Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema transitorio hasta la destrucción total de las estructuras.
La sobrevida en quemaduras extensas ha mejorado progresivamente, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Para ello se requiere de un tratamiento pre hospitalario efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2004 cerca de 11 millones de personas presentaron quemaduras serias que requirieron atención médica.
En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso. En el periodo 1954-1999, se observó una importante disminución de la tasa de mortalidad específica por quemaduras en los niños; sin embargo, la mortalidad por quemaduras en los adultos mayores aumentó), siendo mayor el riesgo de morir en el grupo mayor de 65 años.
En el año 2007 el Ministerio de Salud (MINSAL) registró 6435 egresos hospitalarios por quemaduras y el Instituto Nacional de Estadísticas informó de 569 muertes por esta causa. La tasa de mortalidad específica por quemadura en Chile fue 4,5 por 100.000 habitantes para ese año. En el último estudio de carga de enfermedad de 2006 se estimó que las quemaduras producían la pérdida de 7.891 años de vida ajustados por discapacidad.
Etiología
- Agentes físicos:
- Térmico: escaldaduras (agua caliente), ígneas (fuego), congeladura. Escaldadura: se conoce a las lesiones que son sobre la piel y especialmente por agua caliente, ya que a los 65ºC se produce lesiones de la piel en menos de 2seg.
- Eléctrico: bajo voltaje (no produce mucha quemadura) alto voltaje (alta mortalidad),
- Bajo voltaje (menos de 1000V): pueden ser indirectas por el arco “voltaico” o por contacto, en donde se se conduce la electricidad por un sitio de entrada y uno de salida, produciendo daño solo en estos sitios o agregándose el sitio de trayecto, no es poco frecuente que estos pacientes hagan arritmias por el paso de la electricidad.
- Alto voltaje (mayor a 1000V): se produce una intensa rabdomiolisis, que debe hacernos sospechar de inmediato una IRA.
- Radiaciones: sol, radiación terapéutica, energía nuclear.
- Agentes químicos: ácidos, álcalis
- Agentes biológicos: toxina de medusas, insectos, peces.
Etiologías frecuentes en Adultos:
- Fuego 56 %
- Líquidos calientes 24 %
- Sólidos calientes 10 %
- Electricidad 4.5 %
- Químicos 1.6 %
- Otros 2 %
Fisiopatología
- Proceso inflamatorio: proporcional a la extensión de la quemadura; desde una inflamación local a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, SRIS.
- Muerte celular: por la cascada de coagulación, que lleva a formación de coágulos, obstrucción de vasos e isquemia. También puede ser por acción directa del agentes, es decir “quemó las células”, produciendo un daño irreversible.
- Dentro de los factores que determinan la evolución son el tiempo de exposición y grosor de piel (piel más gruesa en espalda y glúteos)
a. Eventos locales:
- Vasodilatación: produce eritema, prurito y aspecto seco. Si la superficie es extensa puede provocar trastornos hemodinámicos importantes.
- Aumento permeabilidad: liberación de sustancias vasoactivas, dilatación capilar y alteración del endotelio, edema, espacio intercelular, plasmaféresis, flictenas. El tejido necrótico no exuda, no tiene flictenas.
- Coagulación intravascular: activación de la cascada de coagulación y activación plaquetaria. La quemadura será distinta dependiendo de si la coagulación ocurre en:
- Plexo superficial (epidermis): estimulación masiva del factor XII, activación de vías de coagulación, agregación plaquetaria, escara parcial, no compromete elementos de regeneración. Se produce una quemadura superficial (tipo I o A).
- Compromiso intermedio: compromete la dermis
- Plexo profundo (toda la extensión de la piel): compromete elementos de regeneración, escara total, lesión irreversible, regenera por cicatrización. Quemadura profunda (tipo III o B).
*la gravedad de la quemadura depende de la extensión de la inflamación en el espesor de la piel (incluye dermis y epidermis)
Cuando ocurre una quemadura se producen 3 zonas (Zonas de Jackson):
- Zona de coagulación: zona de daño directo, hay destrucción celular irreversible
- Zona de estasis: zona vecina a la anterior, hay déficit de perfusión, se puede recuperar esta zona, pero tratamiento debe ser antes de 48 hrs.
