Hipercoagulabilidad

Generalidades.

Definición.

El estado de hipercoagulabilidad o su sinónimo trombofilia, puede definirse como cualquier alteración hereditaria o adquirida del balance entre factores procoagulantes, como el sistema fibrinolítico, y anticoagulantes naturales, como la antitrombina III, proteínas C y S, que determine un aumento del riesgo de trombosis venosa o arterial o ambos.

Cuadro clínico. 

La hipercoagulabilidad tiene como expresión el tromboembolismo venoso (TEV) el cual es un desafío para la medicina actual, ya que compromete anualmente 1 de cada 1.000 personas. Es una enfermedad multifactorial dónde se suman factores de riesgo hereditarios, a otros adquiridos transitorios o permanentes que en forma asociada o independiente determinan el fenómeno trombótico.

La tríada de Virchow mantiene su vigencia al determinar que los factores contribuyentes a la trombosis son:

• Alteraciones del flujo sanguíneo.
• Cambios en la constitución de la sangre.
• Cambios en la pared vascular.

Entonces el cuadro clínico está caracterizado por la aparición de una trombosis venosa y/o un episodio de embolia pulmonar y en una proporción menor a una trombosis arterial.

Ante la existencia de una trombosis deberá investigarse su etiología en relación a la existencia de un estado de hipercoagulabilidad hereditario, adquirido o mixto.

Clasificación.

Los cuadros protrombóticos o de hipercoagulabilidad se dividen en 2 grandes grupos: estados trombofílicos congénitos y estados trombofílicos adquiridos.

a) Trombofilias congénitas o hereditarias:

• Definición y epidemiología.

Presentan en forma permanente elevación de los factores VIII, IX, y XI y protrombina ó disminución en forma permanente de proteínas anticoagulantes que incluyen antitrombina, proteína C, proteína S.

• Etiología y Fisiopatología.

Son producto de mutaciones puntuales, polimorfismos de genes o déficit de factores hemostáticos.

La incidencia de trombosis en los defectos genéticos es muy variable y existe un gran número de personas con trombofilia que nunca presentan una trombosis, y en otros será recurrente desde su juventud. Por lo tanto, la existencia de una trombofilia no puede considerarse una enfermedad per se. Esta se asocia a enfermedades (ej.cáncer) medicamentos (anticonceptivos) ó condiciones clínicas (embarazo y puerperio) desencadenando el fenómeno trombótico.

La trombofilia hereditaria más frecuente está determinada por una mutación del gen del factor V de la coagulación (factor V Leiden) que condiciona una resistencia a la acción proteolítica de la proteína C activada.

La deficiencia de Antitrombina III (ATIII) es el trastorno con el mayor riesgo relativo de trombosis.

• Clasificación.

Ver tabla Nº1

• Diagnóstico.

Sospechar de trombofilia hereditaria cuando exista una trombosis venosa en un paciente menor de 50 años, en ocasiones recurrentes, con antecedentes familiares y en sitios inusuales: portal hepático mesentérico, axilar y venas cerebrales.

Otros elementos clínicos que son sugerentes de trombofilia hereditaria son:

• Historia familiar de trombosis (1er. Grado)
• Trombosis en paciente generalmente joven (< 50 años)
• Trombosis sin una causa etiológica conocida.
• Trombosis recurrente.
• Trombosis en el embarazo
• Trombosis en sitios inusuales.
• Trombosis arterial y venosa
• Necrosis cutánea inducida por cumarínicos

b) Trombofilias adquiridas.

• Definición y epidemiología.

Son condiciones clínicas que aumentan el riesgo trombótico, las cuales deben considerarse en la valoración del umbral trombótico en cada persona.

Los factores locales hacen más vulnerables a la trombosis a las venas de extremidades inferiores por la pérdida de elasticidad con los años y válvulas insuficientes.

• Etiología y Fisiopatología.

Ocurren por alteraciones hemostáticas y vasculares.

• Clasificación.

Ver tabla Nº1.

• Diagnóstico.

En estos casos la trombofilia adquirida estaría condicionada por la suma de factores de riesgo de tromboembolismo venoso que alcanzan el umbral de trombosis, por lo que es necesario ir en búsqueda de ellos.

Tabla Nº1 Clasificación trombofilias congénitas y adquiridas

Diagnóstico.

Anamnesis:

• En primer lugar Indagar sobre factores precipitantes.
• Evaluar compromiso de estado generalà puede orientar a neoplasia.
• Antecedentes obstétricos de abortos o mortinatosà puede orientar a un síndrome antifosfolípido.

Examen físico:

• Hepatomegalia y/o esplenomegalia orientan a un síndrome mieloprofilerativos.
• Trombosis a nivel abdominal (mesentérico, hepático, portal, esplénico, renal) asociado a anemia ferropriva o hipoplasia medularà orientará al diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna.
• Tumores sólidos que se pueden asociar a trombosis venosaà los más frecuentes son : páncreas, gástrico, vejiga, renal, pulmón.
• La trombosis puede ser la primera manifestación de neoplasia, por lo que debe investigarse con la clínica, y laboratorio e imagenología.
• En la etapa metastásica es mucho más frecuente que ocurra un tromboembolismo venoso.
• El TEV se condiciona también por el tratamiento del cáncer: quimioterapia, terapia hormonal y antiangiogénicos. Se debe realizar profilaxis de TEV en estos pacientes.

