Nivel de manejo del médico general: Diagnostico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

1. Introducción

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal. Resulta de la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico que lleva a la formación de un divertículo verdadero (ya que contiene todas las capas) en el intestino delgado.

En general es asintomático, especialmente en los adultos. Cuando es sintomático, se puede presentar como dolor abdominal, hemorragia digestiva u obstrucción intestinal.

Comúnmente se hace referencia al divertículo de Meckel con “la regla de los 2”:

• Ocurre en el 2% de la población (1%-4%).
• Relación hombre/mujer 2:1.
• Se localiza frecuentemente a 2 pies (60 cm) de la válvula ileocecal, en el borde antimesentérico.
• Mide usualmente 2 cm de diámetro.
• Mide constantemente 2 pulgadas (5 cm) de longitud.
• Puede contener 2 tipos de tejido ectópico (comúnmente gástrico y pancreático).
• Es más habitual antes de los 2 años de edad

2. Embriología y anatomía

El conducto onfalomesentérico, que en el embrión conecta el intestino medio con el saco vitelino, normalmente involuciona entre la quinta y sexta semana de gestación, mientras el intestino se ubica en su posición definitiva en la cavidad abdominal. La persistencia de este conducto puede derivar en una variedad de anomalías anatómicas, siendo lo más común el divertículo de Meckel.

Anatómicamente, se trata de una evaginación del íleon, que se ubica en dos terceras partes de los casos, en los 90 cm proximales a la válvula ileocecal. En su extremo distal puede presentar bandas que lo adhieran a la pared abdominal, derivadas de la involución de la arteria vitelina izquierda. Además, puede presentar mucosa heterotópica de tipo gástrica o pancreática, la cual es fuente de complicaciones importantes.

3. Epidemiología

La incidencia del divertículo de Meckel en la población general ha sido estimada en 2%. Siendo similar en hombres y mujeres, sin embargo, causa complicaciones con mayor frecuencia en hombres.

El diagnóstico suele hacerse en la infancia, entre el 50% y 60% de los pacientes que desarrollan síntomas son menores de 2 años de edad. Como las complicaciones asociadas al divertículo de Meckel tienden a disminuir con la edad, es raramente diagnosticado en adultos.

4. Clínica y complicaciones

El divertículo de Meckel generalmente es asintomático. El 33% de los pacientes se presentan con síntomas, siendo el 50% de ellos menores de 10 años.

Cuando se presentan manifestaciones clínicas, estas suelen ser inespecíficas y por tanto se dificulta el diagnóstico. La presencia de síntomas generalmente obedece al desarrollo de complicaciones. El riesgo de desarrollar complicaciones es de 4.2%

Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de síntomas, entre ellos destacan:

• Edad menor a 50 años
• Sexo masculino
• Largo del divertículo mayor a 2 cm
• Presencia de tejido anormal
• Presencia de tejido ectópico
• Bandas fibrosas adheridas al divertículo
• Divertículos de base amplia

Las principales complicaciones del divertículo de Meckel son: Hemorragia, Obstrucción intestinal, Diverticulitis.

La hemorragia es causada por la ulceración que produce la secreción ácida del tejido ectópico gástrico o bien, por la secreción alcalina del tejido ectópico pancreático. Estos pacientes presentan hematoquezia, fatiga, irritabilidad y dolor abdominal. La exploración física no suele aportar datos relevantes. La hemorragia puede ocurrir de manera intermitente, dificultando el diagnóstico.

La obstrucción intestinal relacionada al divertículo de Meckel puede ocurrir por distintos mecanismos: intususcepción, vólvulo, torsión, hernia de la pared abdominal, diverticulitis. Los síntomas son similares a un cuadro de obstrucción intestinal alta de cualquier otra causa.

En los pacientes que presentan diverticulitis, los síntomas son similares a los de la apendicitis, pueden incluir fiebre, dolor abdominal, náuseas y vómitos.

