Especialidad: Enfermedades Infecciosas
Nivel: Interpreta y emplea informe
1.- Definición del examen
Actualmente, proteinuria se define como la excreción urinaria de proteína en cantidades mayores de 150 miligramos por día. Si bien tal excreción puede variar considerablemente en personas sanas, se pueden considerar como normales hasta 150 miligramos por día en el caso de los adultos y 100 miligramos por día en el de los niños (4mg/m’/hora). Actualmente, la mayoría de los estudios con tirilla que resultan positivos, muestran el inicio de una proteinuria benigna, si bien ésta no se asocia a morbilidad o mortalidad. Entre las causas comunes de proteinuria benigna se cuentan: deshidratación, estrés emocional, fiebre, lesión cardiaca, procesos inflamatorios y actividad muscular intensa.
2.- Forma de realización del examen
Método urinario con tirillas.- El análisis con tirillas es el método semicuantitativo más usado por los laboratorios para medir la concentración urinaria de proteínas. A diferencia del método con ácido sulfosalicílico -que detecta cantidades mínimas como 10 mg/100 ml de proteínas-, las tirillas sólo detectan proteínas cuando la cantidad es mayor de 20-30 mg/100 ml. En ausencia de proteínas, el panel de la tirilla se torna amarillo. Las tirillas pueden dar resultados positivos falsos cuando tiene la orina una alcalinidad alta (pH mayor a 7.5): se sumerge profundamente la tirilla; existe hematuria macroscópica en la orina muy concentrada; hay presencia de penicilina, sulfonamidas o tolbutamida; se registra pus, secreciones vaginales o seminales. Los resultados negativos falsos se pueden presentar cuando la orina aparece diluida (con gravedad específica mayor que 1.015), sus proteínas no son albúmina, el peso molecular es bajo o el contacto de la tirilla con la orina se prolonga -esto puede barrer el buffer en la zona de detección para proteínas-. Este método detecta preferentemente albúmina y es menos sensitivo a globulinas -o parte de ellas- con cadenas pesadas o ligeras, o proteínas Bence Jones. Proteinuria: Riesgos y diagnóstico Los resultados se expresan como negativo (menor a 10 mg/dL), transición (entre 10-20 mg/dL) o positivo en grados 1+ (30 mg/dL), 2+ (100 mg/dL), 3+ (300 mg/dL) y 4+ (1,000 mg/dL)8 Debido a que las pruebas con tirillas urinarias y ácido sulfosalicílico son métodos crudos para cuantificar proteinuria y dependen de la cantidad de orina producida, aquellos pacientes con proteinuria persistente deben ser sometidos a una colección urinaria de 24 horas. En tal colección, además del conteo de proteína, se debe incluir la concentración urinaria de creatinina5 . Colección urinaria de 24 horas.- El paciente debe desechar la primera orina y colectar todas las orinas subsiguientes. La creatinina es secretada en proporción a la cantidad de músculo. El valor normal para los hombres corresponde a 16-26 mg/kg/día y, para las mujeres, a 12-24 mg/kg/día. La excreción de creatinina resulta menor en pacientes malnutridos y personas ancianas. Un método alterno a la colección urinaria de 24 horas es la relación urinaria de proteína/creatinina (UPr/Cr). Ésta se determina en un espécimen urinario al azar, más preciso que la colección urinaria de 24 horas1 . Existe una correlación entre la relación de UPr/Cr y la colección de 24 horas de orina en ciertas enfermedades como diabetes mellitus, preeclampsia y enfermedad reumática10 . Una proporción menor a 0.2 equivale a 0.2 gramos de proteína/día, un valor normal. Una proporción de 3.5 equivale a 3.5 gramos de proteína y es considerada como proteinuria de rango nefrótico. Microalbuminuria.- Durante la enfermedad renal, un periodo latente se relaciona con los pacientes diabéticos insulinodependientes. Durante tal periodo existe un daño glomerular manifestado por excreción aumentada de albúmina, pero en cantidades demasiado pequeñas como para poder ser detectadas por las pruebas de laboratorio de rutina -tirillas o colección de 24 horas-. La microalbuminuria diabética es la excreción de 20-200 mg/min (30-300 mg/24 hrs.) de albúmina en, al menos, dos de tres especímenes recolectados en 6 meses. Las tirillas comienzan a detectar albúmina a partir de un nivel un poco mayor del rango límite. Además de los pacientes diabéticos, los no diabéticos con hipertensión tienen microalbuminuria aumentada y la proteinuria puede ser detectada con las tirillas. Así mismo, existe un incremento en la incidencia de proteinuria en pacientes con falla cardiaca.
3.- Cuáles son las indicaciones del examen
Algunos motivos y enfermedades que pueden afectar a los riñones y que pueden ser causas de proteinuria son:
- Diabetes: En el caso de la diabetes, pequeñas cantidades de albúmina en la orina son el primer síntoma de degradación renal.
- Lupus: Provoca proteinuria de proteína albúmina o albuminuria.
- Intoxicación con medicamentos: También puede producir degradación renal con la consecuente aparición de proteínas en la orina.
- Mieloma múltiple: En el caso de esta enfermedad, es la proteína de Bence Jones la que se puede encontrar en la orina.
