42.Apendicitis aguda

Nivel de manejo del médico general: Diagnostico Especifico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Introducción

Durante muchos años, el apéndice fue erróneamente visto como un órgano vestigial sin función conocida. Actualmente se reconoce que el apéndice es un órgano inmunológico que participa activamente en la secreción de inmunoglobulinas, particularmente la inmunoglobulina A.

El tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice aproximadamente 2 semanas después del nacimiento. La cantidad de tejido linfoide aumenta a lo largo de la pubertad, permanece estable durante la siguiente década y luego comienza una disminución constante con la edad. Después de los 60 años, prácticamente no hay tejido linfoide dentro del apéndice y la luz apendicular se oblitera.

La relación de la base del apéndice con ciego se mantiene constante, mientras que la punta se puede encontrar retrocecal, pélvico, subcecal, preileal, o posición pericólica derecha (Fig.1). Estas consideraciones anatómicas tienen importancia clínica significativa en el contexto de la apendicitis aguda. Las tres taenia convergen en la unión del ciego con el apéndice y pueden ser un hito útil para identificar el apéndice. El apéndice puede variar en longitud de <1 cm a> 30 cm; La mayoría de los apéndices son de 6 a 9 cm de largo y un diámetro máximo de 6mm.

La apendicectomía por apendicitis aguda es la operación de urgencia más comúnmente realizada en el mundo, se estima que se realiza una tasa de  10 apendicectomias por 10.000 pacientes por año. Aproximadamente el 7% de la población mundial se ha sometido a apendicectomía por apendicitis aguda durante su vida. La apendicitis es una enfermedad de los jóvenes, el 40% de los casos se producen en pacientes entre las edades de 10 y 29 años.

 Fisiopatología

La obstrucción del lumen es el factor etiológico predominante en la apendicitis aguda. Los fecalitos son la causa más común de obstrucción apendicular. Otras causas, pero menos comunes son la hipertrofia del tejido linfoide, el impacto de bario de estudios radiológicos previos, tumores (carcinoma, adenocarcinoma), semillas y parásitos intestinales.

Tradicionalmente la creencia ha sido que hay una secuencia predecible de eventos que conduce a ruptura apendicular: La presión intraluminal de la luz apendicular obstruida se incrementa de manera secundaria a la secreción mucosa continua y el crecimiento bacteriano excesivo.

La distensión del apéndice estimula las terminaciones nerviosas de las fibras aferentes aferentes viscerales, produciendo un dolor vago y difuso en la zona periumbilical o epigastrio bajo. La peristalsis también es estimulada por la distensión, de modo que algunos cólicos, náuseas y vómitos se pueden superponer en el dolor visceral en el curso de la apendicitis.

A medida que aumenta la presión intraluminal del apéndice, se supera la presión venosa. Los capilares y las vénulas están ocluidos, pero el flujo arteriolar continúa, dando lugar a congestión vascular. El proceso inflamatorio pronto involucra la serosa del apéndice ya su vez peritoneo parietal en la región, lo que produce el cambio característico en el dolor al cuadrante inferior derecho.

A medida que la distensión progresiva impide el retorno venoso y posteriormente el flujo arteriolar, se producen microinfartos generalmente en el borde antimesenterico que es la zona con peor irrigación. Secundario a la distensión, proliferación bacteriana excesiva, compromiso vascular y progresión del infarto, se produce una perforación, generalmente a través de una de las áreas infartadas en el borde antimesentérico.

 Diagnóstico

El diagnóstico de la apendicitis aguda se establece mediante la evaluación clínica. Aunque las pruebas de laboratorio y los procedimientos de imagen pueden ser útiles, tienen importancia secundaria.

Presentación clínica.

Síntomas. Por lo general la apendicitis inicia con un malestar progresivo y persistente, de manera difusa pero mayormente localizado en el la zona periumbilical y epigastrio bajo como resultado de la obstrucción y distención del apéndice, que estimulan los nervios autónomos aferentes viscerales (niveles T8 a T10), a lo que sigue anorexia y fiebre de bajo grado (<38.5°C). Conforme la distensión del apéndice aumenta, la congestión venosa estimula la peristalsis intestinal y produce una sensación de calambres a la que pronto siguen náuseas y vomito. Luego de un periodo de 1 a 12 horas (generalmente entre 4 y 6 horas) la inflamación se extiende de forma transmural al peritoneo parietal y se estimulan las células somáticas dolorosas, lo que se traduce en la migración del dolor al cuadrante inferior derecho. La irritación peritoneal se acompaña de dolor al movimiento, por lo que los pacientes tienden a permanecer quietos.

