Anemia mieloptísica

Generalidades.

Las anemias que se asocian con eritrocitos normocíticos y normocrómicos, junto a una respuesta de reticulocitos muy baja (índice reticulocitario <2,0 a 2,5) son las anemias hipoproliferativas. Esta categoría comprende la ferropenia temprana (antes de que se produzcan eritrocitos hipocrómicos y microcíticos), la inflamación aguda y crónica, la insuficiencia renal, los estados hipometabólicos (desnutrición proteica y deficiencias endocrinas) y las anemias por lesión medular (aplásica [puede ser macrocítica], mieloptísica).

Las anemias hipoproliferativas son las anemias más comunes en clínica, estando en primer lugar la ferropénica seguida de la anemia por inflamación o enfermedades crónicas. Esta anemia, como la ferropénica, guarda relación en parte con un metabolismo anómalo del hierro. Las anemias que acompañan la insuficiencia renal, la inflamación, el cáncer y los estados hipometabólicos se caracterizan por una respuesta subóptima de la eritropoyetina a la anemia.

Anemia mieloptísica.

Definición y epidemiología.

Se denomina mieloptisis a la ocupación de la médula ósea por cualquier proceso patológico que distorsiona la arquitectura normal de dicha médula. Este trastorno produce la salida hacia la sangre periférica de precursores eritroides nucleados, formas inmaduras de las series mieloides (promielocitos, mielocitos juveniles y baciliformes) y en ocasiones dacriocitos (eritrocitos en lágrima). La presencia de estas células inmaduras en el frotis sanguíneo se conoce como síndrome o reacción leucoeritroblástica. Este fenómeno refleja generalmente una ocupación o invasión de la médula ósea por diversas patologías o bien un acortamiento del tiempo de maduración intramedular de las líneas eritroide y mieloide producto de un aumento de las demandas.  Se presenta con fibrosis medular secundaria.

Etiología.

Existen múltiples causas, las que se resumen en la próxima tabla.

Tabla 5. Causas de anemia mieloptísica. SLP: Síndromes linfoproliferativos. SMP: Síndromes mieloproliferativos. SMD: Síndromes mielodisplásicos.

La causa más común de mieloptisis son las metástasis de carcinomas en médula ósea.

Fisiopatología.

Se desconoce el mecanismo que gatilla el proceso, pero estaría involucrada la producción de factores estimulantes de crecimiento derivado de las plaquetas, como el factor de crecimiento transformante beta.

Se describen 3 hechos fundamentales:

• La mielofibrosis que corresponde a la proliferación de fibroblastos en los espacios medulares.
• La hematopoyesis extramedular en el bazo, hígado y ganglios linfáticos conocida como metaplasia mieloide.
• La eritropoyesis ineficaz.

Diagnóstico.

• La clínica estará dada por la enfermedad de base.

• En el laboratorio el hemograma dará cuenta de una anemia normocítica-normocrómica.

• El recuento de leucocitos puede estar aumentado, al igual que las plaquetas, que además suelen ser de gran tamaño. También puede observarse una pancitopenia.

• En el frotis sanguíneo es característica la imagen leucoeritroblástica que consiste en la presencia de células rojas nucleadas (eritroblastos) y leucocitos inmaduros (promielocitos, mielocitos y mieloblastos). Así también se observan dacriocitos, poiquilocitos y células rojas con ocasional punteado basófilo.

• El aspirado de médula ósea es típicamente seco.

• El diagnóstico se establece por la presencia de fibrosis en la biopsia de médula ósea.

Diagnóstico diferencial.

La fibrosis se puede dar también como manifestación de una variedad de enfermedades hematológicas tales como la Leucemia Mieloide Crónica, el Mieloma Múltiple, los Linfomas, la Leucemia de células velludas, la Leucemia Linfoblástica aguda y la Policitemia Vera, entre otras.

Tratamiento.

El tratamiento dependerá de la causa subyacente al trastorno de base, pero fundamentalmente consiste en el apoyo transfusional.

En el 75% de los pacientes la causa va a ser una enfermedad neoplásica, que generalmente es un cáncer metastático o una enfermedad hematológica avanzada.

Resumen.

Aspectos claves.

