Definición
Fiebre de etiología inaparente tras anamnesis y examen físico completo.
La fiebre es una respuesta adaptativa, parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. Sus manifestaciones son estereotipadas independientes de la causa. El riesgo de bacteremia se correlaciona con el nivel de temperatura.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Fisiopatología: Los microorganismos liberan toxinas que estimulan a Monocitos/Macrófagos para liberar citoquinas que inducen la producción de PGE2, actuando en SNC a nivel hipotalámico para cambiar el set-point (↑) de temperatura con la consecuente ↓ de pérdida de calor y ↑ de su producción. Esto aumenta la eficiencia de los macrófagos para destruir microorganismos invasores y dificulta la replicación de agentes infecciosos.
Epidemiología: 20% de consultas por fiebre en < 2 años. El 80% son cuadros virales, principalmente respiratorios.
Etiología: Variada, más frecuente: cuadros respiratorios e ITU.
- Lactantes < 3 meses y Tº > 38° rectal: SIN aspecto tóxico, baja probabilidad de bacteriemia oculta. CON aspecto tóxico, alta probabilidad. (Aspecto tóxico es de gran utilidad para distinguir patología grave de no grave).
- 7-10% de lactantes con T° axilar > 39° y sin foco evidente presenta una infección bacteriana severa: Meningitis, Bronconeumonia, ITU febril, Sepsis, Artritis, Osteomielitis). A menor edad, mayor riesgo.
Definiciones
a. Fiebre: T° rectal > 38,5° o > 38° axilar.
b. Hiperpirexia: T° corporal > 41°C.
c. Hipertermia: Aumento de T° corporal sin cambios en el set-point hipotalámico (a diferencia de la fiebre) (Ej: ejercicio, sobreabrigo).
d. Bacteremia Oculta: Bacterias en sangre (Hemocultivo +) en un niño febril sin foco evidente.
*Uso de termómetro rectal: 1 minuto. Oral: 3 minutos. Axilar: 3-5 minutos.
Diagnóstico
RECIÉN NACIDO FEBRIL: Grupo de mayor riesgo. Bacteriemia oculta e ITU como 1° diagnóstico diferencial. Las infecciones precoces, habitualmente graves, son causadas por agentes de flora materna o intrahospitalaria (en 2°lugar). Independiente de su aspecto, sólo por la edad, enfrentarlo como grave, SIEMPRE hospitalizar.
En este período:
- Expresión tardía por SGB (agalactiae), Listeria, E. coli, enterococo y Herpes simplex 2.
- Patógenos de la comunidad como S. pyogenes, S. aureus y bacilos gram(-).
En el RN la fiebre siempre es una alerta. Tomar hemograma, VHS, PCR, orina completa y urocultivo (por sondeo), hemocultivos (2), estudio de LCR con citoquímico, cultivo de LCR y antígenos, radiografía de tórax.
Iniciar tratamiento ATB, los más usados son ampicilina + amikacina o ampicilina + cefotaxima, para cubrir Enterococo (ITU), Listeria (meningitis), SGB y Gram (-).
LACTANTE < 3 MESES: 80% virales: VHH-6, enterovirus, ADV y virus respiratorios. Los antecedentes epidemiológicos son importantes, mayoría con patrón estacional. El 10% bacteriana, más frecuente: ITU. Diferenciar entre infección bacteriana severa y banal: usar Criterios de Rochester (bajo riesgo de infección bacteriana masiva) [*Valor predictivo negativo de 97-100%]:
- Previamente sano: RNT, sin tratamiento previo o actual con antibiótico, sin enfermedad de base ni crónica, sin hospitalizaciones previas.
- Sin evidencia de infección cutánea, osteoarticular ni ótica.
- Sin apariencia tóxica, letargia, hipoperfundido, hipo-hiperventilando o cianosis
- Laboratorio: blancos entre 5-15 mil, baciliformes < 1500, sedimento urinario normal (< 10 GB x campo) y leucocitos fecales (-).
