Obstetricia y Ginecología

 Nivel de manejo del medico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Completo

Aspectos esenciales

▪Mastopatía fibroquística y fibroadenomas causan la mayoría de patología benigna mamaria.

▪Importante descartar patología maligna.

Caso clínico tipo

Mujer de 33 años, consulta por múltiples masas dolorosas de mama que fluctúan de tamaño en relación al ciclo menstrual. Al examen físico se encuentra multitud de tumores pequeños y de consistencia gomosa y homogénea, con sensibilidad general, mayor en cuadrantes supero-externos.

Definición

Representa un grupo heterogéneo de alteraciones que se puede dividir en cuatro grupos básicos; anomalías del desarrollo, alteraciones inflamatorias, mastopatía fibroquística y neoplasias benignas. Este apunte se tratará solamente de los últimos dos.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Epidemiología: La consulta por tumor mamario es frecuente, y aunque en la mayoría de los casos corresponde a una alteración benigna, se debe plantear el diagnóstico diferencial entre patología benigna y patología potencialmente maligna. En centros especializados, la consulta por patología benigna de la mama es cercana a un 90%. La mastalgia, síntoma presente frecuentemente en patología benigna mamaria, afecta entre el 45-85% de las mujeres en algún momento de su vida. Es causa frecuente de consulta tanto en centros especializados, como en la medicina general.

Etiología: Dentro de las causas más frecuentes se encuentran mastopatía fibroquística y fibroadenoma mamario.

Fisiopatología: En el caso de la Mastopatía fibroquística se ha asociado a trastornos hormonales que traducen un desnivel en los niveles de estrógeno y progesterona. Se cree que un exceso de estrógeno podría ser el responsable de la enfermedad. El Fibroadenoma es un tumor de origen fibroepitelial que se desarrolla en los lóbulos mamarios. Pueden medir desde pocos milímetros hasta varios centímetros. Los fibroadenomas tienen una evolución clínica variable, pueden crecer, mantenerse igual o involucionar. Durante la adolescencia el incremento en la producción de estrógenos se cree, podría influir en su aparición.

Diagnóstico

Una buena revisión clínica puede dar mucha orientación sobre la naturaleza de un tumor mamario.

– Historia Clínica: Se debe indagar sobre la evolución del tumor, dolor, ciclicidad, presencia y carácter de descarga del pezón. Se debe evaluar factores de riesgo para cáncer de mama como historia familiar y la edad.

– Examen Físico: Debe caracterizar el tumor en términos de tamaño, forma, consistencia, y movilidad como también retracciones o alteraciones cutáneas. La exploración debe incluir las regiones axilares, supra e infraclaviculares.

– Banderas Rojas: Adherencia a piel o planos profundos, consistencia pétrea y de forma irregular, retracción cutánea, asociación de adenopatías de carácter maligno y descarga hemática de pezón.

Fibroadenoma: Lesión sólida benigna más frecuente de la mama en mujeres de 15-30 años. Generalmente son únicos. Al examen físico se presentan como una masa palpable redondeada, gomosa, bien delimitada y móvil, no adherida y levemente sensible. Aumenta de tamaño en adolescencia y en menopausia involuciona. Durante embarazo puede necrosarse. Su estudio en menores de 35 años debe comenzar con una Ecografía que mostrará lesiones redondeadas hipoecogénicas. En mujeres mayores la Mamografía mostrará densidad homogénea y lobulada, imagen en “pop corn” (calcificaciones gruesas).

Mastopatía fibroquística: Más frecuente en mujeres de 30-40 años. Clínica característica: disconfort mamario persistente o intermitente (mejora después de menstruación), mastodinia y sensibilidad premenstrual más entumescencia mamaria, sensibilidad, picazón y descarga del pezón. Cíclicidad de la sintomatología. Al examen físico podemos encontrar un tumor mamario, uni o bilateral, nodular, moderadamente sensible, con una o más masas y áreas quísticas sensibles. Usualmente más marcada en cuadrante superior externo. El estudio incluye Mamografía y Ecografía mamaria, así como Biopsia por Punción en el caso de las lesiones quísticas.

Tratamiento

Los Fibroadenomas pueden ser extirpados cuando son sintomáticos, > 1cm. o asociado a historia personal o familiar de cáncer.

El tratamiento de la Mastopatía fibroquística depende de la sintomatología y puede incluir dieta baja en metilxantinas y grasas animales, dieta hiposódica, AINES y ACOs.

Seguimiento

Seguimiento. Todo tumor mamario debe ser sometido a un seguimiento estricto:

– Las pacientes deben ser educadas en la técnica del auto-examen mamario y controlar su evolución en forma semestral.

– Se debe realizar una Mamografía en forma anual a todas las mujeres mayores de 40 años.

DOLOR PELVICO AGUDO

Nivel de manejo del médico general:  Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

▪Inicio súbito, de evolución rápida.

▪Causa frecuente de consulta en servicios de Urgencia

▪Diagnóstico clínico, debe ser precoz.

▪Entre sus causas mas frecuentes en mujeres, se encuentran las ginecológicas, urológicas, musculoesqueléticas, vasculares y desordenes metabólicos. 

▪Manejo inicial con medidas generales, derivar a servicio de urgencias.

▪Siempre en mujeres en edad fértil realizar test de embarazo.

▪Tratamiento quirúrgico por especialista.

Caso clínico tipo

Mujer de 28 años, FUR hace 10 días. Acude al SU por dolor abdominal bajo intermitente tipo cólico acompañado de cuadro diarreico y febrícula desde hace 8 días. El día de su ingreso el dolor se ha exacerbado, haciéndose continuo y localizado en fosa ilíaca derecha. Afectación moderada del estado general, palidez de piel y mucosas, abdomen depresible, doloroso a la palpación y Blumberg positivo. Temperatura 37,9°C axilar.

Definición

Dolor abdominal bajo o pélvico de inicio súbito, intenso y de duración menor a 3 meses. Carácter del dolor variable, podría orientar a etiología.

Frecuentemente asociado a síntomas y signos inespecíficos como náuseas, vómitos y diaforesis. Algunos pacientes pueden presentar signos más objetivos como fiebre, irritación peritoneal, taquicardia, alteraciones de laboratorio (elevación parámetros inflamatorios), entre otros.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Corresponde a una causa frecuente de consulta ginecológica y de consulta en los servicios de urgencia. Resulta crucial para hacer el diagnóstico diferencial caracterizar el dolor, tipo y ubicación orientan a la etiología del mismo. Así, un inicio rápido es más consistente con la perforación de una víscera hueca o un fenómeno isquémico. Dolores cólicos se asocian a obstrucción de una víscera o a contracción muscular (ej. intestino o útero). Si afecta todo el abdomen orienta más a una reacción generalizada de irritación al interior de la cavidad como una peritonitis

Siempre se deben tener presentes las etiologías correspondientes a emergencias médicas e ir directamente a descartarlas, entre las que se encuentran quiste ovárico roto, apendicitis, PIP, absceso tubo ovárico, torsión ovárica y embarazo ectópico.

