46. Enfermedad diverticular

Definiciones

Diverticulo: Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon, la protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguíneos. Habitualmente 5–10 mm de tamaño. Los divertículos son realmente pseudodivertículos, ya que contienen sólo mucosa y submucosa y no todas las capas de la pared intestinal.

Los divertículos presentan un amplio espectro clínico pudiendo presentarse como

√ Diverticulosis: presencia de divertículos no sintomáticos. Corresponden al 70 – 80%

√ Enfermedad diverticular (ED)

• No complicada → Sintomatologia inespecífica, laboratorio y examen físico normales. Corresponde al 75% de la ED.

• Complicada → Corresponde al 25% de la ED y puede dividirse a su vez en

♦ Diverticulitis

o Simple: responde a terapia medica

o Complicada: Absceso, Fistula, Perforacion, Obstruccion.

♦ Hemorragia digestiva ( nunca junto a diverticulitis)

Epidemiologia

Los divertículos están ubicados en un 95% de los casos en el colon sigmoides y en menor cantidad en el colon descendente. Aproximadamente un 15% se ubica en colon derecho. Hasta un 5% de los pacientes puede presentar una presentación difusa con una pandiverticulitis.

Etiología y Factores de Riesgo

Dentro del desarrollo de la ED existen factores de riesgo no modificables como lo son la edad, principal factor de riesgo, y el sexo, siendo el sexo femenino de mayor riesgo que el masculino.

Entre los factores de riesgo modificables se encuentran:

• Baja ingesta de fibra: La fibra provoca la formación de heces más voluminosas, disminuyendo así la segmentación colónica. El resultado general es que la presión intracolónica se mantiene próxima al rango normal durante la peristalsis colónica. Sin embargo, aun en la actualidad faltan estudios de mejor calidad que confirmen el rol beneficioso de las dietas ricas en fibra para la ED.
• Actividad física: existe una relación inversa entre la actividad física y la ED sintomática.
• Obesidad: La obesidad se ha asociado al desarrollo de diverticulitis, Hemorragia diverticular y ED en hombres jóvenes.
• AINEs: Su uso se ha a asociado con mayores tasas de ED complicada, especialmente hemorragia diverticular
• Tabaco: Pacientes con diverticulosis y fumadores tienen un mayor riesgo de complicaciones

Fisiopatología

Diverticulos: Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean áreas de debilidad en dicha pared, a través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas (cubiertas de serosa).La segmentación ocurre como resultado de un aumento de la presión intracolónica en ciertas áreas del colon.

En la diverticulosis, la segmentación está exagerada, provocando oclusión de ambos extremos de las cámaras, produciendo altas presiones dentro de estas. El sigmoides es el segmento con diámetro más pequeño por lo que, según la Ley de Laplace, es el sitio de mayor presión en su pared, siendo así también el más afectado por divertículos.

Diverticulitis: Se refiere a la inflamación de los divertículos, la cual puede ir desde un proceso local, subclínico, hasta una peritonitis generalizada. El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de una perforación de un divertículo. La etiología principal de esta perforación son erosiones de la pared diverticular por aumento de la presión intraluminal o por partículas de alimentos, lo que resultara en inflamación, necrosis y finalmente perforación. Si la perforación en pequeña, esta puede ser, formando un plastrón o absceso. Si los mecanismos de contención fallan se pueden generar grandes abscesos, fistulas o incluso peritonitis.

Sangrado diverticular: A medida que el divertículo se hernia, los vasos que penetran, se extienden sobre la cúpula del divertículo. Con esta configuración, estos vasos quedan separados de la luz intestinal sólo por un recubrimiento mucoso. De esta manera la arteria queda expuesta a lesiones por el contenido luminal, generando el sangrado.

Clínica y Complicaciones

La clínica de la ED va a depender de la presencia o ausencia de complicaciones.

Diverticulosis → Hallazgo incidental frente a algún examen colonico, no requieren tratamiento ni estudio o seguimiento. Es recomendable modificar factores de riesgo.

Enfermedad diverticular → Pacientes con historia de divertículos, presentan sintomatología inespecífica la cual puede asemejar a un Sd. de intestino irritable. Dolor abdominal, que se alivia con defecación, cambios en hábitos intestinales, meteorismo. El examen físico y laboratorio son normales.

Diverticulitis → Los síntomas más comunes son

• Dolor en cuadrante inferior izquierdo, generalmente por varios dias
• Cambios en habito intestinal
• Náuseas y vómitos
• Distensión abdominal
• Fiebre
• Sensibilidad a palpación de cuadrante inferior izquierdo
• En caso de complicación se puede encontrar masa palpable (absceso) o sensibilidad generalizada con blumberg (+) (peritonitis).

