Reumatología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: completo.

Aspectos esenciales

• Epicondilalgia es la causa más común de dolor en la zona del codo.

• Es conocida como “codo del tenista” y característicamente presenta dolor en la zona lateral del codo que se exacerba ante la extensión de la muñeca.

• La epitroclealgia es conocida como “codo del golfista” y característicamente presenta dolor en la zona medial del codo que se exacerba ante la flexión de la muñeca.

Caso clínico tipo
Paciente sexo masculino de 43 años. Consulta por dolor en la cara lateral del codo que aumenta con la extensión y supinación de la muñeca.

Definición
La epicondilalgia corresponde al dolor en la zona de inserción de los músculos extensores del carpo en el epicóndilo (epicóndilo lateral). La epitroclealgia corresponde al dolor en la zona de inserción de los músculos flexores del carpo en la epitróclea (epicóndilo medial).

Epidemiología

La epicondilitis se presenta con mayor frecuencia en el género masculino, entre 30 a 50 años de edad. Característicamente compromete el brazo dominante. Su incidencia es de un 1% – 3% en la población general, la que aumenta en deportistas. La epitrocleítis posee una prevalencia hasta 7 veces menor que la epicondilitis, presentándose en un 75% en el brazo dominante.

Etiología
La epicondilalgia (síndrome epicondilar lateral o codo del tenista) es la causa más común de dolor en la región del codo, pudiendo presentarse a cualquier edad, mientras que la epitroclealgia (síndrome epicondilar medial o codo del golfista) es más rara y se presenta a mayor edad.
El codo del tenista es una entesopatía mecánica que se asocia al uso excesivo y reiterado de la extremidad superior, en especial en aquellas personas que por su labor, están obligadas a extender el codo y la muñeca de forma repetida contra una resistencia. El sitio afectado es el origen del músculo extensor del carpo en el epicóndilo lateral.
El codo del golfista se asocia al uso excesivo y reiterado de la extremidad superior en relación a la flexión de muñeca y pronación contra resistencia.

Diagnóstico
En la epicondilalgia, el paciente refiere dolor en cara lateral del codo, inmediatamente distal al epicóndilo, el cual se reproduce frente a la extensión forzada contra resistencia de la muñeca. La clínica es categórica por lo que no se requiere estudios complementarios.
En la epitroclealgia, el paciente consulta por dolor en la cara medial del codo, intensificado a la palpación del epicóndilo medial. El dolor se reproduce ante la flexión contra resistencia de la muñeca.

Tratamiento
Reposo de zona afectada, evitando la actividad que generó el cuadro. AINEs sistémico para manejo sintomático. Pueden utilizarse férulas, en especial ante epicondilalgia, cuya función no es inmovilizar, sino distribuir la fuerza ejecutada en la extensión de la muñeca en un área mayor que la del tendón de los músculos extensores. Si el dolor es agudo y refractario a tratamiento, pueden utilizarse infiltraciones con corticoides. La indicación de cirugía está dada sólo ante casos que no responden a las medidas descritas.

Seguimiento
Controlar hasta remisión de síntomas. Luego rehabilitación con fisioterapia.

Bibliografía

1. Miranda A. et al. Revisión de epicondilitis: clínica, estudio y propuesta de protocolo de tratamiento. Rev Hosp Clín Univ Chile 2010; 21: 337 – 47

2. Mauricio D. et al. Epicondilitis medial. Revisión del estado actual de la enfermedad. Rev. Colomb. Reumatol. Vol. 18 Núm. 4 – 2011

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.

Aspectos esenciales

• Sospecha en paciente añoso con dolor nocturno y refractario a tratamiento.

• Sospechar metástasis ósea en pacientes con antecedentes de cáncer prostático, tiroídeo, mamario , pulmonar.

• Cintigrama óseo y resonancia magnética son herramientas claves para el diagnóstico.

Caso clínico tipo
Paciente masculino de 72 años, consulta por dolor en zona lumbosacra de 3 meses de evolución, de carácter sordo, EVA 5/10 que es predominantemente nocturno. Dirigidamente refiere síntomas urinarios obstructivos y no ha tenido evaluación urológica.

Definición
Dolor lumbar de origen infeccioso o tumoral. Característicamente presenta dolor persistente, que no alivia con el reposo, rigidez intensa, y asociado a signos de compromiso de estado general.

Etiología
El lumbago infeccioso es predominantemente bacteriano (cocos gram (+), bacilos gram (-) y en mucha menor medida TBC) y el lumbago tumoral es predominantemente secundario a metástasis prostáticas, tiroídeas, mamarias y pulmonares. Los tumores primarios son menos frecuentes. No olvidar mieloma múltiple.