Con frecuencia lactantes con fiebre se ven muy tóxicos, por esto bajar la T° y reevaluar: Si persiste el aspecto tóxico, hospitalizar y manejar como el RN febril (Mantener batería de exámenes para el RN, salvo RxTx que depende de sintomatología), tratamiento antibiótico con Cefotaxima (no se requiere cubrir listeria) y control en 24 hrs.
Lactante de bajo riesgo y sin aspecto tóxico, Hemocultivos (2), Urocultivo, PL. Iniciar ATB con Ceftriaxona (50mg/kg/dia)-Cefotaxima (50mg/kg/dia) y control en 24 hrs.
NIÑO 3-36 MESES: 30% no tienen foco al momento de la consulta. En el 70% se identifica agente viral, en el 10% infección bacteriana. Puede haber bacteremia oculta en 1,5% (90% por neumococo). Agentes + frecuentes: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis.
- < 39°, no séptico, sin foco, observación ambulatoria s/ exámenes, con antipiréticos y control SOS.
- > 39°, no séptico, solicitar exámenes (hemograma, VHS, PCR, combur test o sedimento de orina), tratamiento y control al día siguiente. (Lo más frecuente: ITU).
Siempre reevaluar al bajar la temperatura, si se tranquiliza, está conectado, los padres lo encuentran tal cómo es normalmente, buen llene capilar, sin taquicardia, puede tomar conducta anterior.
Fiebre con exantema petequial es alarma a cualquier edad, diferenciar de picaduras de pulga, (son frecuentes identificadas por la madre). Ante sospecha de meningococcemia es mejor sobrediagnosticar y tratar.
PREESCOLAR Y ESCOLAR: Siempre orientar con anamnesis + examen físico pues es más sintomática. Siempre preguntar por uso de antipiréticos que van a modificar la presentación de la enfermedad al momento de consultar.
*Yale Observation Scale de McCarthy (aspecto tóxico)
| Item | Normal (1) | Deterioro moderado (3) | Deterioro severo (5) |
| Calidad del llanto | Fuerte, con tono normal o contento y no llora | Solloza o lloriquea | Débil o quejumbroso o agudo |
| Reacción a los estímulos de los parientes | Llora brevemente y se consuela o contento y no llora | Llanto presente y ausente intermitente | Llanto continuo o se consuela con dificultad |
| Variación del estado | Si está despierto se mantiene despierto o si está dormido y se estimula se despierta rapidamente | Ojos cerrados, se despierta con prolongada estimulación | No puede dormir o no puede despertar |
| Color | Rosado | Extremidades pálidas o acrocianosis | Palidez o cianosis o moteado o cenizo |
| Hidratación | Piel normal, ojos normales y mucosas húmedas | Piel y ojos normales y boca ligeramente seca | Piel pastosa o piel y mucosas secas y/o ojos hundidos |
| Respuesta a proposiciones sociales | Sonríe o alerta en el ≤ 2 meses de edad | Sonríe brevemente o alerta en el ≤ 2 meses de edad | No sonríe, fascie ansiosa, embotado, inexpresivo o no alerta en el ≤ 2 meses de edad |
Puntaje > 10: 40% riesgo de IBI
Tratamiento
Bajar la fiebre para prevenir crisis febriles, aunque no se ha demostrado que se logre disminuir su incidencia.
En algunos pacientes pudiera significar un aumento del gasto metabólico con sobrecarga en enfermedades crónicas, que ameritan tratamiento antipirético. Educación es lo más importante, instruir a los padres como tomar e interpretar la temperatura correctamente, enseñar que la fiebre no provoca daño, explicar que durante la enfermedad la T° se mantendrá elevada y la meta es mantenerla en 38° o un poco menos.
Ropa normal y administración de líquidos son medidas de apoyo importantes.
Paracetamol es el menos potente, es el menos tóxico y el que se puede utilizar en < 6 meses. Uso horario de antipirético enmascara la evolución del síndrome febril, debe utilizarse en reaparición de fiebre y/o dolor.
Seguimiento
Depende del caso.
