Introducción

La definición de Politraumatizado corresponde a un trauma de alta energía en que se presentan diversas lesiones que comprometen a más de un órgano y existe un riesgo potencialmente vital.

Epidemiologia

Actualmente, la mortalidad por trauma es la primera causa de muerte a nivel mundial en población entre 15-45 años, esto principalmente debido a accidentes vehiculares, con 1.3 millones de casos anualmente afectando en la mayoría de los casos a la población más joven. En el caso de Chile, fallecen 7.500 personas por traumatismos, siendo la 3era causa de muerte en hombres y 7ma en mujeres. Siendo la relación entre hombres y mujeres es de 5:1.

Etiologías

Las causas más comunes de traumatismo son en primer lugar los accidentes vehiculares, siendo la causa más frecuente. Luego en segundo lugar la violencia y después las caídas.

Los accidentes vehiculares registran muertes de 1600 personas anualmente, en donde afecta a todos los grupos de edades, pero se ve una mayor tasa a nivel de la población más joven. El mismo caso ocurre con la violencia que se ve más en población joven no así en las edades extremas. Por último, las caídas tienen 3 grupos etarios principalmente, las edades extremas y la población económicamente activa, que va asociada principalmente a los accidentes laborales.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Para poder enfrentarnos correctamente a un paciente politraumatizado, debo saber primero en qué contexto me encuentro y con qué recursos cuento para poder realizar una correcta conducta diagnóstica y terapéutica.

Se dividirán principalmente en 2 situaciones: el ambiente Pre-Hospitalario, que corresponde al mismo sitio del accidente y el SAPU. Y el segundo escenario es a nivel de Hospital.

El objetivo principal del enfrentamiento es la oportuna identificación de un trauma que comprometa directamente la vida, para poder darle el manejo prioritario lo antes posible y de esa manera intentar reducir la morbimortalidad.

La mortalidad por politraumatismo se ha dividido en 3 periodos con sus determinadas características y medidas de prevención, resumidas en la Tabla 1.

Es importante conocer las causas más frecuentes de mortalidad, ya que el compromiso de órganos vitales me puede causar una muerte antes que el compromiso de otros segmentos corporales.

Valoración Rápida

La valoración inicial incluye una evaluación primaria, que es el primer acercamiento al paciente que puede ser en un ambiente pre-hospitalario u hospitalario en donde se intentan manejar las lesiones inminente letales (mortalidad inmediata), siendo su objetivo principal la estabilización del paciente.
Luego está la evaluación secundaria que identifica lesiones potencialmente mortales (mortalidad Precoz) en donde toma un rol fundamental el apoyo imagenológico, en donde me permite tomar una conducta terapéutica activa o conservadora. Y, por último, la evaluación terciaria en donde se le da el tratamiento definitivo a la patología identificada. En este último nivel se realiza una reevaluación con mayor cantidad de recursos, con el paciente monitorizado, un examen clínico más detallado y pruebas de laboratorio e imágenes seriadas.

Es importante recalcar que no se debe pasar de una fase de evaluación a la siguiente si no se ha resuelto, o al menos iniciado alguna medida a los problemas encontrados y que se debe estar reevaluando constantemente la vía aérea, ventilación y estado circulatorio como las medidas realizadas en el paciente.

1. Evaluación Primaria (ABCUDE)
   1. A: Vía aérea permeable, protección de columna cervical y administración de Oxigeno.
      Duración Aproximada de 15 segundos.

En primer lugar, se debe intentar llamar al paciente. Si este responde de adecuada manera significa que la permeabilidad de vía aérea y tiene una perfusión cerebral adecuada. Por el contrario, si no existe una respuesta adecuada se debe proceder a despejar la vía aérea.