Diagnóstico
Clínica: La sospecha de compromiso infeccioso o tumoral de la zona lumbosacra se hará presente frente a la presencia de una o más de las clásicas banderas rojas del lumbago: primer episodio en pacientes > 50 años, refractariedad a tratamiento apropiado, lumbago sin alivio con reposo, de predominio nocturno y con síntomas asociados como fiebre, anemia, anorexia y baja de peso.
La espondilodiscitis infecciosa se debe a la llegada de gérmenes al espacio discal, lo que genera dolor axial, rigidez, impotencia funcional y fiebre. Sin embargo la expresión clínica en ocasiones en bastante discreta, presentando una evolución afebril, lo que contribuye a un diagnóstico tardío. Suele haber un evento médico o infeccioso previo que actúa como desencadenante y el germen causal más aislado es el S aureus. En este sentido, cualquier paciente que presenta una bacteremia por dicho germen y que evoluciona con lumbalgia, debe ser estudiado por la posibilidad de una espondilodiscitis. Para dicho diagnóstico es fundamental realizar hemocultivos y estudio por imágenes.
En el caso de presentar el antecedente de contacto con TBC o inmunosupresión, sospechar una TBC vertebral o mal de Pott. Sin embargo, debe recalcarse que el compromiso de esta patología suele ser predominantemente cervical o dorsal más que lumbar.
Imagenología: Las alteraciones radiográficas son siempre tardías, por lo que las imágenes por resonancia magnética pasan a ser una herramienta fundamental para la pesquisa precoz de la espondilodiscitis, además de la determinación de su extensión y posibles complicaciones relacionadas a la ocupación del espacio raquídeo. La medicina nuclear, a través del cintigrama óseo puede ser una aproximación inicial muy útil para la sospecha diagnóstica, con la ventaja que permite realizar un estudio posterior con resonancia localizado en la zona hipercaptante.
En relación al lumbago tumoral, la característica de la imagen en relación a la presencia de una lesión lítica vs una blástica, puede determinar una aproximación diagnóstica valiosa.

Tratamiento
Las infecciones en la columna lumbar son graves. El tratamiento antibiótico debe ser iniciado precozmente, previa toma de cultivos, con un esquema antibiótico intravenoso de amplio espectro que cubra gram (+) y (-). El esquema antibiótico será ajustado según los resultados bacteriológicos y mantenido por un mínimo de 3 semanas intravenoso y similar periodo vía oral. La cirugía se considera en los casos en que la infección compromete el canal raquídeo y produce compresión de estructuras neurales vecinas, generando déficit motor y sensitivo de extremidades o de la función vesical por síndrome de cola de caballo.

Seguimiento
Derivación a especialista.

Bibliografía

1. Massardo L. Lumbago. Apuntes de reumatología. P. Universidad Católica de Chile.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: completo.

Aspectos esenciales

• Siempre evaluar banderas rojas:

  • Primer episodio post 50 años o previo a 20 años.

  • Dolor en decúbito, dolor óseo localizado, dolor visceral, rigidez prolongada.

  • Dolor nocturno mayor a diurno.

  • Parestesias o irradiación bilateral.

  • Síntomas constitucionales: baja de peso, fiebre, anorexia.

  • Antecedentes de cáncer.

  • Factores de riesgo de infección (VIH, drogas ev).

  • Trauma mayor (menor en ancianos); osteoporosis.

  • Déficit motor o sensitivo.

  • Babinski, clonus, hiperreflexia.

  • Disfunción vesical, incontinencia anal.

  • Hipoestesia perineal-perianal (en silla de montar).

Caso clínico tipo
Hombre de 23 años, con antecedentes de dolor lumbar insidioso de 3 meses de evolución, acompañado de rigidez lumbar matinal. Además presenta talalgia al caminar desde hace 15 días.

Definición
Conjunto de síndromes cuyo síntoma en común es dolor en alguna parte de la columna, de múltiples etiologías y se pueden dividir en sectores para su estudio.

Epidemiología
El dolor de columna, principalmente el lumbar, es la segunda causa más frecuente de consulta médica, de ellos el 30-80% será autolimitado. Es la primera causa de ausentismo laboral. El 90% de los casos tiene origen en causas biomecánicas.

Etiología
Causas cervicalgia – cervicobraquialgia: Para más información, ver apunte específico.

• De origen cervical

  • Traumáticas

  • Inflamatoria: infecciosas (TBC, tífica, etc.), no infecciosa (AR, enfermedad reumática generalizada, etc.)

  • Neoplásicas: metástasis, mieloma, hemangioma, osteoma osteoide, etc.

  • Lesiones de partes blandas.

  • Psicógenas

• De origen en el plexo braquial:

  • Traumáticas

  • Adenopatías cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).

Causas dolor lumbar:

• Con columna sana: sobrecarga (vicio postural, sobrepeso y tensión nerviosa).

• Con columna enferma: espondilolistesis y espondilolisis, artrosis, espondilolistesis degenerativa, AR, artritis anquilopoyética, escoliosis, tumores (primarios malignos o benignos, metástasis, de partes blandas, pseudotumores), osteopatías metabólicas (gota, osteoporosis).