La anorexia casi siempre acompaña a la apendicitis. Es tan constante que el diagnóstico debe ser cuestionado si el paciente no presenta este sintoma. La secuencia de aparición de los síntomas tiene gran importancia para el diagnóstico diferencial. En el 95% de los pacientes con apendicitis aguda, la anorexia es el primer síntoma, seguido de dolor abdominal, que se sigue, a su vez, por vómitos. Si el vómito precede al inicio del dolor, el diagnóstico de apendicitis debe ser cuestionado.

En un estudio que incluyó pacientes con dolor abdominal en los que se sospechó apendicitis, los predictores más fuertes de la apendicitis fueron la migración del dolor al cuadrante inferior derecho (OR 3,4; IC 95% 1.5 a 7.8) y vómitos (OR 5,4; IC del 95%, 2,4 a 12,4) .

Dependiendo de la ubicación anatómica del apéndice es posible que la irritación de las estructuras adyacentes simule otros cuadros clínicos, por ejemplo, cuando el apéndice es retrocecal o retroileal y no contacta el peritoneo, es probable que los signos de localización abdominal estén ausentes, sin embargo origina dolor en flanco o dorso pudiendo confundirse con una pielonefritis. Cuando el apéndice se localiza en la pelvis puede causar polaquiuria, piuria aséptica o hematuria microscópica simulando una cistitis aguda.

La apendicitis es una infección polimicrobiana, con algunas series informando hasta 14 organismos diferentes cultivados en pacientes con perforación. Los principales organismos observados en el apéndice normal, en la apendicitis aguda y en la apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides fragilis.

Signos. Los hallazgos físicos se determinan principalmente por la posición anatómica del apéndice inflamado y por la indemnidad o ruptura del órgano al momento de examinar al paciente. Los signos vitales están mínimamente alterados en una apendicitis no complicada, puede haber alza de temperatura leve y se puede encontrar una diferencia de mas de 1°C si se compara la temperatura axilar con la rectal. Alteraciones de mayor magnitud suelen indicar que se ha producido una complicación o que se debe considerar otro diagnóstico.

Los pacientes con apendicitis por lo general prefieren estar en decúbito supino, con los muslos, en particular el muslo derecho, flectado, porque cualquier movimiento aumenta el dolor. Si se les pide que se cambien de posicion, lo hacen lentamente y con mucho cuidado.

La sensibilidad es generalmente máxima cerca del punto de McBurney (dos tercios de la distancia desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior) y refleja irritación peritoneal.

Signos que sugieren apendicitis aguda:

• Signo de Blumberg o signo del rebote, consiste en comprimir profundamente el abdomen en en punto de McBurney y descomprimir bruscamente, lo que reproduce el dolor. Esta sensibilidad referida se siente máxima en el cuadrante inferior derecho, lo que indica una irritación peritoneal localizada.
• Signo de Rovsing o dolor en el cuadrante inferior derecho cuando la presión se ejerce en el cuadrante inferior izquierdo, también indica el sitio de la irritación peritoneal.
• La hiperestesia cutánea en el área inervada por los nervios espinales a nivel de T10, T11 y T12 acompaña frecuentemente apendicitis aguda. En los pacientes con apendicitis evidente, este signo es superfluo, pero en algunos casos tempranos, puede ser el primer signo positivo. La hiperestesia es evocada con pinchazos de aguja o pellizcar suavemente la piel entre el dedo índice y el pulgar.
• La resistencia muscular a la palpación de la pared abdominal es aproximadamente proporcional a la gravedad del proceso inflamatorio. Al principio de la enfermedad, la resistencia, si está presente, consiste principalmente en una reacción voluntaria. A medida que avanza la irritación peritoneal, el espasmo muscular aumenta y se vuelve en gran parte involuntario, es decir, la rigidez verdadera refleja a la contracción de los músculos directamente debajo del peritoneo parietal inflamado.
• Signo del Iliopsoas se observa cuando un proceso inflamatorio adyacente irrita el musculo iliopsoas. Suele identificarse en la apendicitis retrocecal. La prueba se realiza al colocar al paciente en el lado izquierdo mientras el examinador extiende lentamente el muslo derecho del paciente, estirando así el músculo iliopsoas. El resultado de la prueba es positivo si la extensión reproduce el dolor.
• Del mismo modo, el signo del obturador positivo reproduce el dolor al estirar el musculo obturador interno e indica irritación en la pelvis. La prueba se realiza mediante rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente en decúbito supino.
• Signo de Dunphy, es positivo si se genera dolor agudo en la fosa iliaca derecha al toser. Indica irritación peritoneal.