La etiología del dolor pélvico agudo es variable, pudiendo afectarse distintos sistemas:

Causas ginecológicas (las más importantes): 

Relacionadas al embarazo: Siempre descartar embarazo en paciente en edad fértil. Embarazo ectópico, síntomas de aborto, degeneración roja de mioma uterino. 
Patología anexial: Quistes ováricos (ovulación dolorosa Mittelschmerz, quistes ováricos rotos, quistes hemorrágicos), torsiones anexiales (dolor agudo, posición antiálgica, asociado a nauseas, vómitos y taquicardia). 
Dismenorrea: Primaria y secundaria (usuaria de DIU y adenomiosis) (recurrente)
Proceso inflamatorio pélvico (PIP): Salpingitis (Neisseria Gonorrhoeae), Absceso tubo ovárico. 
Leimioma uterino: torsión de miomas pediculados (raro)
Endometriosis: Rotura de quiste de endometriosis.

Causas gastrointestinales: Diverticulitis aguda, apendicitis (causa no ginecológica más común), obstrucción intestinal.

Causas urológicas: cólico nefrítico (irradiación característica del dolor asociado a agitación, taquicardia y sudoración), pielonefritis, cistitis.

Causas muscoloesqueléticas: Lesiones tendinosas/musculares, inflamación o infección de articulaciones, síndrome de dolor miofascial,  hematoma de pared abdominal, hernias.

Otros: Aneurisma aórtico, porfiria, tromboflebitis pélvica

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico, una correcta historia y examen físico permiten acotar los diagnósticos diferenciales y solicitar un adecuado estudio complementario. Un diagnóstico precoz es crítico ya que un retraso puede aumentar la morbimortalidad.

Historia clínica: Se debe realizar una correcta caracterización del dolor (ubicación, tipo, irradiación, temporalidad, síntomas asociados, relación con fase del ciclo menstrual) antecedentes mórbidos, quirúrgicos y ginecoobstétricos de la paciente (embarazo, etapa ciclo menstrual, alteraciones anatómicas, historia sexual, ETS, uso de DIU, etc)

Examen físico y ginecológico: Signos vitales, examen abdominal y pélvico de regla (especuloscopía, palpación bimanual). Pudiendo encontrar dolor a la movilización del cérvix, masa anexial, fiebre, sensibilidad a la palpación abdominal localizada, descarga vaginal, etc.

Estudio complementario: 
Laboratorio: Siempre solicitar test de embarazo a toda paciente en edad fértil (Test pack, βHCG cuantitativa). Además se debe solicitar examen de orina completo y se puede complementar con hemograma, marcadores inflamatorios (VHS,PCR), urocultivo, tipificación sanguínea (especialmente en embarazadas), estudio de secreción vaginal (ETS), etc. según previa sospecha diagnóstica.

Imágenes: La ecografía y en particular la Ecografía Transvaginal es el examen inicial de elección para precisar el diagnóstico, con menor índice de radiación. Siendo las causas ginecológicas las más frecuentes, este examen nos ayudaría a acercarnos o descartar diagnósticos. En caso de resultar la ecografía imprecisa o negativa, o por sospecha diagnostica no ginecológica se puede solicitar un TAC para aumentar la sensibilidad del estudio o una RNM como alternativa libre de radiación para pacientes embarazadas.

La laparoscopia es excepcional, en casos en que el diagnostico no esta claro luego de estudios menos invasivos y si entre los diagnósticos diferenciales se incluyen aquellos que ponen en riesgo la vida de la paciente.

Tratamiento

Como enfrentamiento inicial por parte del médico general es descartar las emergencias médicas antes mencionadas y un diagnóstico temprano es fundamental para prevenir futuras complicaciones.

Una vez descartadas las patologías de riesgo vital se puede plantear un manejo inicial sólo con medidas generales (tratamiento sintomático para el manejo del dolor) y manejo especifico de cada patología según diagnóstico, derivar a servicio de urgencias en caso de ser necesario o derivar a especialista si el tipo de patología diagnosticada lo requiere. .

Seguimiento

Derivar a especialista.

Bibliografía

Kruszka P., Kruszka S.. Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women. American Academy of Family Physicians. Volume 82, Number 2. July 15, 2010.

Karnath B., Breitkopf D.. Acute and Chronic Pelvic Pain in Women. Review of Clinical Signs. Hospital Physician. July 2007.

Ezcurra R., Lamberto N., Peñas V.. Dolor abdomino-pélvico en ginecología. SciELO. Anales del Sistema Sanitario de Navarra vol 32 supl 1. 2009.

Barbieri R.. Evaluation of acute pelvic pain in women. UpToDate Agosto 2016.

Brown K., Lee J.. Evaluation of acute pain in the adolescent female. UpToDate Junio 2017. 

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere

Aspectos esenciales

▪Toda paciente con crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para la evaluación de la condición materna y fetal.

▪Se debe indicar tratamiento con hipotensores para manejo de la crisis y disminuir el riesgo de desarrollar nuevas crisis.

▪Riesgo materno de: DPPNI, IC/EPA, Insuficiencia Renal, ACV, muerte.

▪Riesgo fetal de: Parto Prematuro, Muerte fetal.

Caso clínico tipo

Paciente de 35 semanas de gestación, que acude al SU por presentar cefalea, tinnitus y mareos. Al examen físico presenta PA de 160/110 mmHg e hiperreflexia.

Definición

1) Hipertensión inducida por el embarazo: asociada a proteinuria y reversible post parto. Se clasifica en moderada o severa dependiendo de criterios de severidad.

2) Hipertensión crónica: Es la elevación tensional sobre 140 mmHg sistólica o sobre 90 mmHg diastólica detectada antes del embrazo, previo a las 20 semanas o que persiste posterior a 12 semanas post parto. 

3) Hipertensión transitoria del embarazo: detección de cifras tensionales elevadas después de las 20 semanas sin proteinuria.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Isquemia placentaria causada por penetración trofoblastica superficial, seguida de activación  difusa de células endoteliales provocando disminución del diámetro de arterias uterinas.