• Causa extra raquídea: ginecológica, urológica, hepatobiliar, pancreática, muscular (miositis).

• Secundario a enfermedad general: AR, gota, grupe, amigdalitis aguda, etc.
  
  

Diagnóstico
Anamnesis

• Antecedentes: Trauma, enfermedades infecciosas (TBC, tifus, infecciones estafilocócias), neoplasias (CA de mama, riñón, próstata), tipo de trabajo, estado psíquico.

• Historia actual: Semiología del dolor, limitación funcional, rigidez, signos de compromiso radicular, síntomas generales (fiebre, baja de peso, anorexia, sudoración nocturna, síntomas depresivos).

• Banderas rojas: excluyen causa biomecánica, siempre deben preguntarse dirigidamente.

• Examen físico, Inspección (columna estática y en movimiento, alteraciones de ejes (xifosis, lordosis, escoliosis), palpación. Examen neurológico: Muy importante, buscar parestesias o hipoestesia que siguen dermatoma: radiculopatía; si no siguen raíz: lesión de plexo o nervio, simulación. Buscar signos de irritación radicular: TEPE (+) indica compresión ciática, O’Connel (+) indica compresión nervio crural.Reflejos: patelar L3-4; Aquiliano L5-S1.
  Fuerza muscular: dorsiflexión contra resistencia (pie L4 y 1º ortejo L5); inversión del pie; flexión de cadera contra resistencia L2; caminar en puntillas S1 y talones L4 – cuclilla (fuerza distal y proximal).
  Incontinencia urinaria y fecal.
  Sensibilidad cara interna de muslo y perineal.
  Síndrome cola de caballo: hipoestesia en silla de montar, dolor perineal, alteración de esfínteres, sd. ciático bilateral. Derivar en forma urgente.
  Derivar para estudio ante sospecha o pedir TAC – Cintigrama que objetive.
  Espondilitis infecciosaVIH, drogas ev, inmunosuprimidos. Dolor de reposo y movimientos + fiebre.

• Derivar para hospitalización: Fractura vertebral, anciano; usuarios corticoides. Con o sin antecedentes de trauma. Dolor de inicio reciente, localizado en línea media, percusión de apófisis dolorosa; no cede con reposo y aumenta con movimientos. Sin síntomas neurológicos. Se deben pedir exámenes complementarios ante la sospecha de una infección, enfermedad sistémica, daño articular, compresión nerviosa, evaluar estado de tendones, bursas y en presencia de banderas rojas. Si no tiene banderas rojas no pedir exámenes hasta 4ª semana de evolución.

• Imágenes, la radiografía simple AP, L, oblicua según cuadro clínico; en flexoextensión evalúa hipermovilidad de espondilolistesis. TAC para evaluar fracturas, raquiestenosis, lesión ósea, Paget. RNM para evaluar partes blandas, enfermedad facetaria, HNP. Cintigrama esquelético en sospecha de infección, neo, fractura.

• Laboratorio: Según la sospecha se puede incluir mielografía, angiografía u otros generales (HG, VHS, etc.).
  
  

Tratamiento
Si el dolor lumbar inespecífico: conservador.
Reposo por 2 días si es muy intenso o tiene incapacidad funcional, mantener actividad física, el reposo en cama puede ser contraproducente. Paracetamol 1g c/8-6hrs; AINEs: si en 7-10 días no hay respuesta, cambiar de familia; relajantes musculares; calor o frío loca.
Lumbociática: AINEs, neuromoduladores, KNT, derivar a las 6 semanas si no hay mejoría de síntomas.

Crónico: evaluar banderas amarillas (comportamiento, trabajo, emociones, familia, etc.). KNT, fisiatra, reumatólogo, traumatólogo, etc. Considerar antidepresivos o tramadol.

Seguimiento
Si es inespecífico por APS. Otras causas evaluar individualmente. En presencia de banderas rojas se debe derivar

Referencias

1. Caso clínico EMN, 1756
2. Ortopedia y Traumatología, sección de Patología ortopédica. Dr. Juan Fortune Haverbeck. Universidad Católica de Chile

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.

Aspectos esenciales

• Inflamación de 1 articulación.

• Las 3 principales causas: séptica, cristales y trauma.

• El diagnóstico se realiza con examen de líquido sinovial (toda monoartritis se debe puncionar).

• En caso de sospecha de artritis séptica iniciar medidas terapéuticas de forma inmediata. Es una urgencia.

Caso clínico tipo
Mujer de 70 años consulta por dolor de rodilla derecha desde hace 1 día. Al examen físico aumento de volumen y limitación de la movilidad articular en todos los rangos. Sin antecedentes de traumas previo. La punción articular evidenció 60.000 leucocitos, con cristales de pirofosfato cálcico.

Definición
Compromiso articular inflamatorio limitado a 1 articulación. Se caracteriza por presentar dolor, aumento de volumen, calor y en ocasiones eritema. Cualquier trastorno articular puede iniciar como monoartritis, siendo de importancia descartar de forma temprana el diagnóstico de artritis séptica.

