Diarrea aguda y deshidratación

Introducción 

La Diarrea aguda en el paciente pediátrico reviste un gran problema de salud debido a la frecuencia de estos cuadros y al riesgo mayor de deshidratación que presentan estos pacientes respecto del adulto. La diarrea aguda se define como una enfermedad infecciosa causada por agentes enteropatogénicos (virus, bacterias o protozoos) que origina pérdida electrolítica de intensidad variable. Se caracteriza por disminución de la consistencia de las heces y aumento de su frecuencia a más de 3 veces en 24 horas; se puede asociar a fiebre y vómitos. Su duración es de alrededor de 7 días. La presencia de sangre en las heces, independientemente de la frecuencia de las deposiciones, también puede ser parte del cuadro clínico de la diarrea aguda.

Por otro lado, la diarrea da lugar a grandes pérdidas de agua y electrolitos, sobre todo de sodio y potasio, y suele complicarse con acidosis sistémica grave. En aproximadamente el 70-80% de los pacientes las pérdidas de sodio y agua son proporcionadas apareciendo deshidratación isotónica. La deshidratación hiponatrémica se ve en cerca del 10%-15% de todos los pacientes con diarrea. Ello ocurre cuando se pierden grandes cantidades de electrolitos (en particular sodio) por las heces en mayor proporción de la pérdida de agua. Esto ocurre con mayor frecuencia con la disentería bacilar o el cólera. La hiponatremia puede aparecer o empeorar si durante el periodo de diarrea se ingiere líquidos con bajo contenido de electrolitos o sin ellos de manera considerable. Las pérdidas netas de agua desproporcionadamente grandes en comparación con las pérdidas de electrolitos dan lugar a deshidratación hipernatrémica. Esto se ve en el 10-20% de los pacientes que presentan diarrea y puede ocurrir si durante el cuadro clínico se inicia tratamiento con soluciones orales caseras con altas concentraciones de sal o cuando los lactantes son alimentados a base de leche desnatada hervida, que aumenta la carga renal de soluto y aumenta las pérdidas urinarias de agua. El riesgo de hipernatremia también aumenta en el caso de que existen pérdidas insensibles de agua aumentada, como puede ser en el caso de presentarse fiebre, alta temperatura ambiental o hiperventilación, todo ello con restricción al acceso de agua libre.

Epidemiología

En los países menos desarrollados y más pobres del mundo la diarrea es una de las tres causas más comunes de muerte en los niños menores de cinco años, junto con las enfermedades neonatales y respiratorias. Se estima que en el mundo, es causa de aproximadamente 120 millones de consultas ambulatorias y 9 millones de hospitalizaciones. Sus tasas de mortalidad han disminuido gradualmente desde el inicio de la década de 1980, sin embargo diversos autores estiman que cada año fallecen 1,8 millones de pacientes menores de 5 años secundario a diarrea, lo que representa aproximadamente el 19% de las 10 millones de muertes ocurridas en ese grupo etario. El 50-70% de estas muertes se debe a la deshidratación característica de estos cuadros.

En Chile, la prevalencia de diarrea es de 2,7 episodios por niño, en los 2 primeros años de vida. La mortalidad ha tenido una tendencia histórica al descenso, con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994. A menor edad del niño, hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea, siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación. En Chile, la diarrea en niños es una enfermedad típicamente estacional, con mayor expresión en los meses de calor.

La realización de campañas intensivas de higiene, programas de control de niño sano, la terapia de rehidratación oral en la década de 1980, mejora en la calidad del agua, las campañas de estímulo de la lactancia materna y recientemente la incorporación de la vacuna contra Rotavirus han contribuido a disminuir la mortalidad infantil por diarrea.

Etiologías

En los países desarrollados, aproximadamente el 70% de los casos agudos son causados por virus (rotavirus y norovirus). En el 20% de ellos es posible identificar algún agente bacteriano (Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. Coli o Clostridium difficile) y en menos del 5% de los casos, un parásito (Giardia Lamblia, Entamboeba histolytica, Cryptosporidium). En la Tabla 1 se describe la frecuencia relativa de estos enteropatógenos en niños.