Diagnóstico

Cualquier cifra >140/90 mm/Hg, repetir toma en 30 minutos y 6 horas, derivar a urgencia maternidad con embarazo >20 semanas.

Moderada: > 140/90 mm/hg, sistólica <160 mm/hg, diastólica <110 mm/hg sin compromiso neurológico (fotopsia, tinitus), hepático o  coagulación. Proteinuria<300mg/24hr.

Severa: Sistólica >160 mm/hg, diastólica >110 mm/hg, compromiso neurológico (fotopsia, tinitus, reflejos exaltados), trombocitopenia, elevación enzimas hepáticas. Proteinuria >300mg en 24hrs.

Tratamiento

Toda paciente que esté cursando con una crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condición materna y fetal, y debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejo y disminuir el riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva.

Hipotensores en el manejo de la Crisis hipertensiva:

1)  Labetalol 20-80 mg ev cada 10 minutos (1 mg/min). Iniciar con una dosis de 20 mg endovenosa a pasar en 2 min, administrando posteriormente entre 20 a 80 mg cada 10 min. Tambien puede usarse una infusion continua a 1-2 mg / min. 1 ampolla de 20 ml equivale a 100 mg (medicamento de elección). Lo habitual es que la paciente responda apropiadamente con la primera dosis. Contraindicado en pacientes con asma, insuficiencia cardiaca o bloqueo AV. Dosis máxima acumulada: 300 mg.

2)  Hidralazina ev, iniciar con 5 mg a pasar en 1 a 2 minutos, repitiendo posteriormente cada 20 minutos hasta 30 mg en total. Puede administrarse en infusión titulada de 5-10 mg/h. La baja de presión inicia entre 10 a 20 min posterior a su administración y dura entre 2 a 4 horas. 

3)  Nifedipino 20mg vo cada 20 minutos (de segunda elección). En promedio se requieren 2 dosis para manejar la presión.

Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el embarazo. Usar profilaxis con sulfato de magnesio para evitar eclampsia y DPPNI.

Seguimiento

Debe controlarse con especialista si es HTA crónica.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-pregnant-and-postpartum-women?source=see_link&sectionName=Acute%20therapy&anchor=H8#H8

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Existen múltiples etiologías de tumores ováricos, siendo la clínica el principal orientador del diagnóstico.
• En mujeres en edad fértil la mayoría son de etiología benigna, mientras que en la postmenopausia sobre el 30% son malignos.
• Inicialmente se debe evaluar la urgencia del cuadro y el riesgo de malignidad.
• El estudio de primera línea incluye una ecografía ginecológica, idealmente transvaginal.
• En casos de inestabilidad hemodinámica u otro signo de urgencia se recomienda realizar una laparotomía exploradora.

Caso clínico tipo

Mujer de 67 años, quien refiere sensación de peso en la pelvis y malestar abdominal inespecífico de meses de evolución. Al examen físico destaca ascitis (++/+++) y en el tacto vaginal bimanual una masa anexial derecha de 12 cm aproximadamente, indolora, adherida a planos profundos, firme. No se palpan adenopatías.

Definición

Tumor ovárico corresponde a todo aumento de volumen que compromete y/o tiene su origen en el ovario, los cuales pueden ser de origen neoplásicos, infecciosos o fisiológicos, entre otros. Para el médico general, lo principal es poder descartar una urgencia y/o malignidad, y ya en segundo plano aproximarse a la etiología de forma más certera.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Entre un 5 y 10% de las mujeres tienen un tumor anexial. La etiología más probable de estos varía según la edad de presentación. En mujer en edad fértil un 6-10% corresponden a tumores malignos, mientras que en la postmenopausia sobre el 30% son malignos.

Factores de riesgo de malignidad:

Dentro de los factores de riesgo descritos destaca el antecedente familiar de cáncer de ovario o mama, además de mutaciones del gen BRCA 1 o 2 y el síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no poliposo). Otros factores son la nuliparidad, menarquia temprana, menopausia tardía, raza blanca, endometriosis, y obesidad entre otros.

Factores protectores de malignidad:

Multiparidad, uso de anticonceptivos orales combinados, lactancia, y la histerectomía.

Etiologías:

La etiología de los tumores de ovario son variables, siendo clasificables en tres grupos principalmente: fisiológico, neoplasia benigna, y neoplasia maligna, además de considerar otros como un embarazo ectópico (EE), torsión anexial, o un absceso tubo-ovárico (ATO).

Dentro de los fisiológicos los más frecuentes son los quistes foliculares y quiste lúteo. Estos corresponden a variaciones normales del ciclo menstrual en donde en el primero el folículo no se rompe y continúa creciendo. En cambio, el segundo corresponde a un cuerpo lúteo que no involuciona. Pueden o no convertirse en hemorrágicos.

Las neoplasia benignas más frecuentes son el cistoadenoma seroso y mucinoso, correspondientes al 60-80% de los tumores ováricos. Ambos tienen su origen del epitelio ovárico o celómico. Cabe a lugar mencionar el endometrioma (tejido endometrial implantado en el ovario) y teratoma maduro (tejido con elementos maduros de las tres capas germinales) también como una posibilidad diagnóstica.

En las neoplasia malignas lo más frecuente es que estas sean de origen primario, las cuales según el tejido del cual derivan son clasificables en epiteliales, germinales, estromal, y mesénquima sexualmente indierenciados. De estos, el de origen epitelial es el más frecuente (sobre 90%) incluyendo el adenocarcinoma seroso, mucinoso y endometroide, además de aquellos de bajo potencial maligno seroso/papilar, mucinoso, y el adenocarcinoma de células claras.

En los de origen germinal destaca el teratoma inmaduro y el disgerminoma. Los de origen estromal incluyen el tumor de la granulosa, y los sexualmente indiferenciados son principalmente sarcomas (raros).

Cabe a lugar mencionar aquellos relacionados al embarazo como lo son el cuerpo lúteo del embarazo y el EE, siendo este último de suma importancia a descartar dado el posible riesgo vital en que puede poner a la paciente.

Diagnóstico

Presentación clínica:

La presentación clínica depende bastante de la etiología, siendo lo más frecuente que sea un hallazgo asintomático. Los síntomas más frecuentes son dolor pélvico y/o sensación de peso en la pelvis, sangrado genital, y posiblemente síntomas derivados de la producción de hormonas.

En el caso del endometrioma, este clásicamente se presenta con dolor pélvico de carácter cíclico, dispareunia, e infertilidad. Los quistes fisiológicos dan un dolor sordo unilateral, siendo folicular o lúteo según la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre. El EE presenta una triada clásica de sangrado genital, atraso menstrual y masa pélvica palpable, asociado o no a dolor.