Esto se realiza mediante los siguientes pasos:
       – Apertura de Vía aérea mediante elevación del mentón o adelantamiento mandibular.Generalmente se obstruyen por la lengua y los tejidos del piso de la boca.
       – Eliminar secreciones y vomito mediante sondas aspirativas. El signo clínico es la respiración con gorgoteos.
       – Retirar cuerpos extraños
                       *Siempre mantener el alineamiento cervical, siempre hay que pensar que puede haber una lesión cervical hasta demostrar lo contrario
                       *Descartar fractura facial y desviación traqueal.
       – Si los anteriores pasos fallan, se deben iniciar acciones más invasivas en primer lugar con una Laringoscopia/Videolaringoscopia con extracción de los cuerpos extraños con pinzas McGill
       – Si lo anterior falla se procede a realizar la punción cricotiroidea o la cricotiroidectomia
       – Posterior a todo esto, si el paciente sigue inconsciente, debe procederá colocar una cánula de Guedel (Cánula oro faríngea).
       – Finalmente en un paciente que no se logró la estabilización de la vía aérea se debe proceder a la instalación de un tubo oro traqueal.
Luego se procede a la inmovilización cervical que debe ser con un collar tipo Philadelphia o Miami. Si no se cuentan con este tipo de procedimientos, se prefiere la inmovilización manual hasta obtener este tipo de fijación

II. B: Ventilación/Respiración efectiva

El objetivo de este paso es favorecer un intercambio gaseoso del oxígeno descartando la presencia de lesiones torácicas, de tal manera de evitar llegar a las complicaciones como la insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica por distintas patologías que serán comentadas a continuación.

Las manifestaciones inicialmente será un paciente que tendrá un aumento de la frecuencia respiratoria y disnea franca. Eventualmente se podría encontrar el uso de musculatura accesoria e ingurgitación yugular dependiendo de la volemia que posea el paciente, Cianosis, con desaturación a la oximetría de pulso.

Se debe evaluar al paciente con el tórax descubierto y buscando las siguientes características al examen físico que me darán las distintas patologías que tendremos que manejar:

• Neumotórax a tensión: Su diagnóstico es CLINICO. No requiere confirmación radiológica. Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural que me dará un aumento de la presión intratorácica colapsando las venas cavas, desplazando mediastino y corazón.
• Neumotórax aspirativo: Lesiones que comunican cavidad pleural y atmosfera. Esto provocara una presión a favor de la presión atmosférica, por ende, en cada inspiración ingresara aire, generando que el neumotórax sea progresivo y en la espiración el flujo de aire será menor. Puede terminar en un neumotórax a tensión por lo que el manejo debe ser inmediato.
• Tórax volante o inestable: se genera en traumas de alta energía. Se define como fracturas segmentarias adyacentes de 2 o más costillas que pierden la continuidad de la parrilla costal resultando la perdida de movimiento integral de la pared torácica. Se asocia comúnmente con el hemoneumotorax.
• Hemotorax masivo: Se sospecha en la fase B y se maneja en la Fase C. También se compromete la ventilación pulmonar por efecto compresivo de la sangre en la cavidad pleural.
  Se Resume el examen físico en la Tabla 2

III. C: Circulación y control de hemorragias

Este paso en la evaluación comienza con el control de las hemorragias evidentes y establecer el estado hemodinámico del paciente.
El objetivo de este paso es la identificación del paciente con hemorragia exsanguinante, el control de la hemorragia y la planificación del manejo homeostático definitivo.

En cuanto a la clínica que nos puede mostrar el paciente, en cuanto a la conciencia se puede ver desde la ansiedad hasta el coma, y en cuando a los signos de la hemodinámica (Frecuencia cardiaca, saturometria, presión arterial, frecuencia respiratoria no son sensibles ni específicos en shock cardiogénico.
La hipotensión me puede decir que hubo una pérdida de un 30% de la volemia del paciente, pero su ausencia no descarta que haya una hemorragia considerable, ya que la descarga adrenérgica del paciente lo puede compensar.