Dentro de los patógenos mencionados destacaremos el Rotavirus.

Es la causa más frecuente de diarrea en la comunidad intrahospitalaria, especialmente entre los 4 y 24 meses. En RN puede producir cuadros oligosintomáticos e incluso asintomáticos, siendo además un factor asociado a enterocolitis necrotizante en prematuros. En Chile es responsable del 40% de las hospitalizaciones, 30% de las consultas en servicios de urgencia y el 13% de consultas en atención primaria por gastroenteritis.

Tiene un periodo de incubación de 2 a 4 días y clínicamente se caracteriza por fiebre alta (1 a 2 días), vómitos de cuantía variable (1 a 3 días), seguido de deposiciones líquidas frecuentes. El cuadro completo se resuelve habitualmente en 5 a 6 días.

Existen dos vacunas disponibles actualmente en Chile que han demostrado ser seguras y efectivas (Rotarix® y Rotateq®)

Fisiopatología.

La diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorción, eliminándose de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de intestino delgado, o, más infrecuentemente, a una alteración similar a nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias a la afectación intestinal que resulta de la interacción entre el agente infeccioso y la mucosa intestinal. En este sentido, se distinguen 4 mecanismos fundamentales:

1.-Diarrea osmótica: solutos osmóticamente activos (sobre todo hidratos de carbono) arrastran agua al interior del lumen intestinal. pH en deposiciones ácido (menor a 5) y sustancias reductoras (+). El sodio fecal es <70 mEq/l.

2.- Diarrea secretora: secreción activa de cloruro y bicarbonato, con secreción pasiva de agua. PH en deposiciones es > 6 y las sustancias reductoras son (-). El Sodio fecal es > 70 mEq/l.

3.- Diarrea invasiva o exudativa: diarrea con moco, sangre y tenesmo, con in ación y ulceración de la mucosa ileocólica o cólica.

4.- Diarrea por alteración de la motilidad: por hiper o hipo motilidad (en este caso puede haber sobre crecimiento bacteriano).

La gran pérdida de líquidos y electrolitos puede derivar en un cuadro de deshidratación. Esto es más frecuente en el niño pequeño, por tener una mayor área de superficie corporal en relación con el peso que el adulto por lo que presentará unas mayores pérdidas insensibles. En estas edades hay también un mayor riesgo nutricional, por una gran respuesta catabólica frente a las infecciones y una depleción de las reservas nutricionales más rápida que en el adulto. Otros factores que influyen en la afectación nutricional son la disminución de la ingesta calórica, por la hiporexia concomitante y la restricción alimentaria habitualmente indicada, y la posible existencia de malabsorción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

El diagnóstico de este tipo de cuadro es eminentemente clínico, con énfasis en la anamnesis presentada por la madre y niño y el examen físico. Recordar que para estar en presencia de un cuadro de diarrea aguda se debe referir una historia de menos de 14 días de evolución de aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia de las deposiciones, con o sin otros síntomas acompañantes y asociada a grados variables de deshidratación o sin ella. La presencia de sangre y mucosidades en las deposiciones, acompañada de fiebre alta, cólicos, pujo y tenesmo nos orientaran a etiologías relacionadas con diarreas disentéricas como son la infección por Shigella y E. Coli enteroinvasiva.

Valoración rápida

En la anamnesis es importante poner énfasis en cuantificar objetiva (pérdida de peso) o subjetivamente las pérdidas de líquidos por deposiciones, vómitos y pérdidas insensibles (fiebre) y consultar por características de deposiciones (énfasis en elementos patológicos). Por otro lado, es importante indagar en la presencia de síntomas neurológicos como alteración de conciencia, irritabilidad y convulsiones. Finalmente, determinar la respuesta a hidratación oral (tolerancia oral) y tratamientos recibidos previos a la consulta.

El examen físico debe ser completo, siendo el objetivo principal determinar el grado de deshidratación, incluidos signos directos o indirectos de shock (ver tabla 2). Signología abdominal, importante en el diagnóstico diferencial con algunos cuadros de abdomen agudo y signología neurológica.

En resumen, la valoración de la gravedad de la deshidratación se podría describir como:

-Deshidratación leve: 3 a 5% de déficit de líquidos. Cursa con sed, sequedad de mucosas y disminución de la diuresis.