En algunos casos, la proteinuria puede presentarse en personas sin ninguna de estas enfermedades, de forma transitoria debido a un periodo febril o a la realización de una actividad física intensa.
En gente joven se puede presentar un tipo de proteinuria conocida como proteinuria orostática. Este tipo de proteinuria consiste en la pérdida de proteínas por la orina al estar de pie siendo normal si el individuo se encuentra tendido. Este tipo de proteinuria desaparece al llegar a la edad adulta.
Otras posibles causas de la proteinuria son:
- Preeclampsia
- Pielonefritis bacteriana
- Tumor en la vejiga
- Insuficiencia cardíaca congestiva (perfusión inadecuada de los riñones)
- Síndrome de Goodpasture
- Envenenamiento por metales pesados
- Síndrome nefrótico
- Terapia con fármacos nefrotóxicos
- Enfermedad poliquística del riñón
4.- Contraindicaciones del examen:
No
5.- Resultado que entrega el examen:
Desarrollado en punto 6.
6.- Interpretación del resultado de examen:
Cuando se detecta la presencia de proteinuria en las tirillas urinarias, la sedimentación urinaria debe evaluarse al microscopio. La presencia de eritrocitos dismórficos son indicativos de daño glomerular. La hematuria macroscópica causa proteinuria en las tirillas urinarias, a diferencia de la hematuria microscópica.
Proteinuria transitoria.- Si los resultados del urinálisis microscópico son inconclusos y las tirillas muestran valores de transición positivos (a 2+) de proteína, la prueba con tirillas debe ser repetida. Si la prueba siguiente resulta negativa, significa que el paciente presenta una proteinuria transitoria y no requiere de un futuro seguimiento.
Proteinuria persistente.- Cuando se establece el diagnóstico de proteinuria persistente, se debe obtener una colección de orina de 24 horas y la relación de UPr/Cr en orina. Cuando el valor de proteinuria es mayor a 2 gramos por 24 horas, requiere de un seguimiento intensivo. Si la depuración de creatinina es normal y el paciente padece de diabetes o falla cardiaca congestiva descompensada, puede llevarse a cabo un seguimiento de la proteinuria y función renal junto con el tratamiento.
La fórmula para determinar la depuración de creatinina es la siguiente: (UxV)/P, y se expresa en ml/min. U significa la concentración urinaria de creatinina sérica; V, volumen de orina por minuto, y P, concentración plasmática de creatinina.
Los valores normales son de 120 +-15.
Síndrome nefrótico.- Los criterios diagnósticos del síndrome nefrótico incluyen proteinuria del rango nefrólico (>3.5 g/día), hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e lipiduria, los cuales son indicativos de un proceso patológico del glomérulo.
Las causas más comunes son neuropatía diabética, amiloidosis y lupus eritematoso sistémico».
Proteinuria ortostática.- Un paciente menor de 30 años, con una excreción menor de 2g/día de proteína con depuración de creatinina normal, debe ser evaluado para proteinuria ortostática o postural.
La proteinuira ortostática es una condición benigna que se presenta en los jóvenes adultos. Se caracteriza por un aumento en la excreción de proteína cuando el paciente se encuentra en posición supina. A pesar de que estos pacientes no presentan falla renal dentro de los 20-50 años siguientes, se recomiendan revisiones anuales de la presión arterial y urinálisis.
Proteinuria aislada.- se considera que un paciente presenta proteinuria aislada cuando presenta proteinuria sin evidencia de enfermedad sistémica, y con función renal, sedimentación urinaria y presión arterial normales.
La proteinuria es menor de 2 g/día y la evidencia estadística muestra que tienen un riesgo de 20 por ciento de padecer insuficiencia renal después de 10 años. Se deben revisar, cada seis meses, la presión arterial y la orina; también se debe depurar la creatinina cada seis meses».
Cuando la proteinuria es mayor de 2 g/día casi siempre indica enfermedad renal .
7.- Signos de alarma:
El significado clínico de la proteinuria es muy amplio. Un abordaje sistemático permitirá al médico distinguir con eficiencia el inicio y el origen de la patología presente. Bajo la conciencia de la relación del grado de proteinuria y el daño renal progresivo, el diagnóstico temprano de la proteinuria permitirá la elección de un tratamiento acorde con la nefropatía presente, y evitará complicaciones renales y cardiovasculares de la proteinuria.
8.- Riesgos del examen:
No presenta.
9.- Bibliografía
http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2007/modulos/modulo11/uc2.php
Remuzzi G y Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathics. N Engl J Med , 1998; 339: 1448-1456.
Grimm RH. Svendsen KH, Kasiske B. Keane WF y Wahi MM. Proteinuria is a risk factor for morlality over 10 years of follow-up: MRFIT Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Kidney InT Suppl., 1997:63: SI0-S14.
Cameron JS: The nephrotic syndrome: A historical review. En: Cameron JS y Glassock RJ (Eds.), The Nephrolic Syndrome. Nueva York: Dekker. 1988. pp 3-562
Israni AK, Kasiske BL. Laboratory assessment of kidney disease: glomerular filtration rate, urinalysis, and proteinuria. In: Teal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, eds. Brenner & Rector’s The Kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 25.
Landry DW, Bazari H. Approach to the patient with renal disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 116.
