sospecha clínica de Probable Patología Maligna (PPM) sea sin mamografía, ésta debe solicitarse en el nivel de la especialidad.

Caso sospechoso: Exámen físico mamario compatible con Ca de Mama (y/o) Mamografía sospechosa BI-RADS 4 o 5 (y/o) Ecografía Sospechosa.

Por tanto si la ecografía por si sola si sugiere malignidad la paciente DEBE ser derivada a especialidad.

En el caso de que no sea una patología maligna, el tratamiento se debe evaluar caso a caso según clínica y probabilidad de transformación maligna.

Signos de alarma

Cualquier signo de malignidad es considerado de alarma.

Son signos clínicos sugerentes:

• Nódulos indoloros, de consistencia aumentada, límites difusos, fijos a la piel o a planos profundos.
• Unidad areola-pezón: retracciones, desviaciones, eccema o ulceraciones.
• Alteraciones cutáneas: retracciones de la piel, piel de naranja, eritema, edema, ulceraciones, nódulos cutáneos, alteraciones inflamatorias en general.
• Descargas por el pezón: hemática o acuosa.
• Adenopatías: axilares, cervicales supraclaviculares.

Signos ecográficos: Mal delimitado, hipoecogénico, ecos heterogéneos, eje mayor perpendicular al tejido.

Riesgos del examen

No existen riesgos relacionados con la ecografía de las mamas. Recordar que no existe exposición a la radiación.

Bibliografía

-Cáncer de Mama, Guía GES, 2010

-Hacker NF, Friedland ML. Breast disease. In: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Hacker and Moore’s Essentials of Obstetrics and Gynecology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 30.

-Harvey JA, Mahoney MC, Newell MS, Bailey L, Barke LD, D’Orsi C, et al. ACR appropriateness criteria palpable breast masses. J Am Coll Radiol. 2013;10:742-9.e1-3. PMID: 24091044 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091044.

-Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010