Cuando el apéndice inflamado se localiza en la pelvis, los hallazgos abdominales pueden estar completamente ausentes, y el diagnóstico puede ser difícil a menos que se examine el recto. El dolor se reproduce en el área suprapúbica cuando el examinador ejerce presión sobre el peritoneo en el fondo de saco de Douglas, sin embargo, no se recomienda realizar esta maniobra por la poca sensibilidad y especificidad además de la incomodidad para el paciente.

En muchos casos en que el diagnostico no es claro es preferible hospitalizar al paciente para realizar observación de su evolución clínica y evaluar la necesidad del apoyo de exámenes de laboratorio o de imágenes.

Laboratorio. Una leucocitosis leve, entre 10.000 y 18.000 células / mm3, suele estar presente en pacientes con apendicitis aguda y no complicada y con frecuencia está acompañada por un predominio polimorfonuclear moderado. La proteína C reactiva (PCR) también suele encontrarse elevada. Los recuentos de glóbulos blancos por encima de 18.000 células/mm3 y niveles altos de la PCR aumentan la posibilidad de un apéndice perforado con o sin absceso.

El análisis de orina a menudo es anormal en pacientes con apendicitis. Aunque una cantidad no despreciable de glóbulos rojos o blancos pueden estar presentes por irritación ureteral o de la vejiga como resultado de un apéndice inflamado, la bacteriuria generalmente no se ve en la apendicitis aguda. La hematuria significativa debe dar lugar a la consideración de una urolitiasis.

Se deben obtener electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico y creatinina para identificar y corregir las anormalidades hidroelectrolíticas causadas por la deshidratación secundaria a los vómitos o ingesta oral escasa.

Además, debe realizarse siempre una prueba sérica de embarazo a todas mujeres en edad fértil.

El uso de la Escala de Alvarado (Tabla 1), que incluye los hallazgos de los exámenes clínicos y los valores de laboratorio, permite reconocer los pacientes que pueden ser candidatos para el uso de imagen de manera razonable. Las puntuaciones oscilan entre 1 y 10, con puntuaciones más altas que indican un mayor riesgo de apendicitis.

• Cuando la puntuación es menor de 4, la apendicitis es poco frecuente y se pueden evitar imágenes y otras intervenciones.
• Si la puntuación es mayor a 7, el diagnóstico es muy probable por lo que tampoco se recomienda realizarse una imagen y el paciente debe ser evaluado por cirujano a la brevedad.
• Cuando el score es de 4 a 6 debido a una presentación no categórica de apendicitis aguda, se recomienda estudio imagenológico para decidir conducta.

Imágenes. El diagnostico de apendicitis casi siempre se establece sin evaluación radiológica, sin embargo, esta puede ser útil en casos dudosos y en pacientes cuya evaluación clínica es difícil como por ejemplo embarazadas, mujeres en edad fértil, adultos mayores, pacientes pediátricos u obesos. Su uso tiene como objetivo disminuir el número de exploraciones quirúrgicas innecesarias, así como reducir el tiempo de observación intrahospitalaria y el retraso en el diagnóstico y descartar diagnósticos alternativos.

• Radiografía simple de abdomen. Rara vez es útil para diagnosticar la apendicitis aguda. Sin embargo, la radiografía simples puede ser de beneficio significativo al descartar otras patologías como obstrucción intestinal o perforación de víscera hueca. La presencia de un fecalito rara vez se observa en la radiografía simples, pero, si está presente, es altamente sugerente del diagnóstico. A veces se indica una radiografía de tórax para descartar el dolor referido de un proceso neumónico del lóbulo inferior derecho.
• La ecografia es muy útil en mujeres en edad reproductiva y en niños porque esta modalidad no implica radiación ionizante. También permite evaluar alteraciones ginecológicas. Los hallazgos relacionados con apendicitis aguda incluyen: i) diámetro apendicular mayor a 6mm, ii) falta de compresibilidad y iii) presencia de un fecalito apendicular. La ecografía tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad de 81%. El apéndice perforado se evidencia como perdida de la ecogenicidad de la submucosa y acumulación de líquido periapendicular o pélvico loculado. La calidad y precisión es operador dependiente.
• La tomografía computada, originalmente recomendada solo en casos clínicos complejos o con diagnostico incierto, es ahora la prueba diagnostica que se realiza con mayor frecuencia. Es mejor la ecografía para diagnosticar apendicitis con una sensibilidad de 94% y especificidad de 95%. Los hallazgos de la TC de apendicitis comprenden: i) un apéndice distendido de paredes engrosadas, ii) inflamación de grasa circundante, flegmón o abceso, iii) fecalito apendicular o iv) aire libre intraabdominal que señale perforación.
• La resonancia magnética es una alternativa que no requiere radiación ionizante por lo que resulta muy útil en pacientes embarazadas cuyo apéndice no se visualiza en la ecografía.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda es esencialmente el diagnóstico del abdomen agudo. Esto se debe a que las manifestaciones clínicas no son específicas para una enfermedad dada, sino que son específicas para la alteración de una función o funciones fisiológicas determinadas.