Laboratorio:

• Hemograma completo.
• Estudio basal de coagulación.
• Perfil bioquímico.
• Perfil hepático.
• Función renal.
• Orina completa.
• Estudios endoscópicos e imagenológico dependiendo de la sospecha diagnóstica.
• En caso de sospecha de trombofilia hereditaria y síndrome fosfolípido:
  • Antitrombina, coagulante.
  • Proteína C coagulante.
  • Proteína S funcional.
  • Resistencia proteína C activada (Factor V Leiden).
  • PCR protrombina G 20210 A.
  • Homocisteína plasmática.
  • Anticoagulante lúpico.
  • Anticuerpos anticardiolipinas IgM-IgG.
  • Anticuerpos Beta 2 glicoproteína IgM-IgG.

Diagnóstico diferencial.

• Coagulación intravascular diseminada.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PPT).
• Neoplasia: puede ser antecedida hasta en 2 años por un TEV.

Tratamiento.

El tratamiento es similar en pacientes con TEV con o sin trombofilias.

Se inicia el tratamiento con una heparina estándar o una de bajo peso molecular:

• Heparina estándar
• Heparina de bajo peso molecular:
  • Dalteparina o enoxaparina por 5-7 días seguido por un anticoagulante oral hasta alcanzar un INR de 2

Luego se sigue con un anticoagulante oral hasta alcanzar un INR de 2.

Posteriormente, de acuerdo a cada caso se mantendrá en general un INR de 2-2,5 por un período aproximado de 12 meses.

En la suspensión del tratamiento anticoagulante debe considerarse la trombosis residual por ecodoppler venoso y el dímero D.

Se recomienda la anticoagulación indefinida:

• Dos o más trombosis espontánea
• Una trombosis espontánea en pacientes con deficiencia de antitrombina o síndrome antifosfolípido
• Una trombosis espontánea con riesgo vital
• Una trombosis espontánea en sitio inusual
• Una trombosis en presencia de más de un defecto genético que predispone a un episodio de tromboembolismo venoso

También se considera el uso Fondaparinux el cual es un pentasacárido sintético que cataliza la inhibición de factor Xa:

• Puede utilizarse tanto en tratamiento como en la profilaxis
• No tiene antídoto, por lo que ante un sangrado incontrolable podría ser efectivo el Factor VII activado recombinante.

En el embarazo:

• Se usa heparinas de bajo peso molecular

Debe realizarse controles de antifactor X activado.

Pronóstico y Seguimiento.

El fenómeno trombótico de las trombofilias hereditarias por alteraciones genéticas dependerá del tipo específico de déficit o aumento de la función y/o la combinación de estos que aumentan el riesgo trombótico. Deberá considerarse la historia familiar y la edad de aparición como elementos de juicio para considerar su evolución y pronóstico. En el caso de las trombofilias adquiridas dependerá de su causa, pero en muchas ocasiones como enfermedades neoplásicas se podrá influir en su evolución con un diagnóstico acertado y tratamiento precoz y adecuado de la misma.

Algo que atañe a toda trombofilia es el lugar y la extensión dónde se produjo la trombosis y las complicaciones tardías especialmente el sindrome post- trombótico que puede llegar al 50% de los casos y que debe considerarse como parte del tratamiento su prevención.

El pronóstico dependerá en gran medida de su etiología, de la existencia de otros factores adquiridos que pueden ser transitorios o persistentes, pero que condicionaran la duración y tipo de tratamiento.

Resumen.

Nunca olvidar…

1. La hipercoagulabilidad se define como una alteración hereditaria o adquirida del balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes.
2. El cuadro clínico está caracterizado por la aparición de una trombosis venosa y/o un episodio de embolia pulmonar.
3. Tríada de Virchow: alteraciones del flujo sanguíneo, cambios en la constitución de la sangre y cambios en la pared vascular.
4. Se sospechará de trombofilia hereditaria ante historia familiar, trombosis en sitios usuales e inusuales, recurrencias.
5. Pensar en el factor V Leiden como el trastorno más frecuente en trombofilias hereditarias.
6. El déficit de antitrombina III es el trastorno más peligroso.
7. trombofilia adquirida estaría condicionada por la suma de factores de riesgo de tromboembolismo venoso que alcanzan el umbral de trombosis.
8. Diagnóstico diferencial: Coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica trombótica (PPT), Neoplasia.
9. El tratamiento se comienza con heparina y luego es seguida por tratamiento anticoagulante oral (TACO).
10. En embarazadas utilizar sólo heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

Caso clínico.

Paciente sexo femenino de 37 años, con antecedentes personales de un aborto a las 10 semanas y de trombosis venosa profunda (TVP) distal hace 3 años, un mes después de una cirugía de rodilla (menisectomia endoscopica). De 4 hermanas menores 2 de ellas tienen infertilidad primaria sin antecedentes de TEV.

Se estudia trombofilia como etiología de su TVP. El estudio de la paciente demostró una mutación del Factor V Leiden heterocigoto. Aún cuando no existen antecedentes de trombosis familiar se realizó un estudio de trombofilia en su padre y hermanas que reveló que el padre y una de sus hermanas presentaban una mutación del Factor V Leiden heterocigoto y una mutación del gen de la protrombina heterocigoto. Esta última presentaba además una mutación heterocigota de MTHFR. El estudio de trombofilia de la otra hermana con infertilidad resultó negativo.

Esto apoya que la etiología de la trombofilia es multifactorial y multigenética y no siempre es la condicionante una patología obstétrica relacionada.