Etiología
Las 3 causas más frecuentes a considerar son la artritis séptica, la artritis traumática y la artritis por cristales. Otras causas son la AR inicial, LES inicial (Aunque ambas evolucionan mayoritariamente a poliartritis), PEP, artritis por hongos o mycobacterias, Enfermedad de Lyme, sarcoidosis, tumores malignos (osteosarcoma, condrosarcoma), tumores benignos (hemangioma).

Diagnóstico

• Artritis séptica: inflamación articular con intenso dolor y aumento de volumen. Característicamente se acompaña de síntomas generales como fiebre y CEG. Al examen físico destaca restricción a la flexión, particularmente en rodiila. La principal causa en adultos jóvenes es la artritis gonocócica y luego S. aureus, en ocasiones, en contexto de infecciones protésicas.

• Artritis por cristales: la gota presenta episodios de inflamación severos, en que la máxima intensidad se alcanza en poco tiempo. Clásicamente se origina en la primera MTF (podagra). Se asocia a hiperuricemia y es típica en hombres. En el caso de la enfermedad por cristales de pirofosfato cálcico (pseudogota), la afección en su forma clásica, compromete rodilla. A diferencia de la gota, es más frecuente en mujeres añosas.

Vale destacar que muchas veces, el cuadro clínico entre artritis séptica y artritis por cristales puede ser indistinguible. Una monoartritis de rodilla asociada a fiebre, leucocitosis y elevación marcada de parámetros inflamatorios, no permite hacer la diferencia; será el contexto clínico la clave para la sospecha diagnóstica: Dicha monoartritis en una paciente de 80 años que ocurre durante una hospitalización, tendrá como primera opción causal la pseudogota; mientras que la misma situación, pero en un paciente con bacteremia por S. aureus, tendrá como opción principal la artritis séptica.

• Artritis traumática: monoartritis originada por traumatismos en articulación.

• PEP: Tanto la artritis reactiva, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y artritis relacionada a EII pueden presentarse como monoartritis. Característicamente compromete extremidades inferiores.

• Infección por hongos o mycobacterias: La característica fundamental de estos agentes es que pueden generar monoartritis crónica y poco dolorosa. Son infrecuentes y de difícil diagnóstico

El examen fundamental es el análisis del líquido sinovial, por lo que el dogma es: “Toda monoartritis debe puncionarse” (rodilla hinchada, rodilla pinchada). Valores de recuentos leucocitarios mayores a 50.000 células x mm3 y PMN > 95% son altamente sugerentes de artritis séptica. La presencia de cristales es un orientador al diagnóstico de artritis por cristales, pero siempre se debe considerar que la presencia de cristales no descarta necesariamente la artritis séptica. Además de la visualización de cristales, el recuento leucocitario debe estar entre 2.000 y 50.000 leucocitos x mm3. Si bien valores mayores son sospechosos de artritis séptica, no excluyen la primera posibilidad. La artritis por trauma suele presentar recuento leucocitario cercano a lo normal.
El hemograma, VHS y PCR pueden ser orientadores de patologías inflamatorias o infecciosas.

Tratamiento
Según etiología (fundamental la punción articular).
En el caso de la artritis séptica, el tratamiento debe ser inmediato con drenaje quirúrgico de la articulación y antibióticos endovenosos. Esto debido a la rápida progresión del compromiso articular. En el caso de la artritis por cristales, el tratamiento es con AINEs, colchicina o corticoides.

Seguimiento
Derivar a especialista.

Bibliografía

1. Martínez M. Diagnóstico Diferencial Monoartritis y Poliartritis. Apuntes de Reumatología. P. Universidad Católica de Chile.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.

Aspectos esenciales

• En la evaluación descartar artritis séptica y artritis por cristales mediante estudio de líquido sinovial.

• Evaluar posible patología sistémica acorde a sospecha.

Caso clínico tipo
Paciente de 26 años, sexo masculino, hace 3 semanas presentó un cuadro diarreico agudo. Consulta por oligoartritis y ojo rojo doloroso.

Definición
Compromiso articular inflamatorio de más de 1 articulación, pero menos de 5. Se caracteriza por aumento de volumen, calor y en ocasiones eritema.

Etiología
Dentro de las causas clásicas está al grupo de las pelviespondilopatías (artritis reactiva, artropatíapsoriática, espondilitis anquilosante y artritis enteropáticas), las artritis por cristales (gota y pseudogota), la artritis séptica, la fiebre reumática, la enfermedad de Behcet, la sarcoidosis, la enfermedad de Lyme, entre otras. Vale decir, que en este grupo deben considerarse todas las causas de poliartritis como el LES y la AR, pues en ocasiones se inician como oligoartritis que evolucionarán con el tiempo a cuadros de compromiso poliarticular.