Los diagnósticos preoperatorios erróneos más frecuentes, que representan en conjunto más del 75% de los casos, son, en orden decreciente de frecuencia, linfadenitis mesentérica aguda, trastornos funcionales, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, quiste ovárico retorcido o folículo de Graaf roto y gastroenteritis aguda.

El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda depende de cuatro factores principales: la localización anatómica del apéndice inflamado, la etapa del proceso (es decir, simple o roto), la edad y el sexo del paciente.

 Adenitis mesentérica aguda: Corresponde a la inflamación de los ganglios del mesenterio íleo-cólico. El dolor generalmente es difuso y no se localiza con precisión, raramente se acompaña de rigidez muscular, se puede encontrar linfadenopatia generalizada. Es común en niños y casi invariablemente es precedido por una infección del tracto respiratorio.

Proceso inflamatorio pélvico (PIP): La infección es casi siempre bilateral, pero si se limita a la trompa derecha, puede ser difícil de diferenciar de una apendicitis aguda. El dolor y la hipersensibilidad tiene una localización más baja y la movilización del cérvix es muy dolorosa.

Torcion de quiste ovárico: Los quistes ováricos son comunes y generalmente se mantienen asintomáticos. Cuando un quiste se tuerce o se rompe produce dolor en la fosa iliaca, sensibilidad, blumberg, fiebre y leucocitosis. La ecografía transvaginal o la TC son diagnosticos. La torsión requiere menejo quirúrgico urgente por el riesgo de trombosis y necrosis del ovario.

Rotura de folículo de Graaf: La ovulación generalmente resulta en derrame de cantidad suficiente de sangre y liquido folicular que causan irritación y dolor abdominal moderado. El dolor y la sensibilidad son difusas y la leucocitosis y fiebre son mínimos o ausentes. Debido a que este dolor ocurre en la mitad del ciclo menstrual se suele denominar mittelschmerz.

Embarazo ectópico:  La ruptura de los embarazos tubáricos o ováricos derechos puede imitar la apendicitis. Desafortunadamente, los pacientes no siempre se dan cuenta de que están embarazadas. El desarrollo de dolor en el cuadrante inferior derecho o dolor pélvico puede ser el primer síntoma. La presencia de una masa pélvica y niveles elevados de gonadotropina coriónica son características. El tratamiento del embarazo ectópico roto es cirugía de emergencia.

Gastroenteritis aguda: Generalmente se puede distinguir fácilmente de la apendicitis aguda. Se caracteriza por diarrea profusa, náuseas y vómitos. Los calambres abdominales hiperperistálticos preceden a las heces acuosas. El abdomen está relajado entre los calambres, y no hay signos de localización.

Otros:  Diverticulitis de Meckel, Enfermedad de Crohn, intususcepción ileocolica, ulcera duodenal perforada, diverticulitis, calculo ureteral, obstrucción intestinal, purpura de Schönlein Henoch, infarto mesentérico, pancreatitis aguda, colecistitis aguda, etc. 

Clasificación

La apendicitis aguda se clasifica de acuerdo a la probabilidad de complicación del cuadro, se divide en:

1. Apendicitis aguda no perforada o simple. Incluye las etapas evolutivas iniciales de la patología hasta la fase supurativa, cuando hay compromiso venoso y linfático pero no arterial y el apéndice se encuentra tenso y enrojecido con exudado fibrinopurulento, clínicamente se asocia con la etapa de migracon del dolor a la fosa iliaca derecha. Tiene baja tasa de complicaciones y la mortalidad no alcanza el 0,1%.
2. Apendicitis aguda perforada o complicada. Incluye las fase gangrenosa hasta la perforación, en esta etapa hay compromiso arterial, venoso y linfático, con trombosis intramural, resultando en infarto y necrosis de la pared con la consecuente perforación y liberación de material purulento y fecaloideo hacia la cavidad peritoneal pudiendo causar peritonitis local o difusa. Tiene mayor tasa de complicaciones y el riesgo de mortalidad puede llegar al 0,6%.

El apéndice inflamado o perforado puede ser contenido por el omento o asas intestinales generando un plastrón apendicular que contiene la infección impidiendo que se disemine al resto del abdomen, clínicamente se evidencia como una masa abdominal palpable y obliga el tratamiento conservador con apendicectomia diferida como se discutirá más adelante.