Entonces, se Comienza evaluando el estado de conciencia, color, temperatura de piel, frecuencia, ritmo y amplitud de pulso, relleno capilar (>2 segundos indica hipo perfusión) y medición de presión arterial. Luego se inicia la monitorización con electrocardiograma.
Al mismo tiempo se deben canalizar 2 vías venosas periféricas con angiocateter Nº14, en donde se extraen muestras sanguíneas para realizar exámenes complementarios (mencionados más adelante). La vía venosa central esta solo indicada cuando no se puede acceder por vía periférica ni vía intraósea.

El manejo de este paso se analizará en las siguientes secciones.
Se enumeran las causas de Shock hemorrágico y posibles fuentes hemorrágicas en las tablas 3 y 4.

El control de la fuente hemorrágica es el principal objetivo de esta fase, reduciendo así la mortalidad y las futuras complicaciones. Algunas medidas utilizadas para detener el sangrado activo son mediante los torniquetes o la amputación parcial o total del miembro afectado. La inmovilización inmediata de fracturas de huesos largos, la compresión circunferencial en fracturas de pelvis son también algunas otras medidas.

 El manejo principal es mediante la expansión del volumen intravascular evitando la hemodilución y el edema que empeoraría la oxigenación. El manejo especifico, soluciones y medicamentos se profundizara más adelante en las siguientes secciones.

Es importante mencionar que no se debe realizar una reanimación agresiva ya que esto genera hemodilución provocando coagulopatías, principalmente removiendo los coágulos formados y perpetuando la hemorragia. Por el contrario, cuando el shock hipovolémico no es manejado de manera correcta, genera hipoxia y baja perfusión de tejidos. Entonces aquí nace el concepto de Hipotensión permisiva en donde el objetivo es una presión arterial sistólica entre 80-100 mmHg o PAM 50-60 mmHg, evitando así los problemas antes descritos. Además, principalmente en el ambiente pre hospitalario la administración de ácido tranexamico, según el estudio CRASH-2, disminuir el sangrado y mejorar la sobrevivida en los pacientes con sangrado incontrolable.

IV.U: Ultrasonografía (solo si está disponible)

La ultrasonografía ha tomado principal relevancia a la hora de detectar hemorragias en el paciente hipotenso que no puede someterse a una tomografía. El FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) visualiza 4 espacios anatómicos Hipocondrio derecho (hemoperitoneo peri hepático y hepatorrenal), Hipocondrio Izquierdo (Hemoperitoneo peri esplénico y esplénico renal), Región supra púbica (Hemorragia vesical) y región subxifoidea (Derrame pericárdico).

V. D: Déficit Neurológico

El estado neurológico se puede ver alterado por injuria directa al traumatismo o secundario a hipo perfusión cerebral por complicaciones respiratorias o circulatorias.

Esta fase se evalúa mediante la escala de Glasgow, que evalúa la respuesta motora, ocular y verbal. Además, en esta fase se debe evaluar el tamaño pupilar, su simetría y reactividad a la luz.
Otras causas que pueden alterar el estado de conciencia son el Alcohol, drogas, Hipoglicemia o fármacos los cuales se deben tener considerados a la hora de la evaluación primaria.
Dentro de las alteraciones que podemos encontrar existen:
– Lateralización o focalización: generalmente contralateral a la lesión expansiva en el SNC
– Síndrome. convulsivo: alta certeza de lesión cerebral
– Lesión cráneo-encefálica: Otorraquia, rinorraquia, hemotimpano, Signo de Battle (Equimosis retro mastoidea) y signo del Mapache. Estos signos en general son más tardías que la evaluación primaria.
El principal objetivo es descartar el síndrome de hipertensión intra craneana (HIC) y su complicación de la herniación. Existe la triada de Cushing de la HIC que consta de bradicardia, hipertensión y respiración irregular, pero esto solo se ve en 1/3 de los casos

VI.E: Exposición y control medioambiental

Permite evaluar lesiones que no se pesquisaron antes en el resto de la evaluación primaria, control de hemorragias en región dorsal, extremidades y establecer de buena manera accesos vasculares e inmovilizaciones. Además del control de la hipotermia, que en conjunto con la acidosis que se genera se elevara la mortalidad, principalmente trae como consecuencia la coagulopatía.