El ATO por lo general presenta dolor pélvico acompañado o no de fiebre, asociado a flujo de mal olor, además de antecedente de un proceso inflamatorio pélvico previo y/o infecciones de transmisión sexual.

Las neoplasias benignas por lo general dan síntomas más bien síntomas de masa y compresión de estructuras anexas como la vejiga, mientras que las neoplasias malignas dan síntomas inespecíficos y síntomas B.

Examen físico:

Al examen físico se deben reconocer signos de urgencia como lo es la inestabilidad hemodinámica, o dolor intenso con signos de irritación peritoneal con el fin de descartar un ATO roto o un EE complicado. Una vez descartado esto, se deben buscar signos sugerentes de malignidad en el mismo tumor (irregular, firme, fijo, nodular, bilateral), además de adenopatías, derrame pleural o ascitis, y tumores en otros sitios como posible neoplasia primaria (mama, estomago, colon).

Laboratorio:

Dentro del laboratorio se recomienda descartar embarazo mediante una medición de B-HCG, además de según sospecha solicitar hemograma para evaluar infección, sangrado y malignidad. Ante la alta sospecha de malignidad se solicita el Ca-125 como marcador tumoral de neoplasias ovarica epiteliales.

Otros marcadores tumorales aparte del Ca-125:

• CEA (antígeno carcinoembrionario): elevado en cáncer epitelial de ovario, cáncer de mamas, páncreas, tiroides, y pulmón.
• Alfa-fetoproteina: eleva en tumores del seno endodérmico y teratoma inmaduro.
• LDH: elevado en disgerminoma y teratoma inmaduro.
• B-HCG: elevado en coriocarcinoma.

Imágenes:

Como estudio imagenológico de primera línea se utiliza la ecografía ginecológica, que en caso de neoplasias permite aproximar a si son benignas o malignas. Son signos ecográficos sugerentes de malignidad tumores con componente sólido-quístico, presencia de septos o tabiques, excresencias internas, bajo índice de resistencia al doppler color, y/o que presente crecimiento en los controles seriados.

Por su parte la tomografía computada (TC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) permiten caracterizar el tumor y evaluar de mejor forma el compromiso de otras estructuras, siendo reservado para paciente con alta sospecha de malignidad y planificación de cirugías. Se utilizan de segunda línea.

Confirmación diagnóstica:

El diagnóstico final lo entrega la visualización directa del tejido durante una laparotomía o laparoscopía exploradora y la posterior biopsia. Por otra parte esto permite realizar la etapificación en caso de malignidad.

Hoy en día para determinar la malignidad de las lesiones se utilizan análisis multivariados que incluyen hallazgos ecográficos, la edad de la paciente, y marcadores tumorales como el Ca 125, u otra combinación de hallazgos.

Tratamiento

El tratamiento de los tumores ováricos depende de la etiología de base y el estado de la paciente. Así en caso de pacientes con un ATO roto, o un EE complicado se optará por un manejo quirúrgico, mientras que en casos en que no haya complicación se iniciará con una conducta más conservadora.

Por su parte, el manejo de las neoplasias benignas es por lo general seguimiento con ecografía. La intervención quirúrgica se planteará en caso de que sean sintomáticos o no se pueda descartar la malignidad.

En caso de neoplasias malignas el manejo dependerá de la etapa de esto, utilizándose un abordaje quirúrgico para determinar la histología de este además de etapificar. En base a la etapificación es que se procederá a una resección mayor, quimioterapia, radioterapia, y/o terapia hormonal. En el caso del cáncer de ovario, la cirugía cumple un rol tanto diagnóstica como terapéutica.

Seguimiento

Es realizado por especialista, mediante la exploración clínica, imagenológica y seguimiento con marcadores tumorales según la etiología.

Bibliografía

ACOG. Evaluation and Management of Adnexal Masses. 2016. Practice Bulletin No 174.

Muto M. Approach to the patient with adnexal mass. UpToDate 2016.

Hochberg L, Diferential diagnosis of the adnexal mass, UpToDate 2016

MINSAL. Cáncer ovario epitelial, Serie guías clínicas MINSAL 2013.

Carvajal J, Ralph C. Manual de Obstetricia y ginecología, 2017, VIII Edición.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere

Aspectos esenciales

▪Emergencia ginecológica

 Causa mas frecuencte: dehiscencia de cicatriz por cesaria previa

▪Puede provocar muerte del feto y la madre por hemorragia intraabdominal masiva.

▪Factores de riesgo: durante el parto y antes del parto (cesárea previa).

▪Acción rápida: soporte vital materno y cesárea de urgencia para extracción del feto y tratamiento.

▪Prevención: cesárea programada en partos obstructivos y cicatrices previas.

Caso clínico tipo

Paciente de 38 semanas de gestación consulta por dolor abdominal intenso de aparición brusca y sangrado reciente. Al examen físico se palpa la presentación fetal sobre el estrecho superior de la pelvis y a la ecografía de observa bradicardia fetal. Refiere que hace 2 años tuvo una cesárea transversa.

Definición

Perdida de la integridad, total o incompleta de la pared uterina, (generalmente del segmento inferior) durante el parto y/o embarazo mayor a 20 semanas de forma gradual o brusca.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

La rotura uterina generalmente ocurre en el lugar de una cicatriz uterina: cesárea previa, miomectomía, o cirugía en útero. La rotura puede ocurrir hacia la cavidad peritoneal o hacia el ligamento ancho. El riesgo aumenta si se usa oxitocina, prostaglandinas; si hay contracciones intensas. El hecho de que la cesárea haya sido realizada por la línea media también incrementa el riesgo. Ocurre habitualmente durante el trabajo de parto, en una etapa avanzada (> 8 cm de dilatación), y puede ser detectada durante el trabajo de parto, o en el post parto inmediato. En el caso de rotura completa con expulsión del feto a la cavidad abdominal, la mortalidad perinatal es de un 75%. Si no se trata, es mortal para la madre por hemorragia masiva o sepsis.

Diagnóstico

Signo más característico es el sufrimiento fetal en un 70% (por monitorización), otros: dolor abdominal, hemorragia vaginal, palpación de partes fetales fácilmente a través del abdomen, posición de la cabeza fetal más alta a la exploración vaginal. También se puede presentar como hemorragia post parto y colapso cardiovascular en casos graves.

Es una causa de hemorragia del 3er trimestre, su presentacion es brusca con hemorragia vaginal escasa.Dolor intenso y cese de movilidad uterina.

