Síndrome de Hombro doloroso

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: completo.

Aspectos esenciales

• Distinguir origen traumático/no traumático, intrínseco/extrínseco y articular/extraarticular.

• La causa más frecuente corresponde a lesiones del manguito rotador.

• El diagnóstico es clínico.

• Objetivo del tratamiento es evitar el hombro congelado.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 68 años, consulta por omaglia derecha, sin antecedentes traumáticos. Al examen, destaca dolor a la abducción entre 70 y 100°, lo cual no ocurre ante movilidad pasiva. La ecografía muestra tendinopatía del supraespinoso.
 

Definición
El dolor de hombro (omalgia) es, luego del dolor lumbar y cervical, el síntoma musculoesquelético más frecuente.

Epidemiología
Es responsable del 15% de las consultas por dolor musculoesquelético. Si bien son muchas las causas de dolor de hombro (traumáticas, degenerativas, inflamatorias, vasculares, tumorales y dolor referido), la más común tiene su origen en los tejidos blandos periarticulares como tendones y las bursas, con frecuencia asociada a la enfermedad del manguito rotador. Cuando el compromiso es articular, las causas subyacentes son las artritis infecciosas, por cristales y autoinmunes, entre otras. La razón de la alta frecuencia de esta patología se sustenta en que la articulación del hombro es compleja e inestable debido a su amplio rango de movilidad – característica relacionada al inicio de la bipedestación en el hombre – por lo que requiere de la función integrada de numerosos músculos y ligamentos.

Diagnóstico
La clínica es la base del diagnóstico. Lo primero a determinar es si el origen del dolor es traumático (relacionado a fractura o a disyunción acromioclavicular, esta última sugerente ante situaciones que incluyen caída “sobre el hombro”) o no traumático. En este último caso, deben evaluarse causas extrínsecas como origen del dolor (cervicobraquialgia, isquemia miocárdica o incluso cuadros infradiafragmáticos).

Cuando la omalgia no es referida, el siguiente paso es determinar si la afección es articular o extraarticular. En el último, los síntomas se asocian a ciertas posiciones o actividades reproducibles, no presentan limitación a la movilización pasiva de la articulación y generalmente el dolor es localizado, mientras que en los de origen articular, el dolor es más difuso, se reproduce en todas direcciones, genera alteraciones tanto a la movilidad pasiva como activa y puede estar relacionado a signos inflamatorios locales.

El dolor de origen extrarticular producido por lesión en manguito de rotador (la causa más frecuente en dicho contexto), suele ocurrir en personas mayores de 40 años, se presenta en región superolateral del hombro, característicamente se incrementa en la noche y se exacerba con movimientos de flexión y abducción. Para examinar el manguito rotador deben realizarse maniobras orientadas a evaluar los movimientos del hombro tanto pasiva como activamente. Dentro de la evaluación del hombro, destaca el test de Jobe para el supraespinoso, que se realiza con el brazo a 90° de abducción, 30°de flexión y en rotación interna con el pulgar apuntando al piso, y se evalúa el dolor y la debilidad contra resistencia. Para evaluar los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor), se pide al paciente realizar el movimiento espontáneo (manos detrás de la cabeza) y contra resistencia, misma situación para evaluar al rotador interno (subescapular), pidiendo al paciente simular que se abrocha el sostén o que intente tocar sus escápulas. Debe tenerse la precaución de examinar el hombro fijando la escápula, debido al importante rol de la articulación escapulotorácia en la movilidad del hombro.

El signo del arco doloroso consiste en solicitar al paciente la abducción completa del miembro. Si presenta dolor entre los 70 y 100°, el cual cede ante la superación de dicho ángulo (momento en el cual el deltoides asume la función), se comprueba el compromiso del manguito rotador. Si por otro lado, el dolor se genera sólo al superar los 100-120°, debe sospecharse alteración acromioclavicular.
La radiografía tiene utilidad limitada considerando que la principal causa de omalgia es secundaria a compromiso de partes blandas. Sí es útil cuando se sospecha compromiso articular por examen físico, para la evaluación de la presencia de calcificación tendínea o para obtener información indirecta en el caso de la rotura del supraespinoso, en el cual se verá ascenso de la cabeza humeral. Debe solicitarse en AP con rotación interna, externa y outlet.
El ultrasonido es un método de bajo costo, no invasivo, rápido y seguro en la evaluación de lesiones del manguito rotador y bursitis, siendo de elección para evaluar omaglia. El método diagnóstico más completo en la evaluación del hombro es la resonancia magnética, la cual debe ser reservada sólo en casos de duda diagnóstica.

Tratamiento
El objetivo fundamental del tratamiento de la omalgia es la prevención de la capsulitis adhesiva (hombro congelado), por lo que debe evitarse la inmovilización prolongada e incluirse precozmente la rehabilitación kinésica para preservación de rango articular y fortalecimiento muscular.
Dependiendo del caso, en relación a severidad del cuadro o presencia de bursitis, puede indicarse infiltración con corticoides.

Seguimiento
En sospecha de una tendinitis del manguito de rotador, el manejo puede realizarse por médico general. En caso de sospecha de rotura de manguito, en especial en pacientes jóvenes o de una patología sistémica con repercusión en la articulación del hombro, debe derivarse de forma oportuna a traumatología.

Bibliografía

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