2. Evaluación Secundaria

El objetivo es encontrar otras lesiones posiblemente vitales o que pudieron pasar inadvertidas en la evaluación primaria.

Las principales herramientas se basan en una adecuada anamnesis, un examen físico detallado, completo segmento a segmento y el uso de procedimientos diagnósticos como sondaje vesical y gástrico junto con exámenes radiológicos.

1. Anamnesis
   Debe realizarse lo antes posible y por alguien del personal médico que no esté interviniendo en la reanimación del paciente. La información se puede obtener del propio paciente, acompañantes, policía o cualquier persona que estuvo presente en el ambiente pre hospitalario.
   Dentro de los aspectos más importantes de la anamnesis, se pueden resumir con la mnemotecnia HISTORIAL:

H: Hora del accidente

I: Identidad de la Victima

S: Salud previa/Embarazo: principalmente los antecedentes mórbidos

T: Tóxicos: Fármacos, drogas o alcohol

O: Origen del Accidente: como se produjo el accidente

R: Relato de los testigos

I: Ingesta reciente

A: Alergias

L: Lesional: Mecanismo de la lesión, que me servirá para buscar otro tipo de lesiones que puede presentar la paciente y su pronóstico.

b. Examen Físico

1. 1. Cabeza: Buscar heridas en cuero cabelludo, si existen signos de sangrado se deben solucionar inicialmente con medidas compresivas y luego con suturas como manejo definitivo. Buscar signos de fractura palpando el cráneo y buscar signos de fractura de base cráneo como hematomas de región mastoidea y peri orbitaria, epistaxis, otorragia, etc.
   2. Cara: Se debe inspeccionar y palparse simétricamente buscando puntos dolorosos y fracturas. Las fracturas que comprometan vía aérea deben manejarse inmediatamente. En cuanto a los ojos se debe realizar la exploración antes que aparezca el edema orbitario ya que dificultara su exploración. Se debe evaluar movilidad ocular, alteración de campos visuales, presencia de hemorragias, cuerpos extraños bajo los parpados y lesiones penetrantes. En caso de que el paciente este inconsciente, se debe evaluar el Reflejo pupilar y corneal.
   3. Cuello: La tráquea debe estar medial y sin desviaciones, sino es sospechoso de neumotórax a tensión. La presencia de ingurgitación yugular me habla de taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión. Otra opción una debilidad en la contractibilidad miocárdica, todo esto puede ocurrir en un principio, ya que, si se presenta más tardíamente, se puede esperar que sea por una excesiva reposición de volumen. Buscar deformidades y hematomas en la región de columna cervical y sobre las clavículas.
      En la palpación se debe realizar retirando el colar cervical y con apoyo de un ayudante con extremo cuidado. Se busca la presencia de deformidades, hematomas o heridas (lesiones del platisma se buscan en pabellón bajo anestesia), pulso carotideo (Si está presente me habla hay al menos una PAS>60 mmHg), soplos carotideos, enfisema subcutáneo (sugerente de neumotórax o rotura traqueal) y crépitos o dolor en las apófisis espinosas.
   4. Tórax:

Las 2 patologías que toman relevancia en el examen del Tórax son el taponamiento Cardiaco y la lesión traumática de la aorta torácica, que pueden pasar desapercibidas en la evaluación primaria fase C, por lo que es importante estar constantemente reevaluando al paciente.

La clínica de ambas patologías se revisa en las tablas 5 y 6.

v.Abdomen

El principal objetivo es saber si el abdomen es quirúrgico o no.

