Apnea: Es la detención de la respiración por más de 15 segundos. Puede ser menos, si se acompaña de bradicardia, cianosis y/o desaturación (registro con oximetría de pulso).
Clasificación
– Central: Ausencia de flujo en la vía aérea con ausencia de movimientos torácicos.
– Obstructiva: Ausencia de flujo en la vía aérea pero con esfuerzo inspiratorio, movimientos
torácicos presentes.
– Mixta: Inicialmente central y luego obstructiva
Causas
1. Respiratorias: Infección respiratoria (la más frecuente: VRS, coqueluche, otros virus), Obstrucción de vía aérea, Síndromes aspirativos, Displasia broncopulmonar.
2. Neurológicas: Encefalopatías, Convulsiones, Malformaciones del SNC, Incoordinación faríngea, Enfermedades neuromusculares.
3. Digestivas: Reflujo gastroesofágico, Fístula traqueoesofágica, Reflejo quimolaríngeo.
4. Cardiovasculares: Cardiopatías congénitas, Taquiarritmias.
5. Infecciosas: SNC (meningitis-encefalitis), Sepsis.
6. Metabólicas: Agudas (hipoglicemia, hipocalcemia, hiperamonemia, hiperlactacidemia), Errores innatos del metabolismo, Trastornos hidroelectrolíticos.
7. No determinados: Maltrato infantil, tabaco materno, Errores cometidos en la alimentación, Toxicidad farmacológica, Sofocación/asfixia accidental, Síndrome de Munchaüsen por poder.
Conceptos importantes
– Evento de aparente amenaza de la vida (ALTE): Cuadro caracterizado por súbita alteración de conciencia, apnea (central u obstructiva), cambio de color (cianosis, palidez o rubicundez) y alteraciones del tono muscular (hipo o hipertonía).
– Muerte súbita: Se define como el fallecimiento de un niño menor de un año, con historia, examen físico y evaluación posmorten que no revele una causa conocida. No se ha encontrado una asociación entre ALTE y muerte súbita, las investigaciones actuales sugieren que se tratan de cuadros no relacionados
– Recientemente, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó una nueva guía de práctica clínica que recomienda la sustitución del término ALTE con un nuevo término, BRUE (del inglés «Brief Resolved Unexplained Events») o en español, eventos breves, resueltos e inexplicados. Los autores definen BRUE como un acontecimiento observado en niños menores de 1 año de edad, repentino y breve (de menos de un minuto de duración), resuelto en el momento de la consulta, caracterizado por al menos uno de los siguientes signos: cianosis o palidez, respiración irregular, ausente o disminuida, marcado cambio en el tono muscular (hiper- o hipotonía) o alteración del nivel de capacidad de respuesta. La propuesta actual también agrega que un evento se denomina BRUE sólo cuando no hay una explicación para el mismo después de realizar una adecuada anamnesis y examen físico.
Diagnóstico
1. Anamnesis
– Edad: Más frecuente en menor de 2 meses.
– Antecedentes de RN: Prematurez, PEG.
– Malformaciones o infecciones del SNC.
– Características alimentarias: Succión débil, mala técnica alimentaria.
– Lactante vomitador: RGE.
– Infección respiratoria personal y/o intrafamiliar.
– Hábitos generales y de sueño: Posición al dormir, sobreabrigo.
– Antecedentes familiares: Hermano con antecedentes similares, tabaco materno, drogas.
– La recurrencia de muerte súbita en otro hermano es muy baja (1%), gemelos 4%, las patologías que se asocian más frecuentemente a muerte súbita recurrente en hermanos son enfermedades metabólicas, atrofias espinales, Münchausen por poder, infanticidio, síndrome de Online.
Evaluación del episodio:
– Primera vez o recurrente, durmiendo o en vigilia, relación con la alimentación, llanto o posición, aspecto del niño (sano, pálido, cianótico, hipotónico, convulsiones).
– Síntomas de cuadro infeccioso.
– Tiempo de duración del episodio.
– Necesidad de maniobras de resucitación.
– Estado de conciencia luego del evento.
2. Examen físico
– Estado nutritivo.
– Características de la respiración en vigilia y sueño.