-Deshidratación moderada: 6 a 8% de déficit de líquidos. Se acompaña de sed y sequedad de mucosa, además de irritabilidad, ojos hundidos, pliegue cutáneo (< 2 segundos) y marcada reducción del volumen urinario.

-Deshidratación severa: más del 9% de déficit de líquido. Se acompaña de letargia, disminución de conciencia, disminución de la sed, pliegue cutáneo (> 2 segundos) y enlentecimiento del llenado capilar.

-Shock: se acompaña de taquicardia, cianosis periférica por mala perfusión e hipotensión arterial.

Tabla 2. Evaluación clínica del estado de hidratación

Pruebas Diagnósticas.

El diagnóstico de estos cuadros es eminentemente clínico, por lo que las pruebas diagnósticas estarán orientadas a determinar la etiología de estos cuadros en particular en situaciones puntuales, como son las diarreas disentéricas o en casos de infección intrahospitalarias.

En este sentido debemos recordar que la gran mayoría de los cuadros diarreicos agudos son de etiología viral, destacando en este grupo el Rotavirus. El diagnóstico se puede realizar con técnica de Elisa en deposiciones o con electroforesis de proteínas (rotaforesis). Se sugiere realizar el estudio luego de 48 horas de diarrea ya que en este periodo mejora el rendimiento diagnóstico.

El coprocultivo debe solicitarse antes de iniciar tratamiento antibiótico, en pacientes inmunocomprometidos, en neonatos, en cuadros disentéricos y ante sospecha de bacteriemia o infección diseminada. En estos casos, el aislamiento del germen y el conocimiento de la sensibilidad antibiótica es de utilidad para adecuar el tratamiento.

En caso de sospecharse infección por agentes parasitarios se debe solicitar el examen parasitológico seriado en deposiciones.

Exámenes complementarios

En los casos de ausencia de deshidratación o deshidratación leve no es necesario estudios de laboratorio, salvo estudio etiológico. En cuadros más severos o ante la presencia de deshidratación moderada a severa es necesario evaluar estado hidroelectrolítico y ácido base, función renal y repercusión sistémica de la infección.

Criterios de Ingreso

Los criterios de gravedad y las recomendaciones para iniciar un tratamiento hospitalario son: Shock, deshidratación grave (> 9% del peso corporal), alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, etc.), vómitos persistentes o biliosos, problemas sociales que impiden el manejo adecuado en el domicilio, fracaso del tratamiento con soluciones de rehidratación oral (SRO) y sospecha de proceso quirúrgico.

Manejo

El tratamiento se basa en 7 principios básicos:

1. Uso de soluciones de hidratación oral (SHO) para la rehidratación
2. Tratamiento con SHO debe establecerse rápida y precozmente
3. Pronta realimentación, sin restricciones, de acuerdo a la edad del paciente
4. Mantener lactancia materna
5. Los niños que reciben fórmula láctea, no deben recibir fórmulas diluidas. Las fórmulas especiales habitualmente no son necesarias.
6. Las SHO se deben administrar mientras se mantenga la diarrea
7. Los estudios de laboratorio y medicaciones antidiarreicos habitualmente no son necesarios.

El uso de soluciones de hidratación oral es la medida más eficaz para evitar las complicaciones y mortalidad por gastroenteritis aguda. Su uso se basa en optimizar la absorción de electrolitos, glucosa y aminoácidos y el transporte pasivo de agua a nivel del enterocito. Existe una proporción ideal de Na/glucosa que permite optimizar el funcionamiento de la bomba, recomendándose soluciones hipoosmolares con 60 mEq de sodio y 111 mOsm de glucosa por litro (ver tabla 3).

Tabla 3. Composición de SHO y otras soluciones usadas frecuentemente

El manejo, por otro lado, se basará en el grado de deshidratación que presente el paciente.