Se divide este principalmente en si es un trauma abdominal abierto o cerrado, en donde su manejo será totalmente distinto si esta hemodinámicamente estable o inestable, siendo revisado en la sección de manejo.

vi. Pelvis:
Se examina la integridad del anillo pelviano mediante una compresión suave en sentido antero posterior sobre las espinas iliacas antero superiores y la sínfisis del pubis.
Si existe dolor, significa que hay fractura a nivel de pelvis.
Es importante la sospecha de fractura de pelvis, ya que puede ocasionar un shock hipovolémico. Puede producir hematoma perineal y genital en menos de 48hrs, acompañándose de hematomas retro peritoneales y ausencia de hemoperitoneo.

vii. Genitales
Evaluar la presencia de lesiones externas, signos de lesión uretral como sangre en el meato urinario, hematoma escrotal, equimosis perineal o ascenso de la próstata. Si existe algunos de estos signos está contraindicado la sonda vesical y sebe hacer una punción supra púbica.
Si se sospecha lesión uretral se debe confirmar con uretrografia retrograda.

viii. Tacto Rectal
ES FUNDAMENTAL.
Aporta información sobre el tono del esfínter anal, lesión rectal, fracturas pélvicas y la posición de la próstata (en caso de estar ascendida).

ix. Tacto Vaginal
Se buscan lesiones o laceraciones vaginales.

x. Extremidades
Al inspeccionar brazos y piernas se buscan lesiones, hematomas, deformidades, etc. Comprobar si tiene movimientos activos si esta consiente el paciente. En la palpación hay que buscar la sensibilidad y los pulsos distales. Además, se rotarán los huesos largos prestando atención si existe cualquier crepitación e inestabilidad.

xi. Espalda
Se debe colocar al paciente en decúbito lateral mediante la maniobra roll log, que requiere de 5 participantes. Si existe evidencia de lesión medular, el paciente no debe movilizarse ya que se puede acrecentar el daño medular, en este caso el estudio radiológico se torna prioritario.
En la inspección se buscarán hematomas en la región espinal. En la palpación se irá examinando en sentido cráneo caudal, avanzando dedo a dedo palpando prominencias, buscando desalineamientos, hundimientos o cualquier punto doloroso que tenga el paciente. Esto incluye a la musculatura paraespinal.
Además, se debe realizar puño percusión e las fosas renales.

xii. Por último, se debe revisar nuevamente los puntos la revisión primaria (ABCDE), y se completara la valoración neurológica del paciente.
Se analizará cambios en el estado de conciencia, tamaño y respuesta pupilar. Cambios en la escala de Glasgow inicial.
Se debe examinar la fuerza y actividad de los distintos grupos musculares como también los reflejos osteotendineos, y por último, examinar la sensibilidad de todos los segmentos corporales, etc.
Los signos de Lesión medular se analizan en la Tabla 7.

La pérdida completa de la función medular cursa con parálisis fláccida, arreflexia, respiración diafragmática, priapismo y disfunción autonómica, entonces se denomina shock medular.

3. Evaluación Terciaria y tratamiento definitivo

Se escapa de los objetivos del texto, ya que no está presenta en el manejo inicial del paciente politraumatizado. Esto se evalúa de acuerdo al sitio de destinación que tendrá el paciente, explicado de acuerdo a ciertos criterios en la siguiente sección.