Diagnóstico

• Pelviespondilopatías, la artritis reactiva presenta el antecedente de infección, ya sea gastrointestinal o genitourinaria. Posterior a ello, se inicia la inflamación articular que generalmente es de extremidades inferiores, se acompaña de entesitis, dactilitis y puede manifestar tanto poli, oligo como monoartritis. Además, se observa compromiso extraarticular como conjuntivitis, uveítis y úlceras orales.

• Artropatía psoriática existe el antecedente de psoriasis en el 75% de los casos. Presenta un compromiso articular asimétrico, que puede ser tanto oligoartritis como poliartritis. Destaca la afección de articulaciones interfalángicas distales. No es raro observar el compromiso axial y sacroilíaco asociado.

• En la fiebre reumática existe una oligoartritis de comienzo agudo, de extremidades inferiores y que característicamente es de tipo migratorio. Puede haber compromiso de piel, fiebre y nódulos subcutáneos.

• Enfermedad de Behcet: Se caracteriza por la presencia de úlceras orales, úlceras genitales, uveítis (muchas veces con hipopion), test de patergia (+), eritema nodoso, con artritis generalmente de extremidades inferiores.

• Sarcoidosis: Enfermedad granulomatosa caracterizada por eritema nodoso, adenopatías perihiliares, compromiso pulmonar intersticial y oligo o poliartritis,con afección principalmente de rodillas, tobillos y manos.

• Artritis por cristales: La gota, en casos crónicos, puede presentar afección de más de una articulación. La presencia del antecedente de ataques de gota o de tofos ayuda en el diagnóstico. La pseudogota puede debutar con baja frecuencia como cuadros oligoarticulares, pues su manifestación típica es monoarticular. Lo mismo ocurre con la artritis séptica, lo cual apoya el hecho de que no sólo las monoartritis deben ser siempre puncionadas, sino también las oligoartritis e incluso los poliartritis, siempre y cuando existan articulaciones grandes puncionables (rodillas, muñecas, tobillos, etc) y exista duda diagnóstica.

• Se debe realizar artrocentesis, si es posible, para descartar artritis séptica y por cristales. En caso de sospechar una PEP, debe estudiarse esqueleto axial si existe clínica sugerente de su compromiso.

Tratamiento
Derivación a especialista. El tratamiento de las artritis séptica y por cristales fue descrito en el capítulo respectivo.

Seguimiento
Derivar.

Bibliografía

1. Lauro Gilberto Nunes R, Raquel Moresco V, Marley G, Cristina da Silva B,  Matesanz Pérez, P. Síndrome de Behçet. Av. Odontoestomatol 2004; 21-4: 183-187.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.

Aspectos esenciales

• Artritis periférica con predominancia en extremidades inferiores.

• Compromiso axial que se caracteriza por dolor lumbar inflamatorio.

• Presenta asociación con HLA B-27.

• Rx de columna es una herramienta importante en el diagnóstico.

Caso clínico tipo
Hombre de 23 años con dolor lumbar insidioso de 3 meses, que mejora con el ejercicio y se acompaña de rigidez matinal lumbar. Al examen físico dolor en la inserción del tendón aquiliano.

Definición
Corresponden a un grupo de enfermedades que comparten un conjunto de signos y síntomas característicos, secundarios a compromiso inflamatorio del esqueleto axial, así como de afección extraesquelética. Incluye 2 subgrupos, el primero de pelviespondilopatías diferenciadas (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artropatíapsoriática y artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal) y el segundo de formas indiferenciadas (pelviespondilopatía indiferenciada y cuadros de oligoartritis, entesitis y uveítis aislados).

Epidemiología
Constituyen el grupo de enfermedades reumáticas crónicas más frecuente en el adulto joven de sexo masculino. La incidencia está directamente relacionada con la frecuencia de HLA B27 en la población, siendo predominante en las población de raza blanca. La prevalencia de HLA B27 en la población chilena es de un 4%. Aproximadamente un 2% de los individuos positivos para HLA B27 desarrollaran la enfermedad, lo que aumenta hasta un 20% en caso de agregarse antecedentes de la patología en familiares de primer grado. La Espondilitis anquilosante característicamente afecta más a hombres que a mujeres en relación 3:1, siendo más frecuente en menores de 40 años. Dentro de las enfermedades inflamatorias intestinales, la artritis periférica se observa en cerca del 15% de los pacientes con enfermedad de Crohn y 10% en colitis ulcerosa, mientras que el compromiso axial ocurre entre el 15-20% en enfermedad Crohn y 10-15% en colitis ulcerosa.

Etiología
La etiología es desconocida. Actualmente se sospecha el rol de diversos agentes infecciosos virales o bacterianos como desencadenantes del cuadro. En el caso particular de la artritis reactiva (síndrome de Reiter) se ha observado que se puede desarrollar posterior a infecciones del tracto urinario o digestivo por Campilobacter, Clamidia, Salmonella y Yersinia. Hasta ahora se reconoce que la interacción entre HLA B27 y elementos exógenos podría jugar un papel fundamental en la reacción inflamatoria, siendo especialmente importante en la espondilitis anquilosante. En población blanca el 1-2% de la población HLA B27 (+) presenta EA y el 90% de los pacientes con EA presentan HLA B27 (+). En el caso de la artropatía asociada a EII solo se ha observado relación en aquellas con compromiso axial.