Las complicaciones de la diverticulitis pueden dividirse en agudas y tardías

• Agudas
  • Abscesos: Se producen en un 15-20% de las diverticulitis. Su presentación clínica es similar a los pacientes con diverticulitis simple, sin embargo, se deben sospechar en aquellos que pese al tratamiento ATB adecuado persisten con fiebre o dolor que no disminuye.
  • Perforación: Se presenta con mayor frecuencia en inmunocomprometidos. Está asociada a elevada mortalidad. Se puede sospechar en pacientes con dolor abdominal generalizado y signos de irritación peritoneal. Requiere intervención quirúrgica de urgencia.
• Tardías
  • Obstrucción: Se produce en un 5% de los pacientes con diverticulits, la obstrucción completa del colon es rara, produciéndose generalmente una obstrucción parcial. Esta se produce por una combinación de edema, espasmos intestinales o compresión por un absceso de gran tamaño. La clínica es la de un cuadro de diverticulitis, la cual evoluciona con un Sd. de obstrucción intestinal.
  • Fistulas: Se producen luego que un absceso, en contacto con algún órgano o pared abdominal, se descomprime espontáneamente al perforarlo. 65% son colovesicales presentándose con sintomas urinarios, neumaturia, fecaluria. 25% colovaginales con descarga vaginal fecaloidea, infecciones vaginales. Otras à colocutaneas, coloureteral, colobiliar. Pueden verse sin antecedentes de diverticulitis clinico, mas bien es complicacion de enfermedad diverticular.

Diagnóstico

El diagnostico de diverticulitis aguda puede realizarse en base a la historia y examen físico, sin embargo, este puede ser incorrecto en un 33% de los pacientes por lo que la confirmación debe realizarse con TAC AP con contraste EV, el cual nos permite descartar diagnósticos diferenciales, evaluar la gravedad, complicaciones, planificar intervención terapéutica y estatificación clínica.

Recuerda NUNCA realizar colonoscopia ante sospecha de diverticulitis.

Tratamiento

Diverticulitis Aguda no complicada

• Tratada de manera exitosa en un 70% con medidas conservadoras
  • Ambulatorio → Dieta líquida, progresar según tolerancia

ATB orales por 7-10 días Ej ciprofloxacino + metronidazol o Amoxicilina/Ac. Clavulanico. Para cubrir gram (-) como anaerobios.

Mejoría dentro de los 48-72 horas desde inicio Tto.

Diverticulitis Aguda complicada

En general Hinchey I y II : No quirurgicas  III y IV : Quirurgicas (Hartmann)

• Medidas generales
  • Hospitalización
  • Régimen cero
  • Hidratación parenteral
  • ATB de amplio espectro (cubrir gram negativos y anaerobios) Ej Ceftriaxona + Metronidazol
• Abscesos → A las medidas anteriores se agrega
  • Drenaje percutáneo en abscesos > 4 cms
  • Drenaje percutáneo en abscesos < 4 cms con deterioro clínico a pesar de manejo médico.
  • Cirugía → Imposibilidad de realizar drenaje percutáneo, abscesos múltiples, complicaciones post drenaje (hemorragia, perforación)
  • Tipo de cirugía → Sigmoidectomia con anastomosis T-T o Hartmann. Se debe evaluar caso a caso.
• Peritonitis
  • Sigmoidectomia con anastomosis T-T
  • Hartmann en caso de:
    • Paciente inestable
    • Peritonitis fecaloidea
    • Desnutrición severa
    • Inmunocomprometido

Indicaciones quirúrgicas de urgencia

• Perforación con peritonitis fecal (Hinchey IV)
• Perforación con peritonitis purulenta (Hinchey III)
• Sepsis no controlada
• Aire libre en TAC
• Obstrucción intestinal
• Deterioro clínico agudo

Indicaciones cirugía electiva, mínimo 6 semanas luego de episodio agudo

• Después del primer episodio de diverticulitis complicada
• Absceso drenado en episodio agudo
• Imposibilidad de descartar neoplasia
• Inmunosupresión
• Enfermedad recurrente (deben ser evaluados caso a caso)
• Pacientes jóvenes < 50 años (aun en discusión, sin evidencia suficiente).

Todos los pacientes que presentaron un episodio de diverticulitis complicada deben realizarse un estudio colonoscópico luego de 6 semanas del episodio agudo, no así aquellos con episodios no complicados.

Bibliografía

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. T. Murphy MD et al.

Residentes de cirugía, Universidad de Chile, H. del salvador. Enfermedad diverticular indicaciones quirúrgicas. Dr Claudio Zamorano Y, Febrero 2017.

SurgeryforDiverticulitisinthe21stCentury A Systematic Review, ScottE.Regenbogen,MD et al. JAMASurg.2014;149(3):292-302. Published online January15,2014.

Manual de Patología Quirúrgica Pontificia Universidad católica de Chile, Fernando Crovari, Manuel Manzor. Capítulo 25 P313-326.

Carabotti, M.; Annibale, B.; Severi, C.; Lahner, E. Role of Fiber in Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease: A Systematic Review. Nutrients 2017, 9, 161.

Routine colonoscopy is not required in uncomplicated diverticulitis: a systematic review de Vries, H.S., Boerma, D., Timmer, R. et al. Surg Endosc (2014) 28: 2039.

NAVES, Aline de Araújo et al. What radiologists should know about tomographic evaluation of acute diverticulitis of the colon. Radiol Bras [online]. 2017, vol.50, n.2 [cited  2017-06-30], pp.126-131.