• La anemia por enfermedades crónicas es la segunda causa en orden de frecuencia de anemia, tras la ferropenia. Es una anemia normocítica, normocrómica y arregenerativa, aunque puede ser microcítica e hipocrómica en el 20 a 30% de los casos.

• Hiposideremia no es sinónimo de ferropenia. La primera también aparece en la anemia de trastornos crónicos.

• El parámetro bioquímico de más ayuda para distinguir anemia de enfermedad crónica de anemia ferropénica es la ferritina sérica. Estará baja en la ferropénica y elevada en la de trastorno crónico.

• El tratamiento de la anemia por enfermedad crónica debe ser el de la enfermedad de base. Solo administrar hierro cuando existe déficit de éste concomitantemente. Uso de agentes eritropoyéticos y transfusiones, estas últimas solo en pacientes sintomáticos.

• Debe sospecharse anemia aplásica con una clínica derivada de la pancitopenia: síndrome anémico, infecciones y hemorragias. El diagnóstico se obtiene mediante el estudio de la médula ósea, que será hipocelular. No hay esplenomegalia.

• La causa más frecuente de anemia aplásica es la idiopática.

• El tratamiento de la anemia aplásica será el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de donante familiar. Sin embargo, en mayores de 40 años o menores sin donantes se indicará tratamiento inmunosupresor con globulina antitimocito (sus efectos se aprecian luego de 3 meses), ciclosporina (por un año) y prednisona.

• Debe sospecharse anemia mieloptísica ante la presencia de una anemia normocítica-normocrómica, con pancitopenia, que muestra una imagen leucoeritroblástica en el frotis sanguíneo. También se pueden observar dacriocitos, poiquilocitos y células rojas con punteado basófilo. El diagnóstico se establece por la presencia de fibrosis en la biopsia de médula ósea.

• La causa más frecuente de anemia mieloptísica son las metástasis de carcinomas de médula ósea.

• El tratamiento de la anemia mieloptísica dependerá de la causa subyacente al trastorno de base, pero fundamentalmente consiste en el apoyo transfusional.

Caso clínico.

Paciente de sexo femenino de 57 años, con historia de artritis reumatoide, se presenta a la emergencia con quejas de fatiga, que ha empeorado en los últimos meses. Su conjuntiva está pálida. Tiene signos de artritis activa en varias articulaciones metacarpianas, y presenta una desviación ulnar prominente en ambas muñecas.

Los exámenes del laboratorio son los siguientes:

Desarrollo.

Según los síntomas y signos del paciente (fatiga, conjuntiva pálida) nos guía a sospechar de una anemia ya que son síntomas característicos de dicha enfermedad, sin olvidar la patología principal que presenta el paciente, la artritis reumatoide.

Exámenes de laboratorio.

Hemograma:

• Confirma sospecha de anemia: hemoglobina y hematocrito disminuidos.
• Muestra eritrocitos normocíticos-normocrómicos

En suero se encuentra:

• Concentración de hierro sérico disminuida: todo el hierro está siendo captado, lo que ocasiona una disminución del hierro en la sangre.
• Captación del hierro sérico elevada: es ocasionada por una deficiencia de hierro, ya que todo está siendo captado.       
• Ferritina elevada: se debe a la inflamación producida por la artritis reumatoide.

Diagnóstico.

Presenta una anemia normocítica ocasionada por inflamación, también llamada anemia por enfermedad crónica. Es la forma de anemia que acompaña a las infecciones crónicas, a la artritis reumatoide y a las neoplasias. También se puede plantear el diagnóstico de una anemia ferropénica concomitante.

Cortesía: Dr. Guido Osorio Solís. Sección Hematología. Universidad de Chile. Hospital del Salvador

Bibliografía.

1. Hematología. Gabriel García Conde.
2. Hematología. Diagnóstico y terapéutica. Guido Osorio.
3. Anemia of chronic disease. Guenter Weiss, M.D. and Lawrence T. Goodnough, M.D. The New England Journal of Medicine. 2005.
4. Aplastic Anaemia. Robert A. Brodsky; Richard JJones. The Lancet. 2005.
5. Hematología. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 1era edición. Chile
6. Principios de Medicina Interna. Harrison. McGraw Hill. 19a edición. 2015.