- Zona de hiperemia: es la zona más externa, hay vasodilatación sin muerte celular, por lo q se repara.
b. Eventos sistémicos: cuando la quemadura es grande, por proteína de fase aguda que producen SIRS, esto se ve cuando hay >30%.
- Edema ( permeabilidad vascular)
- Hemoconcentración (pérdida de líquido intravascular generalizado)
- Enlentecimiento de la microcirculación
- Hipoxia tisular: en todo el cuerpo, puede llevar a la hipotensión, al shock y a la muerte
- Desintegración enzimática
- Sistema Respiratorio: broncoconstricción, polipnea, síndrome distress respespiratorio
- Disminución de inmunidad celular y humoral.
- Si no se corrige puede llegar a shock
Fases: el quemado grave pasa por diversas etapas, que hay que considerar para su manejo.
- Fase de retención: 0 – 48 hrs. Edema por retención de líquido. Tratamiento: mantener volumen circulante para no caer en shock, aportando todo lo necesario. Esto permite que sobreviva.
- Fase de eliminación: 4 – 5 días. Proceso inflamatorio empieza a , ahora se produce un exceso de líquido en el intravascular, corazón puede fallar por un exceso de la postcarga y aumento en el trabajo. Este exceso se elimina por la orina o con diuréticos o diálisis. En esta etapa el paciente está en un estado hipercatabólico por lo que el aporte calórico es esencial y debe hacerse de la forma más fisiológica posible. Comenzar con los cuidados estéticos y funcionales de la quemadura. Hasta acá el paciente podría haber muerto por una caída del volumen circulante o por una infección.
- Fase Intermedia: grado A 10 días; grado B 20 días. El manejo depende de la evolución del paciente. Si no está estabilizado, tratar las complicaciones generalmente sépticas, y si está en buen estado continuar con el tratamiento de la quemadura.
- Fase de cicatrización y recubrimiento (2 años maduración de cicatriz, injerto).
Diagnóstico:
En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:
- La extensión de las quemaduras
- La profundidad de las quemaduras
- La localización de las quemaduras
- La edad y sexo del paciente
- Peso y estado nutricional del paciente
- Las comorbilidades del paciente
- El estado de conciencia del paciente
- El agente causal, mecanismo y tiempo de acción
- El escenario en que ocurre la quemadura
- Las lesiones concomitantes
- El tiempo de evolución de la quemadura
Extensión
La evaluación de la extensión de las quemaduras puede ser difícil. La presencia de eritema en las primeras horas puede generar una sobreestimación de la extensión de las quemaduras. Existen distintos métodos de evaluación, entre los que destacan los siguientes:
- Superficie de la palma: la superficie de la palma de la mano, incluyendo los dedos, equivale aproximadamente al 1% de la superficie corporal total. Este método resulta útil en quemaduras pequeñas (menor al 15% de la superficie corporal) o muy extensas, cuando se evalúa la superficie no quemada del cuerpo (quemaduras mayores al 85% de la superficie corporal). Sin embargo, para quemaduras medianas, este método resulta impreciso.
- Regla de los 9 de Wallace: el cuerpo se divide en áreas equivalentes al 9%. Se utiliza para estimar la extensión de quemaduras medianas y grandes en adultos. No es preciso en niños (ver imagen 1).
- Plantilla Lund & Browder: este método es el más preciso, si es usado correctamente. Compensa las variaciones de la forma del cuerpo en las distintas edades, por lo que puede ser usada con mayor precisión en los niños (ver imagen 2). Tener presente que en casos de obesidad mórbida estas proporciones se ven alteradas. Es posible utilizar rápidamente la regla de los 9 pero se puede sobreestimar o subestimar el cálculo para requerimiento de líquidos; es más exacto el diagrama de Lund & Browder ya que compensa las diferencias en el tamaño de los segmentos corporales, propias de la edad
Profundidad
La evaluación de la profundidad de la quemadura puede ser compleja. Existen distintas clasificaciones, siendo las más utilizadas la clasificación de Benaim, Converse-Smith y ABA (American Burns Association).
Las quemaduras son dinámicas y la profundidad de una quemadura puede progresar. La hipotermia transitoria, al producir vasoconstricción, puede generar mayorprofundidad que la real, por lo que la reevaluación es fundamental.