Diagnóstico
Este grupo de enfermedades comparten ciertas características en común: artritis periférica con predominio en extremidades inferiores, sacroileítis, dolor lumbar inflamatorio (inicio en menores de 40 años, insidioso, persistencia por más de 3 meses, rigidez matinal, mejoría con el ejercicio), factor reumatoídeo negativo, asociación con HLA B27, entesitis, agregación familiar y manifestaciones extra-articulares donde destaca la uveítis.
La espondilitis anquilosante en su etapa temprana presenta dolor glúteo secundario a compromiso sacroilíaco bilateral y en etapas tardías, una importante disminución de la movilidad de la columna, secundario al proceso inflamatorio-reparativo con generación de sindesmofitos que puede llevar finalmente a la anquilosis total de la misma. La afección de articulaciones periféricas es típico en caderas y rodillas, y dentro de las manifestaciones extra-articulares destaca la uveítis anterior.
Las pelviespondilopatías secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal, pueden presentar compromiso inflamatorio periférico, en especial de extremidades inferiores y compromiso axial, siendo este último asociado a HLA B27.
No hay exámenes específicos para el diagnóstico de pelviespondilopatías, el diagnóstico es clínico. Puede ayudar la ausencia de FR y Anti CCP. Puede existir aumento en parámetros inflamatorios, pero no es excluyente su ausencia. También puede existir anemia de enfermedad crónica en algunos casos. El HLA B27 no es bajo ninguna circunstancia diagnóstico de pelviespondilopatía, pero puede representar una herramienta importante.
La radiografía de articulaciones sacroilíacas representa una gran herramienta para la evaluación del compromiso axial, sin embargo, los hallazgos radiográficos pueden resultar tardíos, situación en la cual la TAC y la RNM constituyen herramientas fundamentales, en especial esta última, para el diagnóstico precoz.

Tratamiento
Se requieren de medidas generales de ejercicio físico para evitar la restricción de la movilidad articular. El uso de fármacos incluye los AINEs como medida sintomática, DMARDs y terapias biológicas dependiendo del caso.

Seguimiento
Derivar a especialista

Bibliografía

1. Llorente D. Síndrome de Reiter. Archivos de Medicina 2009 Vol. 5 No. 1:4. doi: 10.3823/023

2. Rivero S, Monckeberg G. Espondiloartropatías. Apuntes de Reumatología. P. Universidad Católica de Chile.

3. Taurog J. Espondiloartritis – Capítulo 325. Harrison. Principios de Medicina Interna.  18º edición. 2012. McGraw Hill.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.

Aspectos esenciales

• Poliartritis < 6 semanas: Sospechar artritis virales.

• Poliartritis ≥ 6 semanas: Sospechar AR, LES o Sjögren, entre otras.

• Si bien la serología reumatológica es útil para el diagnóstico, debe tenerse en cuenta que algunas artritis virales pueden mostrar ANA y FR (+), de manera transitoria.

Caso clínico tipo
Mujer de 42 años refiere poliartritis de manos (MCF, IFP), muñecas y rodillas, de 2 semanas de evolución. Tiene a su hijo de 2 años enfermo (le dijeron que se trataba de una infección viral). Ha presentado exantema eritematoso de tronco. Tiene FR y ANA (+), además de IgM para parvovirus (+). Se da tratamiento sintomático y en 2 semanas, la paciente está sin artritis y su serología es negativa.

Definición
Compromiso articular inflamatorio de 5 o más articulaciones. La clasificación más útil para esta entidad es aquella que considera el patrón temporal: Poliartritis de < 6 semanas de evolución (agudas) y poliartritis de ≥ 6 semanas (crónicas).

Etiología
Las causas más importantes de poliartritis aguda corresponden a las artritis virales, mientras que en las crónicas, destacan las clásicas patologías reumatológicas autoinmune, esto es: artritis reumatoídea, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren. Con menor frecuencia pueden manifestarse así, algunas formas de artropatía psoriática, poli y dermatomiositis, esclerodermia y artritis por cristales (en especial en enfermedad de larga data). La enfermedad de Still es otra causa a considerar como parte del diagnóstico diferencial.

Se debe considerar además que un hasta un 19% de las artritis bacterianas pueden presentarse como poliarticulares, especialmente en el caso de pacientes inmunocomprometidos, con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica.
Es importante recalcar que toda poliartritis crónica que se evalúa antes de la sexta semana de evolución será considerada en ese momento como aguda, por lo que el seguimiento después de las 6 semanas es fundamental para catalogarla.