Puede presentarse en 2 contextos:

• Rotura uterina intraparto: En este cuadro el útero se rompe violentamente producto de las contracciones uterinas, y el feto o partes fetales son expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Se manifiesta clínicamente por dolor intenso (referido al sitio de la cicatriz de cesárea), bradicardia fetal y metrorragia. Si se efectúa un tacto vaginal (lo que está indicado en el contexto de bradicardia durante el trabajo de parto), no es posible palpar la presentación fetal.
• Dehiscencia de cicatriz de cesárea: En el post parto inmediato se manifiesta por metrorragia post parto, o es asintomático y se detecta al revisar manualmente la cicatriz (lo que hoy en día se ha abandonado). Si la dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con indicación de retractores uterinos y antibióticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado; se indica una laparotomía exploradora y reparación del defecto.

Tratamiento

Reanimación y cesárea de urgencia para extraer al feto y en lo posible reparar el defecto si fue una dehiscencia; o histerectomía si hubo hemorragia masiva, ruptura total, extensión de la cicatriz previa.

Seguimiento

No requiere.

Referencias:

Manual de Obstetricia y Ginecologia, Dr.Jorge A. Carvajal, 5ta Edicion.

Manual de Medicina y Cirugía CTO 1era edición Chile  Ginecologia y Obstetricia, Hemorragias del 3er trimestre.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Aspectos esenciales

▪Mujer joven.

▪Masa fluctuante y dolorosa en labio menor.

▪La infección frecuentemente es polimicrobiana, de patógenos de la flora comensal.

▪Sin compromiso sistémico.

▪Diagnostico clínico.

▪Tratamiento Drenaje y antimicrobianos.

Caso clínico tipo

Mujer de 26 años, que se presenta con masa fluctuante de 3 cms en labio menor derecho, de pocos días de evolución. Al examen físico se evidencia signos de inflamación local y muy sensible a la palpación; no presenta CEG o fiebre.

Definición

Es la infección abscedada del conducto de una glándula de Bartolino (o glándula vestibular mayor), debido a la colonización con Clamidia y/o Gonococo, los que producen inflamación, edema y finalmente obstrucción del conducto. Con esto cambia el ambiente, favoreciendo el crecimiento anaeróbico. El absceso de glándula de Bartholino constituye una urgencia médica y el tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico.

Epidemiología – Etiología – Fisiopatología

Epidemiología: Se estima que 2-3% de las mujeres tendrán un quiste o absceso de la glándula de Bartolino en su vida, siendo los abscesos 3 veces más comunes que los quistes. Su incidencia es mayor en mujeres en la tercera década de la vida y, en mujeres mayores de 40 años se debe descartar patología maligna.

Etiología: La infección frecuentemente es polimicrobiana, de patógenos de la flora comensal, en casos recurrentes debieran descartarse gérmenes de transmisión sexual (como Clamidia y Gonococo).

Fisiopatología: Las glándulas de Bartolino son dos glándulas secretoras de mucus ubicadas por debajo de los músculos bulboesponjosos de los labios menores, cuyos conductos se abren hacia el vestíbulo, entre el orificio himeneal y los labios menores. En condiciones normales estas glándulas son de unos 5mm de diámetro y no palpables. Permiten la lubricación de la vulva durante el coito. En mujeres en edad reproductiva, al producirse una obstrucción al vaciamiento de estas glándulas, se pueden formar quistes que por lo general son de 1 a 4 cm e indoloros. Si el orificio del conducto de la glándula de Bartolino se obstruye, lleva a la dilatación quística del conducto proximal y a la obstrucción. La obstrucción es a menudo causada por edema vulvar local o difuso. Los quistes del conducto de Bartolino son por lo general estériles y la glándula no se ve afectada.

Diagnóstico

Es clínico. Historia de aumento de volumen agudo, unilateral, en el introito lateral medial al labio menor, doloroso, dispareunia y dolor al deambular y sentarse (Importante diferenciarlo del quiste en el cuál no hay dolor o este es leve). Puede haber fiebre hasta en un 20% de los pacientes. Indagar sobre comorbilidades como inmunosupresión o diabetes que pueden empeorar la infección. Una historia de alivio súbito del dolor asociado a descarga puede indicar una ruptura espontánea del absceso.

Al examen físico se evidencia un aumento de volumen fluctuante, con aumento de temperatura local, eritematoso y edematoso, muy doloroso a la palpación. En un tercio de los casos puede acompañarse de fiebre. Puede encontrarse celulitis del tejido circundante. Si se ha producido una rotura espontánea del absceso puede haber una descarga purulenta o podría no apreciarse una masa.

En una paciente sana, sin compromiso sistémico, no es necesario tomar exámenes de sangre ni cultivos de la lesión. En mujeres mayores de 40 años se presenta un riesgo incrementado de malignidad (2-7% de todas las lesiones malignas invasivas), por lo que se recomienda biopsia.

Tratamiento

Drenaje quirúrgico del absceso asociado a tratamiento antimicrobiano. Existen varias técnicas quirúrgicas sin consenso internacional sobre la mejor:

– Punción y aspiración simple se asocia a altas tasas de recidiva.

– Varios estudios recomiendan la Marsupialización quirúrgica que permite dejar abierto el lecho ductal.

– Debe iniciarse tratamiento antimicrobiano que cubra Staphylococcus (Incluyendo MRSA), Streptococcus spp y E. Coli (Por ejemplo Cotrimoxazol 2 veces al día por 7 días o como segunda linea se puede utilizar Amoxicilina + Ac. Clavulánico asociado a  Clindamicina para cubrir MRSA). La urgencia en el tratamiento depende de los síntomas. Los quistes asintomáticos podrían no requerir tratamiento, pero la no mejoría dentro de las primeras 72 horas o la evolución hacia una forma de absceso requerirá un tratamiento quirúrgico.

Seguimiento

La complicación más importante es la recurrencia cuya tasa no supera el 20%, en este caso se debe plantear una extirpación total de la glándula. Otras complicaciones son aquellas asociadas a la cirugía y rara vez la diseminación de la infección. Una vez resuelta la herida quirúrgica se puede dar de alta con tratamiento antimicrobiano por 7 a 10 días.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/bartholin-gland-masses-diagnosis-and-management?source=search_result&search=bartholin%20gland%20abscess&selectedTitle=1~13

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento No Requiere

Aspectos esenciales

▪Infección de la glándula mamaria asociada a eritema, dolor, fiebre, mialgias, y malestar que ocurre al realizar la lactancia.

▪En mujeres lactantes en 2ª a 3ª semana post parto.