– Examen pulmonar, dificultad respiratoria alta o baja.
– Malformaciones congénitas.
– Alteraciones neurológicas, incluir fondo de ojo para descartar hemorragia retiniana.
3. Estudio
– Hemograma, VHS, proteína C reactiva.
– Perfil bioquímico con glicemia, calcemia, fosfemia y magnesemia.
– Saturometría nocturna, PSG, poligrafía.
– Inmunofluorescencia viral.
– Inmunofluorescencia y cultivo para Bordetella pertussis según clínica y/o hemograma.
– Estudio de enfermedades metabólicas: ELG con cloro para cálculo de GAP aniónico, lactacidemia, amonemia, screening metabólico en orina, aminoacidemia y aminoaciduria.
– Electrocardiograma con D2 largo.
– Ultrasonografía de cráneo, electroencefalograma.
– Radiología: Rx de tórax frontal y lateral, tránsito esófago estómago y duodeno, estudio de deglución y coordinación faríngea.
– En algunos casos: pHmetría esofágica, excepcionalmente se solicitará cintigrafía para reflujo gastroesofágico y aspiración pulmonar.
– Monitor de apnea: Debe tener impedianciómetro y sensor de frecuencia cardíaca: Un episodio de bradicardia puede anteceder al paro respiratorio.
– Saturometría de 8 hrs. incluyendo observación de patrón respiratorio en vigilia y sueño.
Manejo
1. Etiológico, si es posible.
2. Apneas del prematuro:
– Xantinas: Aminofilina dosis de carga 5 mg/kg. e.v. luego infusión continua 0,18 mg/kg/
hr o bolos c/12 hrs 2,5 mg/kg/dosis. Lactantes >1 mes c/8 hrs y >3 meses c/6 hrs. Es
necesario medir niveles plasmáticos.
– Cafeína: Mejora el desarrollo neurosensorial, dosis de carga 10 mg/kg, mantención 5
mg/kg por día.
– CPAP disminuye el riesgo de obstrucción faringo-laríngea, aumenta la capacidad residual
funcional y aumenta la oxigenación.
3. Apneas centrales: En que se sospecha disfunción del centro respiratorio, intentar tratamiento con aminofilina y ver respuesta.
4. Educación a los padres: Los padres deben ser educados en RCP básica previa al alta del paciente.
ANEXO: Criterios de BRUE de bajo riesgo
•Edad> 60 días
•La edad gestacional ≥ 32 semanas y postconcepcional ≥ 45 semanas
•No recurrente
•No requirió reanimación cardiopulmonar (RCP) realizada por personal de salud capacitado o persona altamente capacitada.
•No hay características en la historia de preocupación (por ejemplo, fiebre o infección ,un posible abuso infantil, historia familiar de muerte súbita inexplicada, exposición a sustancias tóxicas)
•No hay hallazgos preocupantes examen físico (por ejemplo, hematomas, soplos cardíacos, organomegalia)
– Se recomienda para Manejo del niño con BRUE BAJO RIESGO siguientes directrices según la American Academy of Pediatrics (AAP) 2016:
•Educar a los cuidadores sobre BRUES, y el bajo riesgo para los niños con estas características. En particular, que no existe una relación conocida entre BRUE (con características de bajo riesgo) y el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
• Ofrecer recursos para la formación en reanimación cardiopulmonar (RCP).
•Participar en la toma de decisiones compartida sobre la evaluación adicional y disposición.
• Organizar un seguimiento con médico dentro de las 24 horas .
•Dar pautas para un sueño seguro.
* Recordar que frente a la duda de que se trate de un BRUE de bajo riesgo, lo recomendado es hospitalizar y monitorizar.
Bibliografía:
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN PEDIATRÍA HCSBA, VII EDICIÓN. Capítulo: Apnea
ROCCA RIVAROLA, Manuel. BRUE: Un nuevo término y enfoque que podría mejorar nuestra práctica. Arch. argent. pediatr. [online]. 2016, vol.114, n.6 [citado 2017-03-29], pp. 506-507.
Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, Franklin WH, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants: executive summary. Pediatrics 2016;137(5):e20160591