Pruebas diagnósticas y Exámenes complementarios

• Estudios de Sangre: Hemograma, hematocrito, Glicemia, Urea, Creatinina, Electrolitos plasmáticos, Gases Arteriales, Tiempo de protrombina, TTPK, Grupo Sanguíneo y Rh
• Electrocardiograma
• Orina Completa
• Radiografías:
  • Columna Cervical:
    • AP: Útil para ver desde C3 a C7. Se evalúa: Alineación cuerpos vertebrales, cuerpos vertebrales de igual altura, Espacios articulares simétricos, Ap. Espinosas en la línea media y alineados.
    • Lateral: Debe incluir C7 y D1, las 4 líneas imaginarias en que deben ser continuas sin ningún escalón. Estas 4 líneas son las que pasan por todas las apófisis espinosas, por las láminas, cara posterior y anterior del cuerpo vertebral.
      Luego se evalúan los discos intervertebrales y el espacio interarticular y `por ultimo alteraciones en las partes blandas a nivel de C2, C3 y C7.
    • Transoral: evalúa la integridad ósea de C1 y C2
    • Tórax AP
    • Pelvis: AP, Inlet, outlet, pelvisacra.
• Estudio en Abdomen:
  • Punción con lavado peritoneal (PLP): indicada en los traumatismos abdominales cerrados con hemodinámica inestable y los estables en que la TC ni la ECO están disponibles. Además también se utiliza en los traumas abdominales abiertos que sean con arma blanca o de fuego que tengan una dudosa afección peritoneal.
  • Ecografía abdominal/FAST: el FAST ya fue descrito anteriormente. La ecografía abdominal corriente está indicada en los traumas abdominales cerrados con hemodinámica estable, sin embargo, pueden pasar desapercibidas lesiones en tracto gastrointestinal, páncreas y diafragma.
  • Tomografía computarizada: Si se sospecha lesión retro peritoneal, con hemodinámica estable.
  • Laparotomía exploratoria: si existe un trauma abdominal abierto con signos de irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, hemorragia incontrolable, empalamiento o herida por arma de fuego con alteración de peritoneo.
  • Sondaje Gástrico: Idealmente mediante sonda naso gástrica, esto sirve para evaluar si existe dilatación gástrica y además que previene la aspiración broncopulmonar. Está contraindicado en pacientes que se sospecha fractura de base cráneo, fractura de lámina cribiforme (licuorrea), epistaxis o fractura de huesos nasales en donde se preferirá la sonda oro gástrica.
• Estudio Cráneo-encefálico: Se da la indicación de TC Cerebral si el paciente se encuentra en coma, Glasgow <8, focalización, anisocoria o lesión abierta
• Estudio de vía urinaria: Sondaje vesical a menos que existan las contraindicaciones antes mencionadas. Es importante intentar el introducir una sonda Folley para la medición de diuresis y evaluar la presencia de hematíes en orina.

Criterios de Ingreso

• UCI
  – Inestabilidad Hemodinámica
  – Ventilación Mecánica
  – Requiere manejo medico de su medio interno
• Hospitalización
  – Hemodinámicamente Estable
  – Requiere tratamiento medico
• Sala de observación de emergencia
  – Las primeras horas luego del trauma, estable hemodinámicamente.
  – Luego de acuerdo a su evolución, se define el tratamiento adecuado
• Sala de operaciones
  – Luego de evaluación por especialista, se da el tratamiento definitivo si es de resorte quirúrgico
• Otro hospital o institución
  – Si el hospital no tiene capacidad o la implementación adecuada para resolver la gravedad del cuadro del paciente
• Alta médica
  – Poli contuso leve, luego de que posterior a evaluación clínica y exámenes complementarios no revela gravedad.
  – Se dirige a su domicilio con indicaciones.

Algoritmo Diagnostico

A Manera de Resumen se presentan distintos flujogramas, que se deben seguir en un estricto orden evitando saltarse pasos para que de esta manera se puedan evaluar de manera íntegra cada segmento del paciente, evitando que pasen lesiones desapercibidas que pueden ser potencialmente mortales.

Algoritmo 1.

Algoritmo 2.