Diagnóstico

En la historia clínica deben considerarse los siguientes aspectos:

• Forma de inicio y evolución: Las poliartritis crónica pueden tener una evolución intermitente (artritis por cristales, enfermedad de Lyme, laxitud ligamentosa, etc) o progresiva. Además el patrón de compromiso puede ser migratorio (artritis virales, infecciones por Neisseria, enfermedad de Lyme) o aditivas.
• Síntomas y signos articulares: La presencia de rigidez articular prolongada matinal orienta a artritis reumatoide, elevación de la temperatura local, eritema y derrame orienta a patología infecciosa o inflamatoria.
• Síntomas sistémicos: La presencia de fiebre, baja de peso, sudoración nocturna orientan a enfermedades de tejido conectivo (vasculitis, LES, AR), infeciosas o neoplásicas.
• Síntomas y signos sistémicos de enfermedades del tejido conectivo: Fotosensibilidad, eritema facial, alopecia, úlceras orales, compromiso cutaneo, renal, del SNC o polineuropatías, pleuropericarditis.

Según etiología:

• Artritis virales: Considerada la causa más frecuente de poliartritis aguda, puede ser generada por virus como VHB, Parvovirus B19, VIH, CMV, VEB y rubeola. Puede ser simétrica o asimétrica. En muchos casos, puede acompañarse de fiebre y exantema. En el caso del Parvovirus B19, es fundamental el dato anamnéstico del contacto con niños enfermos. Generalmente presentan remisión espontánea y debe tenerse en cuenta que el fenómeno inmunológico provocado por algunos virus, puede generar positividad de las pruebas reumatológicas (especialmente ANA y FR), la cual tiende a ser transitoria y puede transformarse en un problema diagnóstico si no se sigue la evolución del paciente luego de las 6 semanas.

• Artritis reumatoídea: Poliartritis erosiva, deformante y simétrica con compromiso característico de manos, específicamente MCF e IFP. Puede ser aditiva y se acompaña de síntomas extraarticulares.

• Lupus eritematoso sistémico: Poliartritis no erosiva y no deformante que puede ser muysimiliar a la AR en su distribución. Presenta manifestaciones extraarticulares con mucha mayor frecuencia que AR, destacando el compromiso renal y cutáneo.

• Artropatía psoriática: En la mayoría de los casos, asociada a psoriasis cutánea, pero hasta un 15% de los pacientes no la presenta al momento de la evaluación. En la gran mayoría de los casos es asimétrica y en ocasiones con compromiso axial característico de las PEP. A diferencia de AR, en la artropatíapsoriática las IFD pueden estar comprometidas. En ocasiones puede ser similar a AR en distribución, diferenciándose por marcadores inmunológicos propios de esta última (FR, AntiCCP).
  

• Artritis por cristales: tanto la gota como la pseudogota pueden al largo plazo presentar clínica de poliartritis.

• Enfermedad de Still: Cursa con poliartritis, fiebre, odinofagia, a veces adenopatías y un característico exantema asalmonado evanescente. La serología reumatológica es negativa y destaca al laboratorio, niveles de ferritina muy elevados (generalmente sobre 1.000 ng/mL)
  

Dentro de los exámenes, se solicita hemograma, VHS y PCR evidencian un aumento de parámetros inflamatorios, pero no ayudará a identificar la causa. El FR y Anti CCP son útiles en el diagnóstico de AR, por lo que en un cuadro de poliartritis simétrica con disposición característica debiese realizarse estos exámenes. ANA y complemento bajo orientan a LES. Según sospecha, debe solicitarse serología viral.

Tratamiento
Sintomático con AINES o corticoides hasta determinar la causa, con lo cual puede darse tratamiento específico.

Seguimiento
Derivar a especialista.

Bibliografía

1. Dra. María Eugenia Martínez. Diagnóstico Diferencial Monoartritis y Poliartritis. Apuntes de Reumatología. 2009. P. Universidad Católica de Chile.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: completo.

Aspectos esenciales

• Distinguir origen traumático/no traumático, intrínseco/extrínseco y articular/extraarticular.

• La causa más frecuente corresponde a lesiones del manguito rotador.

• El diagnóstico es clínico.

• Objetivo del tratamiento es evitar el hombro congelado.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 68 años, consulta por omaglia derecha, sin antecedentes traumáticos. Al examen, destaca dolor a la abducción entre 70 y 100°, lo cual no ocurre ante movilidad pasiva. La ecografía muestra tendinopatía del supraespinoso.
 

Definición
El dolor de hombro (omalgia) es, luego del dolor lumbar y cervical, el síntoma musculoesquelético más frecuente.