▪Diagnóstico es clínico.

▪S. aureus como primera causa.

▪No suspender lactancia.

▪Tratamiento no médico y médico con ibuprofeno y antibiótico.

▪Debe ser tratado para evitar complicaciones.

Caso clínico tipo

Puérpera de 27 días, consulta por mastalgia izquierda y fiebre 38.7° C. Al examen muestra mama congestionada, dura, con eritema difuso, dolorosa a la palpación, con zona fluctuante periareolar y pezón con fisura profunda. Dice que dejó de amamantar a su bebé “por miedo a que se contagiara de algo”.

Definición

Es una inflamación localizada y dolorosa de la mama, asociada a fiebre y compromiso del estado general en la mujer nodriza.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Epidemiología: Se estima que ocurre en alrededor de 2 – 10% de las mujeres lactantes. Es una eventual, aunque rara causa de hospitalización, con una incidencia de ingreso hospitalario de 9 de cada 10.000 puerperas. 

Etiología: El agente más comúnmente aislado es S. aureus (Siendo importante destacar el aumento en el último tiempo de MRSA), seguido por el S. epidermidis y Streptococco spp.

Fisiopatología: Se ha establecido la estasis de la leche como causa primaria, la cual se favorece por una mala técnica de lactancia; puede ir o no asociado a fisuras o excoriaciones en el pezón que sirven como puerta de entrada a agentes infecciosos desde la piel y la posterior colonización en la leche estancada.

Diagnóstico

Es clínico, Mujeres lactantes desde la 2ª a 3ª semana post parto. Mastalgia como síntoma principal. A esto se asocia congestión, edema duro, eritema y calor localizado en un segmento de la mama. Puede presentar fiebre > 38°C, mialgias, calofríos y compromiso del estado general.

Laboratorio (complementario): Hemograma con leucocitosis marcada y desviación izquierda. Cultivo de secreción sólo en casos severos refractarios.

Imágenes (complementario): En caso de mastitis refractaria. Uso para posible diagnóstico de absceso mamario y ayuda como guía para su drenaje.

Tratamiento

• La importancia es evitar la formación de un absceso mamario y sus posteriores complicaciones.
• Es importante enfatizar la necesidad de no suspender la lactancia materna y educar a la madre para una adecuada técnica de lactancia y vaciado de la mama. Eventualmente podría ser tratada sólo mediante una buena extracción de leche cada 2 horas, pero se ha demostrado que el tiempo de sintomatología y complicaciones disminuye si se adiciona terapia antibiótica.
• Puede utilizarse cloxacilina 500mg cada 8 horas por 10 – 14 días de forma empírica. Como segudna línea se puede utilizar Clindamicina 300 mg c/ 8 hrs. Es imperativo el uso de ATB en caso de cuadro que persiste por más de 24 – 48 horas, fiebre y compromiso del estado general.
• Tratamiento sintomático y antiinflamatorio con Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas. Se recomienda también uso de compresas tibias locales para favorecer el drenaje.

Seguimiento

 No requiere. En general el cuadro se soluciona en 2 a 3 semanas. Pensar en complicación si cuadro persiste.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/lactational-mastitis?source=search_result&search=mastitis&selectedTitle=1~51

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere

Aspectos esenciales

▪Patología grave del embarazo que compromete el bienestar fetal.

▪Reducción del aporte de oxígeno al feto.

▪Diagnóstico clínico, debe ser precoz ya que incidirá en pronóstico fetal.

▪Tratamiento (interrupción del embarazo) por especialista.

Caso clínico tipo

Paciente consulta por DU. En la ecografía: feto vivo en cefálica, con biometría acorde a EG, placenta anterior normoinserta y LA en cantidad normal. El RBNE muestra un patrón fetal con variabilidad mínima y desaceleraciones tardías repetidas en la FC, y taquisistolía en el patrón de DU. Debido a la sospecha de pérdida de bienestar fetal, evaluado por especialista, se indica realización de cesárea.

Definición

Actualmente denominado estado fetal no tranquilizador. Este diagnóstico se refiere a que no se puede certificar el bienestar fetal y que se deben tomar acciones de forma inmediata, como es la reanimación fetal intrauterina. Por años, el MEFI alterado, especialmente en presencia de meconio, condujo al diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo. Este diagnóstico ha sido desechado, pues es poco preciso (no existe consenso en cuándo usarlo) y tiene baja capacidad predictiva (la gran mayoría de las veces que se formulaba el diagnóstico de SFA, el feto se encontraba con oxigenación normal).  

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Las causas de sufrimiento fetal, están relacionadas fundamentalmente con una interrupción tanto del aporte de oxígeno y nutrientes al feto como la eliminación de los productos metabólicos de este. Pueden presentarse de manera única o múltiple, y de inicio lento progresivo o repentino.

Las causas se dividen en:

• ▪Maternas: Hipertension inducida por el embarazo(preeclampsia), hipotensión, hipovolemia, enfermedad vascular.
• ▪Placentarias: por desprendimiento placenta o por hipertonía uterina y rotura.
• ▪Funiculares: procidencia, compresión de cordón.
• ▪Fetales: anemia, arritmias.
• ▪Uso de drogas

Si bien un MEFI alterado no hace el diagnóstico de hipoxemia/acidemia fetal, indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-50%). La acidosis y la hipoxemia fetales producen un aumento prolongado del tono simpático, que se traduce con un aumento de la frecuencia cardíaca fetal. Cuando la PO2 disminuye por debajo del nivel crítico aumenta el tono vagal y se reduce la FCF como forma de ahorro y redistribución circulatoria, aumentándose en encéfalo, miocardio y vellosidades coriales, y disminuyendo el gasto sanguíneo en otros parénquimas no vitales.

Diagnóstico

Clínico. Debe ser precoz ya que el feto en el trabajo de parto se deteriorará rápidamente. El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible mediante auscultación intermitente de LCF o mediante monitorización electrónica continua fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante la descripción de sus 5 parámetros: contracciones uterinas, frecuencia cardíaca basal, variabilidad, presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones.

El MEFI se clasifica en una de tres categorías: I, II o III. Siendo II y III consideradas estado fetal no tranquilizador.

Diagnostico diferencial con Asfixia perinatal (No son sinonimos)  ya que el tener MEFI alterado no necesariamente traduce HIpoxia. El diagnostico se realiza post parto.