–          Sin deshidratación: El objetivo en este caso se mantener el estado, lo que se puede puede lograr aportando SHO según las pérdidas que presente. Se recomienda aportar 10 ml/kg después de cada deposición alterada

–          Deshidratación leve-moderada: Se debe considerar un periodo de rehidratación rápida de 2 a 4 horas con SHO, aportando volúmenes entre 50 a 100 ml/kg, observando tolerancia oral. De no presentarse debe considerarse como opción la gastroclisis y, eventualmente, considerar hidratación endovenosa y hospitalización. Luego de reponer lo perdido se pasa a una etapa de mantención similar a lo descrito en el manejo del niño no deshidratado.

–          Deshidratación severa: Es considerada una urgencia y debe manejarse agresivamente con hidratación endovenosa de manera de estabilizar hemodinámicamente al paciente. Se debe administrar 10-20 ml/kg de manera rápida en 20-30 min de soluciones isotónicas (solución fisiológica, Ringer lactato).

Tratamiento Farmacológico

–   Zinc: numerosos estudios demuestran que los suplementos de Zinc en dosis de 10 a 20 mg por 10 a 14 días disminuyen la gravedad y la duración de la diarrea en niños menores de 5 años.

–   Antibióticos: Sólo serían de utilidad en diarreas disentéricas donde estaría autorizada la utilización de antibióticos de manera empírica dada la alta frecuencia y virulencia de Shigella, previa toma de cultivos. Dentro de este grupo destaca el Ciprofloxacino debido a su perfil farmacocinético, permitiendo terapias abreviadas (10 mg/kg/dosis cada 12 horas por 3 dias)

–   Probióticos: El uso precoz (24 a 48 horas de evolución) de Lactobacillus casei o Sacharomyces boulardii por 5 a 6 días (250 mg cada 12 horas), reduce la duración de la diarrea en 1 a 2 días.

–   Antieméticos-Antidiarreicos: No existe evidencia que avale el uso de estos fármacos. El uso de ondansentrón en servicio de urgencia ha demostrado una leve disminución de los ingresos por hiperémesis asociada a gastroenteritis aguda.

–   Racecadotrilo: Inhibidor específico de la encefalinasa intestinal que ejerce una acción antisecretora fisiológica. Su utilización en combinación con SHO sería útil en reducir la duración de la diarrea.

Monitorización

En pacientes cursando con deshidratación moderada a severa se debe controlar constantemente signos vitales y realizarse permanentes reevaluaciones clínicas del estado de hidratación hasta su estabilización.

Conclusión

El síndrome diarreico agudo y la deshidratación que conlleva es un problema de salud muy frecuente en la población pediátrica y motivo de consulta frecuente en servicios de urgencia, en particular en el periodo de verano en nuestro país. La adecuada evaluación del estado de hidratación del paciente y el uso precoz de SHO son las medidas más importantes para el manejo de estos cuadros. Cabe destacar la labor preventiva de estos cuadros, insistiendo en cada oportunidad en las adecuadas medidas de higiene dentro del hogar como es el lavado de manos y la posibilidad de administrar a lactantes menores la vacuna contra el Rotavirus, principal agente etiológico en estos cuadros.

Conceptos Fundamentales

–          El síndrome diarreico agudo en pediatría es un problema de salud frecuente y potencialmente grave en particular en niños menores debido a su menor reserva fisiológica.

–          Este puede ser causado por múltiples etiologías, siendo la más frecuente la causa viral y dentro de este grupo, el virus Rotavirus.

–          El diagnóstico es eminentemente clínico, siendo muy relevante la anamnesis y el examen físico para la evaluación del estado de deshidratación del paciente a consecuencia del cuadro diarreico.

–          Los exámenes de laboratorio por lo general no son necesarios, salvo en deshidrataciones moderadas a severas donde podrían ayudar a evaluar alteraciones hidroelectrolíticas asociadas al cuadro. El estudio etiológico se debe evaluar según la sospecha clínica del agente y disponibilidad del centro.

–          El pilar del manejo de estos cuadros es el uso precoz y adecuado de sales de hidratación oral. Por otro lado, se debe insistir en la realimentación precoz según tolerancia.

–          En casos severos de deshidratación se debe realizar un manejo agresivo con hidratación endovenosa hasta lograr la estabilización hemodinámica del paciente.

–          Los antibióticos sólo tendrían utilidad en diarreas disentéricas.

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