Ha habido reportes de desarrollo de neoplasias malignas en pacientes con divertículo de Meckel en el 0.5 a 4.9% de los pacientes. La neoplasia más común es el sarcoma, seguidos por las neoplasias carcinoides y adenocarcinomas.

5. Diagnóstico

El diagnóstico de divertículo de Meckel, debe ser sospechado en pacientes con los siguientes cuadros clínicos:

• Niños con hemorragia digestiva baja, sin dolor.
• Niños y adultos con intususcepción, particularmente en niños con historia de varios cuadros de intususcepción de intestino delgado.
• Pacientes con clínica de apendicitis, especialmente si este ya ha sido removido.
• Adultos son hemorragia gastrointestinal, con endoscopía y colonoscopía negativas.

El examen con mayor rendimiento en niños es la cintigrafía con pertecnetato de Tc-99m que es captado en forma preferencial por las células productoras de mucus de la mucosa gástrica y del tejido gástrico heterotópico en el divertículo. Sin embargo, el examen es poco útil en adultos, donde es menos frecuente que los divertículos contengan mucosa gástrica. Puede aumentar su rendimiento con el uso de pentagastrina, cimetidina, y glucagón.

La angiografía suele usarse cuando el paciente presenta sangramiento activo o en aquellos casos en que es intermitente y la cintigrafía y enteroclisis son normales.

La tomografía computada habitualmente no es útil, pues es prácticamente imposible diferenciar un asa intestinal de un divertículo de Meckel a menos que esté conectado al ombligo o que sufra alguna complicación.

La ecotomografía abdominal puede identificar el divertículo de Meckel cuando hay complicaciones.

6. Manejo

En los pacientes en que se sospecha la presencia de divertículo de Meckel, se debe iniciar el manejo enfocándose en las manifestaciones clínicas que presentes. Si el divertículo de Meckel es la causa de los síntomas, se debe realizar una resección quirúrgica.

En niños y adultos en quienes el diagnóstico de Divertículo de Meckel es incidental en un estudio de imágenes, se sugiere no realizar resección electiva.

En el caso de encontrarse el divertículo de Meckel durante una exploración abdominal, se sugiere:

• Resección quirúrgica en la mayoría de los niños sanos.
• Resección quirúrgica en adultos jóvenes sanos (<50 años) si hay una anomalía palpable, si el divertículo tiene más de 2 cm de largo o si tiene una base ancha (> 2 cm)
• No realizar resección quirúrgica en pacientes mayores de 50 años a menos que exista una anormalidad palpable asociada al divertículo.

7. Bibliografía

• Ruíz-Celorio, F. Higuera-de la Tijera, E. Pérez-Torresc (2014). El divertículo de Meckel. Rev Med Hosp Gen Méx 2014;77(2):88-92
• Toselli Luzia, Lobos Pablo. (2009). Descripción del caso presentado en el número anterior: Divertículo de Meckel. Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):374-375
• Passarge E, Stevenson RE. Meckel’s diverticulum. In: Human malformations and related anomalies, 2nd, Stevenson RE, Hall JE (Eds), Oxford University Press, Oxford 2006. p.1111.
• Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne JC, Fingerhut AL (2001). J Am Coll Surg;192(5):658.
• Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann Surg. 2005;241(3):529.
• Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel’s diverticulum: a systematic review. J R Soc Med 2006; 99:501.
• Ueberrueck T, Meyer L, Koch A, et al. The significance of Meckel’s diverticulum in appendicitis–a retrospective analysis of 233 cases. World J Surg 2005; 29:455.
• Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Incidentally detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect? Ann Surg 2008; 247:276.
• Parra R, Rodrigo, Parra R, Dimitri, García B, Cristian, & Rojas C, Raúl. (2003). DIAGNOSTICO POR IMAGENES DE DIVERTICULITIS DE MECKEL: PRESENTACION DE UN CASO CLINICO Y REVISION DE LA LITERATURA. Revista chilena de radiología, 9(1), 10-12