Ecotomografía obstétrica patológica

Definición del examen

La ecotomografía es un examen imagenológico que permite evaluar la presencia y normalidad del embrión-feto y de los diversos órganos fetales. Permite la estimación de la talla y peso fetal, cantidad de líquido amniótico, características e implantación del cordón umbilical, ubicación y aspecto de la placenta, entre otros.  Es patológica cuando existe una alteración de los hallazgos normales como veremos a continuación.

Forma de realización del examen

Durante el primer trimestre la exploración ecográfica se realiza por vía transvaginal, posteriormente se realiza mayoritariamente vía abdominal, si bien es cierto que puede ser necesario valorar algunas estructuras anatómicas tanto maternas como fetales por vía transvaginal.

En el caso de ser transvaginal la vejiga debe estar vacía. Si es abdominal se recomienda que la madre toma agua 1 hora antes del examen para tener la vejiga llena y por tanto lograr una mejor imagen.

Cuáles son las indicaciones del examen

Existe un numero definido de ecografías a realizar durante un embarazo normal. Esta cifra en Chile corresponde a 3, una en cada trimestre del embarazo. Sin embargo, este número puede aumentar si el embarazo es de alto riesgo obstétrico o según hallazgos patológicos en la ecografía.

Las indicaciones del examen fuera de esta constante, tiene relación con síntomas o signos anormales en una mujer en edad fértil, tales como:

• Sospecha de embarazo ectópico (retraso menstrual,  sangrado genital, dolor pelviano intenso, de forma tardía tumor anexial)
• Sospecha de embarazo molar (crecimiento uterino acelerado, sangrado, hiperémesis, hipertensión)
• Síntomas de aborto (contracciones uterinas + sangrado genital)
• Posterior a un aborto en evolución para determinar si fue completo o incompleto.

Contraindicaciones del examen

No existen contraindicaciones para la realización de este examen.

Informe que entrega el especialista que realiza el examen

Los hallazgos patológicos informados serán:

DURANTE EL CONTROL PRENATAL:

Primer trimestre:

–       Ausencia de LCF en un embrión de 7 mm o más.

–       Saco gestacional de 25mm o más sin embrión.

–       Translucencia Nucal patológica: se define por un valor >p95

Segundo trimestre:

–       Examen anatómico del feto en cualquiera de sus estructuras anormal: Cabeza, macizo facial, cuello, tórax, corazón y número de cámaras, arterias y venas, abdomen, genitales (sexo), columna, extremidades.

–       Placenta previa oclusiva total, parcial o marginal.

–       longitud cervical uterina menor a 20 mm.

–       Velocimetría doppler de las arterias uterinas con índice de pulsatilidad (IP) >p95

Tercer trimestre:

–       RCIU, Macrosomía fetal.

–       Presentación distócica.

–       Indice liquido amniótico alterado: Ningún bolsillo mayor de 2cm es diagnóstico de oligohidroamnios.

–       Placenta previa

–       Acretismo placentario.

En casos de alto riesgo obstétrico, se utiliza doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media. Se describe la interpretación de estos parámetros alterados en el punto siguiente.

SIN CONTROL PRENATAL (mujer en edad fértil con clínica que sugiera patología)

ü  Masa quística con aspecto de panal de abeja: sugiere embarazo molar

ü  Útero sin saco gestacional con trastornos mentruales, laboratorio de embarazo: sugiere embarazo ectópico.

Interpretación del informe que entrega el examen

Primer trimestre:

–       Si el feto mide más de 7mm y no se encuentran latidos se catalogará como no viable (aborto) y se debe proceder a inducir el trabajo de aborto o realizar legrado uterino según corresponda.

–       En caso de huevo anembrionado, la conducta es similar al caso anterior.

–       La transluscencia nucal aumentada se relaciona a:

ü  Aneuploidías: Trisomía 21, 18, 13, X0

ü  Anomalías fetales mayores.

ü  Síndromes genéticos: Noonan, Di George, Zellweger, Treacher Collins.

ü  Anomalías anatómicas: Acrania, Encefalocele, Malformación Dandy-Walker, Espina Bifida, Hernia diafragmática, Malformaciones cardiacas mayores, Onfalocele, Atresia duodenal y esofágica, Displasia Renal multiquística, Megavejiga, Displasia esqueléticas, Distrofia miotónica.

Por tanto la conducta dependerá de la sospecha derivando a medicina fetal, realizando consejería genética, etc.

Segundo trimestre:

–       Permite derivar embarazos a medicina fetal, y hacer algunas intervenciones al nacimiento e incluso intervención prenatal.

–       Se deriva a alto riesgo obstétrico y se da profilaxis con progesterona vaginal a todas las embarazadas con cuello <20mm.

–       Un IP >p95 (>1,5) se correlaciona a un mayor riesgo de evolucionar con preeclampsia y/o Restricción del crecimiento intrauterino, por lo que se deriva a ARO y se agrega un control ecográfico a las 26-30 semanas.

–       En caso de placenta previa, la mayoría de estas serán normales en la tercera ecografía por tanto la conducta debe ser expectante (en caso de ser asintomática).

Tercer trimestre:

–       Fetos con RCIU deben ser derivados a alto riesgo obstétrico para su evaluación.

–       Oligohidroamnios debe ser derivado a alto riesgo.

–       Placenta previa, acretismo deben ser derivados a alto riego obstétrico.

–       Presentaciones distócicas (podálica, tronco, hombro) deben ser derivadas a nivel secundario en la semana 36 de gestación.

En embarazos de alto riesgo se ha utilizado como predictor de muerte perinatal el doppler de Arteria Umbilical, la cual evalúa la suficiencia placentaria.

Otro parámetro utilizado es el doppler de arteria cerebral media, la cual es útil en dos situaciones:

ü  Anemia: aumenta la velocidad por disminución de la viscosidad de la sangre

ü  Hipoxia: se vasodilata como mecanismo compensatorio (redistribución).

Como marcador de hipoxia, tiene menos evidencia que la arteria umbilical y no debe ser usado como parámetro único para determinar interrupción del embarazo, excepto en RCIU tardíos, donde es predictor de daño neurológico y riesgo de cesárea independiente de la arteria umbilical.

FUERA DEL CONTROL PRENATAL:

ü  Embarazo ectópico: el manejo dependerá de las condiciones clínicas de la paciente (estabilidad hemodinámica), del tamaño del huevo, de la cantidad de B-HCG, entre otros, pudiendo ser médico o quirúrgico.

ü  Embarazo molar: El manejo debe ser la extracción de la mola y seguimiento posterior.

Ambos manejos son de especialista, por tanto deben ser derivados.

Signos de alarma:

–       Ausencia de latidos cardiofetales en un embrión de 7mm o más.

–       Presencia de saco gestacional de 25mm o más sin embrión.

–       Translucencia nucal >p95.

–       Hallazgo de alteraciones anatómicas graves.

–       Cuello corto uterino.

–       Índice de pulsatilidad >p95.

–       RCIU.

–       Oligohidroamnios.

–       Placenta previa en tercer trimestre.

–       Acretismo placentario.

–       Vasa previa.

Riesgos del examen

El paso de los ultrasonidos a través de los tejidos puede liberar calor, por efecto térmico, pero la cantidad liberada en los equipos médicos es insignificante, de tal modo que hasta la fecha no se ha podido detectar ningún efecto adverso por su uso, ni en la madre ni en el feto.

Bibliografía

 Guía Perinatal, MINSAL, 2015

 Manual Ginecología y Obstetricia Pontificia Universidad Catolica 2015.