Criterios:

1. Ph umbilical menor a 7.0
2. Test de Apgar menor a 3 en 5 minutos
3. Encefalopatia neonatal moderada-severa
4. Disfuncion multiorganica

Tratamiento

Por especialista. Manejo del MEFI alterado

1. Diagnóstico de la causa de alteración del MEFI:

• – Tacto vaginal permite encontrar la causa del problema (ej. prolapso de cordón umbilical, metrorragia sugerente de DPPNI, progreso de la dilatación cervical) y conocer la cercanía al parto vaginal.
• – Vigilancia de la dinámica uterina: la taquisistolía produce alteraciones del MEFI secundarias a la reducción de la oxigenación fetal.
• – Vigilancia de la hemodinámica materna: la hipotensión materna reduce el flujo sanguíneo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal.

2. Maniobras de reanimación intrauterina

• – Corregir hipotensión SRL o Fisiológico: aporte rápido por vía periférica.
• – Lateralización materna: mejora el flujo sanguíneo al útero; puede ser a izquierda o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro lado.
• – Oxigenación Mascarilla: O2 10L/min. Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenación prolongada puede ser deletérea.
• – Suspender oxitocina
• – Tocólisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas
• – Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 μg. Puede administrarse hasta 400 μgn un episodio de alteración del MEFI.

3. Vigilar evolución del MEFI luego de 30 minutos

• – Normalización MEFI (categoría I, bienestar fetal): Continuar trabajo de parto, Reiniciar la aceleración oxitócica.
• – MEFI persiste alterado (categoría II o III): Interrupción del embarazo por la vía más expedita (vaginal, fórceps o cesárea), efectuando el diagnóstico de Estado Fetal No Tranquilizador.

4. Bradicardia Mantenida:

– En el caso de una bradicardia mantenida (una vez implementadas las medidas de reanimación), no es posible una espera prolongada, y debe procederse a la interrupción del embarazo antes de 10 minutos de bradicardia. En fetos con MEFI previo categoría I, si el parto se produce antes de 10 minutos de bradicardia, es esperable que los gases en arteria umbilical estén en rango normal.

Seguimiento

No requiere.

Referencias: 

Manual de Obstetricia y Ginecologia, Dr.Jorge A. Carvajal, 5ta Edicion.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

▪Es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer.

▪La mamografía es el método de screening de elección, indicado desde los 50 años en la población general.

▪Si se detectan factores de riesgo en la paciente, se recomienda iniciar screening desde los 40 años.

▪La clasificación BIRADS define conducta frente a los hallazgos en la mamografía.

▪El principal factor de mal pronóstico es el extenso compromiso de ganglios.

▪El estudio de receptores estrogénicos es un importante blanco terapéutico actualmente.

Caso clínico tipo

Mujer de 38 años presenta hace 2 meses un aumento de volumen en la mama izquierda que ha crecido en el tiempo. Al examen encuentra una masa de 2×4 cm indurada con retracción del pezón. Solicita una Mamografía que evidencia una lesión BIRADS 4. En base a lo anterior la envía a especialista para biopsia core.

Definición

Tumor maligno de la mama caracterizado por el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos y lobulillos mamarios, con capacidad de diseminación a otros tejidos.

Epidemiología – Factores de riesgo

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente y la principal causa de muerte en las mujeres a nivel global. Es una enfermedad que se presenta principalmente entre los 45 y 65 años, con una edad promedio de 60 años; sin embargo en el último tiempo la incidencia ha aumentado de manera importante en grupos etarios menores de 40 años. Después de los 75 años la incidencia baja exponencialmente. En Chile la incidencia es cercana a los 30 nuevos casos por 100.000 habitantes; con una mortalidad estimada de 16 por 100.000 habitantes.

En la actualidad, se han identificado múltiples factores de riesgo de desarrollar cáncer de mama en mujeres sanas, permitiendo identificar a las pacientes de más alto riesgo y diseñar estrategias de prevención de acuerdo a ello. Estos factores de riesgo se pueden clasificar en categorías en relación al riesgo de la población general:

• – Riesgo moderado (2 veces el riesgo de población general): Edad sobre 60 años; antecedente personal de enfermedad mamaria benigna proliferativa, edad reproductiva prolongada, uso de TRH en la menopausia, sobrepeso en la menopausia y alcoholismo.
• – Riesgo alto (3 a 10 veces el riesgo poblacional): Antecedente de cáncer de mama en familiares de primer grado; antecedente personal de lesiones histológicas de alto riesgo; antecedente personal de cáncer de mama.
• – Riesgo muy alto (más de 10 veces el riesgo poblacional): mutaciones de BRCA 1 y BRCA 2; antecedente de radioterapia torácica antes de los 30 años.

Diagnóstico

El inicio de la enfermedad suele ser asintomático. En un 80% de los casos la primera manifestación es un tumor o induración; característicamente como un nódulo duro, irregular, adherido a los planos contiguos. La localización más frecuente es en el cuadrante superoexterno de la mama, donde se concentra la mayor parte del tejido glandular. En etapas avanzadas puede estar adherido al plano superficial, comprometiendo el complejo areola-pezón, y la piel de la mama, manifestándose con retracciones, edema, eritema y ulceraciones

Debido a la ausencia de síntomas en las etapas iniciales del cáncer de mama, la mayoría de los casos diagnosticados son resultado de una mamografía de screening alterada en los controles de los pacientes. El rol de los diferentes estudios para el cáncer de mama se detalla a continuación:

Mamografía: Es el método de screening de elección e imprescindible en el diagnóstico precoz de cáncer de mama. El rendimiento de este estudio es mayor desde los 35 años en adelante debido a la disminución de la densidad del tejido mamario. La indicación de desde cuándo hacer la mamografía es un aspecto que se mantiene en constante debate. En Chile en MINSAL recomienda:

• – Realizar mamografía de screening cada 2 años a todas las mujeres entre los 50 y 74 años de edad (GES cubre las mamografías entre los 50 y 54 años).
• – Identificar las pacientes con factores de riesgo para comenzar con el screening precozmente, preferentemente a los 40 años.

La evaluación de la mamografía, así como la conducta a tomar de acuerdo a los hallazgos, se basa en la clasificación BIRADS, que determina la probabilidad de que una lesión sea maligna según los hallazgos en el examen (ver tabla 1). Se consideran signos radiológicos de posible malignidad: nódulos densos de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada; densidades focales asimétricas o pérdida de la arquitectura glandular; o microcalficiaciones agrupadas (más de 5 generalmente), irregulares, de distinta densidad, lineales o ramificadas. Las microcalcificaciones son el signo más precoz de malignidad en la mamografía.

Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno, la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica.

Tabla 1. Clasificación BIRADS.