Manejo

Durante la Evaluación Primaria:

• Fase A: Verificar Vía aérea y su permeabilidad, inmovilización cervical (Ya descrito anteriormente) y administración de oxigeno por mascarilla con reservorio a la mayor FiO2 posible (10-15Lts/min)
  • Si existe Paro cardiorrespiratorio en contexto de politraumatizado se debe realizar RCP con las siguientes particularidades en que la permeabilidad de la vía aérea se realiza con la maniobra de elevación del mentón y que además debe existir un control cervical estricto. El paro cardio-respiratorio en general se da por actividad eléctrica sin pulso secundario a shock hipovolémico, neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco.
• Fase B:
  • Neumotórax a Tensión: EL diagnóstico es clínico. Se debe inmediatamente introducir un catéter grueso (14-16G) en la línea medio clavicular por encima del reborde superior del 2º o 3º espacio intercostal del hemitórax comprometido. Luego la pleurostomía con un tubo de drenaje pleural ubicado en el 5to espacio intercostal línea axilar media, debe ser realizada posterior a la evaluación primaria.
  • Neumotórax aspirativo: Al ser un defecto de la pared, este se debe corregir inmediatamente, inicialmente con un vendaje oclusivo vaselinado, si esto no funciona y se forma un neumotórax a tensión, se debe instalas el drenaje pleural
  • Tórax volante: Iniciar soporte ventilatorio precoz (generalmente invasivo) y analgesia (en general epidural)
  • Hemotorax masivo: si existe riesgo vital, se realiza toracocentesis de emergencia en el 5to espacio intercostal, línea medio axilar. Luego el tratamiento definitivo es con un tubo de tórax.

*Criterios de intubación endotraqueal:
                – Presencia de Apnea
                – Riesgo de obstrucción de vía aérea: hematoma en cuello, lesión traqueal o laríngea, estridor
                – Frecuencia respiratoria <10 o >35.
                – Afectación de Vía aérea por traumatismo maxilofacial grave o quemadura inhalatoria
                – Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación con administración de oxígeno a alto flujo con                        mascarilla

• Fase C:
  Primer hay que valorar las perdidas sanguíneas según parámetros clínicos: (4)
  • Se prefiere siempre la utilización de Cristaloides sobre otro tipo de soluciones de manera inicial.
    Se debe administrar volumen para mantener una diuresis aproximada de 50ml/hora. Las soluciones deben calentarse a 37-40º para evitar la hipotermia.
  • En caso de hipovolemia o shock hemorrágico se debe administrar 1,5-2 lts (15-20ml/kg) de cristaloides en 10-20 minutos.
  • Siempre se prefiere el Suero Ringer lactato, a menos que exista sospecha de TEC. entonces se prefiere el suero fisiológico ya que el Ringer Lactato favorece el edema cerebral.
  • En caso de TEC, el suero hipertónico ha demostrado mayor estabilidad respecto a otras soluciones como el manitol. Sin embargo, no se ha demostrado mayor sobrevivida en caso de politraumatizados.
  • Si existe sangrado con pérdidas sobre 1500 ml (Clase III-IV) o que persisten con hemodinámica inestable pese a la administración de 2 lts de fluidos, además de los cristaloides se deben agregar hemoderivados. La ATLS recomiendo administrar en proporción 1:1:1 de unidades de Glóbulos rojos, Plasma fresco congelado y plaquetas. Aunque cada centro puede tener su esquema particular.
  • En situación de emergencia, transfundir glóbulos rojos Grupo 0 Rh negativo.
  • Contraindicaciones a la transfusión de glóbulos rojos es la acidosis, hiperkalemia e hipotermia, ya que aporta citrato, potasio y vienen almacenados a 4ºC

Evaluación secundaria:

• Tórax:
  • Taponamiento Cardiaco: Reposición de volumen (Aumenta la PVC y mejora el gasto cardiaco), luego se realiza la pericardiocentesis para terminar en la cirugía reparadora como tratamiento definitivo.
  • Lesión traumática de Aorta torácica: Alta mortalidad inmediata, requiere de tratamiento quirúrgico urgente.
• Abdomen:
  • Trauma abdominal Abierto: Resolución quirúrgica
  • Trauma abdominal cerrado:
    • Hemodinámicamente estable: Si FAST o TC encuentra el sitio hemorrágico, se valora cirugía, embolización selectiva angiográfica o manejo no quirúrgico. Si FAST o TC es Negativo se realiza manejo conservador con evaluación seriada
    • Hemodinámicamente inestable: FAST o TC positivo entonces se realiza laparotomía. Si salen negativas se realiza observación y examen físico seriado y valorar sangrado en otro origen.
• Pelvis:
  • Si existe fractura de pelvis, estabilizarla con tutor externo de pelvis. Si no se cuenta con este, se inmóvil envolviendo la pelvis con sabanas provocando rotación interna de muslos. Otras alternativas son un cinturón pélvico, férula espinal larga con mecanismo de vacío y pantalón anti shock.
  • La intervención quirúrgica es el tratamiento definitivo y debe ser lo antes posible.
• Extremidades:
  • Si existe fractura asociada a luxación, no debe reducirse y solo inmovilizarse hasta confirmación radiológica.
  • Si existe fractura desplazada, sin luxación asociada con compromiso neurovascular se debe alinear la fractura traccionando en su eje longitudinal hasta que se detecte pulso distal. Posteriormente se inmovilizará y se vuelve a comprobar el pulso distal. Posteriormente se realiza el estudio radiológico.
  • Fracturas expuestas:
    • Cobertura de la lesión con compresas estériles, analgesia e inmovilización provisoria
    • Aseo pre quirúrgico en el box de atención para que luego se realice en aseo quirúrgico en pabellón
    • Antibióticos Precoz: idealmente antes de 3 horas. Esquema dependiendo del centro en que se encuentren
    • Estabilización ósea
    • Profilaxis antitetánica
• Columna:
  • Lesión medular: Reforzamiento de inmovilización, monitorización continua de signos vitales y signos neurológicos. Interconsulta inmediata a neurocirugía.
  • Shock neurogénico: Administrar volumen, si no se consigue respuesta adecuada, iniciar inotrópicos como Dopamina.

Tratamiento Farmacológico

• Tratamiento analgésico: Se deben utilizar opiáceos por vía endovenosa. La analgesia puede enmascarar algunos síntomas, por lo que se debe administrar posterior a la valoración clínica.
  Si existe riesgo de depresión respiratoria por lesiones traumáticas, se deben evitar los Opioides clásicos y preferir el uso de tramadol.
• Sedación: Se pueden utilizar Benzodiacepinas como Midazolam o Diazepam siempre que no esté alterada la función respiratoria.

Conclusión. Conceptos fundamentales

Los pacientes politraumatizados son casos que tienen una alta frecuencia, por lo que es necesario tener el conocimiento suficiente para tener un adecuado manejo de los pacientes.

Es muy importante seguir paso a paso la evaluación tanto primaria como secundaria, ya que no se pueden pasar por alto todas las lesiones que son potencialmente mortales. Esto incluye además estar constantemente reevaluando al paciente buscando todo tipo de lesión, o cambios en el estado del paciente.

Bibliografía

1. Montero Pérez F J, Roig García JJ, Jiménez Murillo L. Atención inicial al paciente politraumatizado. Medicina de urgencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación, Vol 2, 2004; p.654-55.

2. DEIS. Defunciones y mortalidad general y por grupos de edad [Internet]. Deis.cl. 2016 [citado 25 Septiembre 2016]. Disponible en: defunciones-y-mortalidad-general-y-por-grupos-de-edad/

3. Cortés C, Acuña L, Álvarez F, Álvarez N. Manejo inicial del politraumatizado. Rev Hosp Clín Univ Chile 2013; 25: 206 – 16

4. Guerrero GM, Andrighetti LG. Reposición de volumen en el politraumatizado. Rev Méd Clín Condes 2011; 22(5), 599-606.

5. Sarani B, Martin N. Overview of inpatient management in the adult trauma patient [Internet]. Uptodate.com. 2016 [citado 14 Agosto 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-inpatient-management-in-the-adult-trauma-patient/