Epidemiología
Es responsable del 15% de las consultas por dolor musculoesquelético. Si bien son muchas las causas de dolor de hombro (traumáticas, degenerativas, inflamatorias, vasculares, tumorales y dolor referido), la más común tiene su origen en los tejidos blandos periarticulares como tendones y las bursas, con frecuencia asociada a la enfermedad del manguito rotador. Cuando el compromiso es articular, las causas subyacentes son las artritis infecciosas, por cristales y autoinmunes, entre otras. La razón de la alta frecuencia de esta patología se sustenta en que la articulación del hombro es compleja e inestable debido a su amplio rango de movilidad – característica relacionada al inicio de la bipedestación en el hombre – por lo que requiere de la función integrada de numerosos músculos y ligamentos.

Diagnóstico
La clínica es la base del diagnóstico. Lo primero a determinar es si el origen del dolor es traumático (relacionado a fractura o a disyunción acromioclavicular, esta última sugerente ante situaciones que incluyen caída “sobre el hombro”) o no traumático. En este último caso, deben evaluarse causas extrínsecas como origen del dolor (cervicobraquialgia, isquemia miocárdica o incluso cuadros infradiafragmáticos).

Cuando la omalgia no es referida, el siguiente paso es determinar si la afección es articular o extraarticular. En el último, los síntomas se asocian a ciertas posiciones o actividades reproducibles, no presentan limitación a la movilización pasiva de la articulación y generalmente el dolor es localizado, mientras que en los de origen articular, el dolor es más difuso, se reproduce en todas direcciones, genera alteraciones tanto a la movilidad pasiva como activa y puede estar relacionado a signos inflamatorios locales.

El dolor de origen extrarticular producido por lesión en manguito de rotador (la causa más frecuente en dicho contexto), suele ocurrir en personas mayores de 40 años, se presenta en región superolateral del hombro, característicamente se incrementa en la noche y se exacerba con movimientos de flexión y abducción. Para examinar el manguito rotador deben realizarse maniobras orientadas a evaluar los movimientos del hombro tanto pasiva como activamente. Dentro de la evaluación del hombro, destaca el test de Jobe para el supraespinoso, que se realiza con el brazo a 90° de abducción, 30°de flexión y en rotación interna con el pulgar apuntando al piso, y se evalúa el dolor y la debilidad contra resistencia. Para evaluar los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor), se pide al paciente realizar el movimiento espontáneo (manos detrás de la cabeza) y contra resistencia, misma situación para evaluar al rotador interno (subescapular), pidiendo al paciente simular que se abrocha el sostén o que intente tocar sus escápulas. Debe tenerse la precaución de examinar el hombro fijando la escápula, debido al importante rol de la articulación escapulotorácia en la movilidad del hombro.

El signo del arco doloroso consiste en solicitar al paciente la abducción completa del miembro. Si presenta dolor entre los 70 y 100°, el cual cede ante la superación de dicho ángulo (momento en el cual el deltoides asume la función), se comprueba el compromiso del manguito rotador. Si por otro lado, el dolor se genera sólo al superar los 100-120°, debe sospecharse alteración acromioclavicular.
La radiografía tiene utilidad limitada considerando que la principal causa de omalgia es secundaria a compromiso de partes blandas. Sí es útil cuando se sospecha compromiso articular por examen físico, para la evaluación de la presencia de calcificación tendínea o para obtener información indirecta en el caso de la rotura del supraespinoso, en el cual se verá ascenso de la cabeza humeral. Debe solicitarse en AP con rotación interna, externa y outlet.
El ultrasonido es un método de bajo costo, no invasivo, rápido y seguro en la evaluación de lesiones del manguito rotador y bursitis, siendo de elección para evaluar omaglia. El método diagnóstico más completo en la evaluación del hombro es la resonancia magnética, la cual debe ser reservada sólo en casos de duda diagnóstica.

Tratamiento
El objetivo fundamental del tratamiento de la omalgia es la prevención de la capsulitis adhesiva (hombro congelado), por lo que debe evitarse la inmovilización prolongada e incluirse precozmente la rehabilitación kinésica para preservación de rango articular y fortalecimiento muscular.
Dependiendo del caso, en relación a severidad del cuadro o presencia de bursitis, puede indicarse infiltración con corticoides.

Seguimiento
En sospecha de una tendinitis del manguito de rotador, el manejo puede realizarse por médico general. En caso de sospecha de rotura de manguito, en especial en pacientes jóvenes o de una patología sistémica con repercusión en la articulación del hombro, debe derivarse de forma oportuna a traumatología.

Bibliografía

1. Dra. R. Sequeira González; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J.A. Ruíz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda. Hombro doloroso. 23° Jornadas Canarias de Traumatología y Cirugía Ortopédica, 99-104,2009
2. Dra. Roxana Pérez Loyola, MSc. Dra. Zoila M. Pérez Rodríguez. Ventajas de la electroforesis, la magnetoterapia y el ejercicio en las lesiones calcificadas de hombro. Revista Cubana de Medicina Física y Rehabilitación 2015;7(2):149-159
3. Dra. Verónica Wolff C. Síndromed dolorosos regionales, columna, hombro y rodilla. REV. MED. CLIN. CONDES – 2012; 23(4) 433-444