 Tratamiento

Pese el advenimiento de sofisticadas técnicas de diagnóstico, una vez que la decisión de operar una supuesta apendicitis aguda ha sido tomada no se debe retrasar la intervención quirúrgica.

Preparación preoperatoria. Se indica régimen cero y se inicia la restitución intravenosa de volumen con cristaloides para lograr un gasto urinario adecuado y restituir las alteraciones hidroelectrolíticas. Se administran analgésicos, antipiréticos y antieméticos según la condición clínica y comodidad del paciente. La profilaxis antibiótica con una cefalosporina de tercera generación asociada a un antianaerobio (ej. ceftriaxona + metronidazol) suele ser eficaz para prevenir complicaciones infecciosas postoperatorias (infección de herida y absceso intraabdominal) y la mantención del tratamiento dependerá de los hallazgos intraoperatorios, en pacientes con apendicitis aguda no perforada es adecuada una sola dosis de antibiótico preoperatorio, mientras que en la apendicitis gangrenosa o perforada se recomienda continuar el tratamiento por 5 – 7 días o hasta que el paciente este afebril y con parámetros inflamatorios bajos.

Apendicectomia.  Con muy raras excepciones, el tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectomia. La decisión de realizar una apendicetomía abierta o laparoscópica depende de la preferencia del cirujano.

1. Apendicectomia abierta o clásica. Se realiza una incisión transversa (Rocky-Davis) u oblicua (McBurney) en el cuadrante inferior derecho sobre el punto de McBurney separando la capa muscular en la dirección de sus fibras. Luego se ubica la base del apéndice siguiendo a las tenias desde el ciego, una vez identificado el apéndice, este se diseca, seccionando el mesoapendice cuidando de ligar con seguridad la arteria apendicular, se secciona el apéndice próximo a su base y se liga el muñon apendicular, luego de un aseo de la cavidad abdominal se realiza el cierre por planos. Si el apéndice es normal a la inspección (5-20% de los casos) se extirpa y se consideran los diagnósticos alternativos.
2. Apendicectomia laparoscópica, se acompaña de tiempo de hospitalización postoperatoria más cortos, reducción del dolor post operatorio, retorno a la funcionalidad más rápido y menor riesgo de infección de la herida operatoria, sin embargo, tiene un costo más elevado y tiempo operatorio más prolongado. Esta recomendad cuando el diagnóstico es incierto, principalmente en mujeres en edad fértil puesto que permite una exploración más acabada de la cavidad abdominal.
3. Apendicectomia diferida. Cuando la apendicitis se asocia a una masa clínicamente palpable o radiológicamente evidente (abceso o flegmón) se prefiere diferir la apendicectomia para 6 a 10 semanas después debido a la mayor tasa de morbimortalidad si se realiza una apendicectomia inmediata. El tratamiento inicial en este caso consiste en reposo digestivo, analgesia y antibióticos endovenosos de amplio espectro.

 Complicaciones

 Perforación. Uno de los principales objetivos de la intervención quirúrgica de urgencia es evitar la progresión a la perforación, sin embargo, es muy infrecuente que se presente dentro de las primeras 24horas. Los niños menores de 5 años de edad y los pacientes mayores de 65 años presentan las mayores tasas de perforación (45 y 51%, respectivamente), debido generalmente por un retraso en el diagnostico debido a presentaciones atípicas, dificultad en la comunicación y diagnóstico diferencial amplio. Se debe sospechar la ruptura en presencia de dolor intenso, fiebre con una temperatura> 39 ° C (102 ° F) y un recuento de leucocitos de> 18.000 células / mm3. El tratamiento consiste en a apendicectomia, irrigación peritoneal y antibióticos parenterales de amplio espectro.

Peritonitis. Es consecuencia de una perforación del apéndice y diseminación de la infección a la cavidad peritoneal. Se manifiesta con hipersensibilidad, rigidez muscular, distensión abdominal, ileo paralitico, fiebre, leucocitosis y compromiso del estado general.

Pileflebitis. Es la trombosis séptica de la vena porta o en una de sus tributarias, una complicación infrecuente de procesos inflamatorios intra-abdominales que pueden llevar a la trombosis de la vena portal y a abscesos hepáticos. Se presenta con fiebre alta, calofríos e ictericia. La TC es el mejor método de diagnóstico. Además de los antibióticos, la cirugía inmediata está indicada para tratar la apendicitis aguda u otras fuentes primarias de infección. 

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Figuras

Figura 1. Ubicación del apéndice

Tabla 1. Score de Alvarado