Ecotomografía mamaria: El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico, los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. Si el nódulo detectado es un quiste simple, no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. Se informa también utilizando la clasificación BIRADS adaptada para ecotomografía.

Resonancia nuclear: Su indicación fundamental es frente a la sospecha de multifocalidad, de recidivas en cicatriz de mastectomía, y los carcinomas ocultos.

Una vez confirmada la sospecha de cáncer de mama, se deben derivar los casos a la Unidad de Patología de mama correspondiente para continuar con el estudio cito-histológico. Los casos sospechosos corresponden a:

• – Exámen físico compatible con cáncer de mama.
• – Mamografía sospechosa BIRADS 4-5
• – Ecotmografía mamaria sospechosa BIRADS 4-5

Punción con aguja fina: La punción con aguja fina es un procedimiento barato, y fácil de realizar en cualquier box de atención. Cuando se obtiene un líquido amarillo, café o verdoso, sin masa residual y no se reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico, dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción, deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. Si el quiste recidiva, éste se deberá volver a puncionar. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido, se puede enviar el material que se obtiene a citología. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.

Biopsia Histológica con aguja gruesa: La biopsia histológica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. La aguja permite tomar muestra de tumores palpables, como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. La biopsia estereotáxica que utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mamógrafo digital que permite localizar la lesión en las tres dimensiones, con una gran precisión. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no palpables, pero su rol aún no está bien definido, dado que es una técnica nueva, disponible en pocos centros y de un costo elevado.

Biopsia Quirúrgica abierta: La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno, es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectomía parcial, con un margen de tejido sano mayor de un centímetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación, para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía guiado por ecotomografía, mamografía o estereotaxia.

El cáncer de mama tiene una diseminación principalmente por vía linfática, los grupos ganglionares más frecuentemente comprometidos son axilares ipsilaterales, los de la cadena mamaria interna, y supraclaviculares. Los sitios principales de metástasis son pulmonares (más frecuente), hepáticas (mediante extensión local linfática), ósea (principalmente pelvis y columna) y SNC.

Tratamiento

Por especialista. Dependerá del estadio usando la clasificación TNM, pero para estadios iniciales la cirugía puede ser resolutiva. El objetivo es realizar una resección completa del tumor primario con márgenes negativos para reducir el riesgo de recurrencias locales.

Tratamiento adyuvante será indicado para manejar enfermedad micrometastásica. Dentro de estas estrategias se incluye la radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal y algunos agentes biológicos.

Uso de tamoxifeno puede ser indicado en pacientes pre o postmenopáusicas con elevado riesgo de desarrollar cáncer de mama. Tamoxifeno 20 mg c/día por 5 años.

Factores de mal pronóstico: número de ganglios afectados (más importante), grado histológico, edad sobre 35 años, invasión vascular, receptores estrogénicos negativos (mala respuesta a terapia hormonal), cáncer inflamatorio y compromiso cutáneo de la mama.

Seguimiento

Por especialista. En líneas generales se realiza anamnesis, examen físico y mamografía cada 6 meses por los primeros 6 años. Posteriormente chequeo anual.

Bibliografía.

Chen W. Factors that modify breast cancer risk in women. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Último acceso en Nov, 2017.)

Esserman L. & Joe B. Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Último acceso en Nov, 2017.)

Esserman L. & Joe B. Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Último acceso en Nov, 2017.)

MINSAL. Guía Clínica. Cáncer de mama. (2015). MINSAL, Santiago. Disponible en: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/GPC-CaMama.pdf (Último acceso en Nov, 2017).

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

▪La infección por HPV es requisito necesario para el desarrollo de lesiones pre-invasoras del cérvix.

▪Son asintomáticas, por lo que el PAP como tamizaje es fundamental.

▪Todo PAP informado como alterado debe ser derivado para realizar colposcopía y biopsia.

Caso clínico tipo

Mujer de 30 años acude a control con resultado de PAP, que informa LIE de bajo grado, con esto usted lo deriva a unidad de patología cervical, donde realizan colposcopía más biopsia. Esta arroja como resultado LIE de alto grado, en esta unidad deciden realizar cono con asa.

Definición

Alteraciones morfológicas del epitelio escamo-columnar del cérvix uterino y de la diferenciación de las células que lo componen. Se considera un precursor del cáncer cervico-uterino invasor.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Epidemiología: Incidencia variable, aproximadamente 14 / 1.000 habitantes. En Chile es la 4° causa de muerte por cáncer en la mujer.

Etiología: Factores de riesgo: pacientes en edad media, sexualmente activas, elevado número de parejas sexuales, inicio precoz de vida sexual, tabaquismo, bajo nivel socioeconómico, déficit nutricional, usuarias de anticonceptivos orales, historia de enfermedades de transmisión sexual e infección por VIH. La infección por virus papiloma humano (HPV) tiene un rol fundamental, con los tipos 6-11-16-18 principalmente.

Fisiopatología: Se clasificó tradicionalmente como NIE I (displasia leve y compromiso del epitelio basal), II y III (alto grado de displasia y ocupa todo el espesor del epitelio). Esto ha cambiado y ahora se utiliza LIE de bajo grado, HPV 6-11-12 (infección por HPV y NIE I) y de alto grado, HPV 16-18 (NIE II y III); esto según probabilidad de evolución a Cáncer cervico-uterino. Las lesiones de alto grado son las con mayor potencialidad de progresar a una lesión invasora y para ello se requiere que transcurran varios años.

Diagnóstico

Son lesiones poco sintomáticas por lo que el screening es lo más importante. El programa Garantías explícitas en Salud (GES), garantiza cada 3 años un PAP (sensibilidad 58% y especificidad 68%) a todas las mujeres entre 24 y 65 años. Con esto solo se efectúa la sospecha diagnóstica.

Todo PAP alterado debe ser derivado a que se realice repetición de PAP, colposcopía más biopsia y actualmente determinación DNA para HPV (Test de VPH). Para que la muestra sea suficiente debe de contener células de exo y endocervix.

Tratamiento

Este depende del resultado de la biopsia.

– En caso de lesión de bajo grado, se puede realizar Crioterapia o Diatermocoagulación (procedimientos ablativos).

– Si se confirma LIE de alto grado se debe realizar Conización con asa Leep (procedimiento excisional). También se puede realizar Histerectomía como alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado, con patologías asociadas (miomas uterinos por ejemplo); considerar en mujeres sin deseo de paridad futura o con paridad cumplida.

Seguimiento[

Cada 3 meses el primer año, luego anual con PAP. Dos controles negativos, continúa control cada 3 años.

Bibliografía:

http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/GPC-CaCU.pdf