Especialidad: Cirugía
Nivel: Emplea informe
1.- Definición del examen
Técnica imagenológica que utiliza el ultrasonido para generar imágenes del escroto y su contenido. Utiliza transductor de alta frecuencia y puede proveer valiosa información para el diagnóstico diferencial de una variedad de enfermedades con manifestaciones clínicas similares (dolor, hinchazón, masas). El uso de modo Doppler sirve para demostrar perfusión testicular, evaluar varicoceles, etc…
2.- Forma de realización del examen
Para la exploración ecográfica testicular se emplean habitualmente transductores lineales de alta resolución y alta frecuencia (entre 7,5 y 13 Mhz). Aunque con la escala de grises suele ser suficiente para el diagnóstico de la mayoría de la patología, el empleo del Doppler color puede ser de gran ayuda en casos seleccionados. Normalmente se explora al paciente en decúbito supino mientras sujeta el pene cranealmente. Algunos autores colocan una toalla debajo del escroto para fijar su contenido aunque en nuestra experiencia no es necesario. Algunas lesiones palpables mínimas se localizan mejor mientras se fija el testículo con la mano contralateral.
3.- Cuáles son las indicaciones del exámen
Las indicaciones de la ecografía testicular son el estudio de las masas palpables del escroto, la localización de un teste no descendido y la sospecha de varicocele. Sus indicaciones urgentes son el estudio de los traumatismos testiculares y para descartar la torsión testicular, en donde se debe realizar una ecografía Doppler.
Ante un aumento del volumen escrotal la ecografía sirve para confirmar el diagnóstico de hidrocele, salvo antecedente reciente de traumatismo o vasectomía en donde habría que sospechar un hematoma.
En las masas palpables del escroto la ecografía es clave para diferenciar las de origen testicular de las paratesticulares. Ante una lesión focal sólida intratesticular debemos descartar una neoplasia, especialmente en pacientes jóvenes (Fig. 35), mientras que en las masas extratesticulares predomina la etiología benigna y suelen corresponder a quistes del epidídimo, espermatoceles o quistes de cordón.
4.- Contraindicaciones del examen:
No presenta
5.- Informe que entrega el especialista que realiza el examen:
En condiciones normales ambos testículos se localizan en la bolsa escrotal, el izquierdo más bajo que el derecho. Su tamaño oscila entre 4 y 5 cm de eje mayor por 2-3 cm de ancho para un volumen normal de 30 c.c. Presentan un parénquima homogéneo de densidad intermedia rodeado de la túnica albugí- nea, habitualmente no distinguible ecográficamente aunque puede visualizarse como un engrosamiento refringente sobre todo si existe algo de hidrocele circundante. Tampoco pueden visualizarse de forma independiente la túnica vaginal y el resto de las cubiertas testiculares. En la cara posterior del testículo se halla el mediastino o cuerpo de Highmore , visible como una zona lineal e hiperecogénica. Desde la zona del mediastino se extienden finos tabiques originados en la túnica albugínea que dividen el parénquima testicular en lóbulos. Estos septos raramente se observan en el testículo normal pero cuando existe edema o con aparatos de alta frecuencia con incorporación de armónicos sí pueden ser visibles. Respecto al epidídimo, su porción craneal es la de mayor tamaño con unas dimensiones de 8 a 12 mm e isoecoica respecto al parénquima. El cuerpo y la cola no son siempre visibles, se situarían en posición posterolateral y su densidad es algo menor. Los vasos intraparenquimatosos pueden observarse ocasionalmente como pequeñas imágenes lineales hipoecoicas.
Lesiones intratesticulares
- Quistes, pueden delimitarse unos contornos bien definidos, ecos reforzados en la pared posterior y un contenido completamente líquido, transónico.
- Ectasia tubular segmentaria de la rete testis, genera múltiples imágenes transónicas serpiginosas rodeadas de parénquima normal en cara posterior del testículo, desde escasos centímetros hasta ocupar todo parénquima
- Varicocele intratesticular, produce imágenes líquidas irregurales próximas al hilio.
- Tumores benignos no germinales, típicamente aparecen como lesiones nodulares de baja densidad ecográfica con áreas líquidas internas, si bien los de Leydig pueden ser hiperecoicos.
- Quiste epidermoide, el aspecto ecográfico depende de la compactación, contenido de queratina y grado de madurez. Existen dos imágenes características: en ojo de buey donde la lesión presenta un centro hipoecoico rodeado de un anillo fibroso ocasionalmente calcificado y en capas de cebolla con diversas láminas concéntricas
- Tumores malignos testiculares, hipoecoico aunque puede variar según la estirpe. Los seminomas son generalmente hipoecoicos pero su contenido es homogéneo en el 60% de los casos frente al 50% de los tumores no seminomatosos y en el 80% de los casos tiene unos límites bien definidos aunque no se delimita cápsula.
Lesiones extratesticulares
- Hidrocele, entre ambas hojas de la vaginal testicular puede observarse una pequeña cantidad de líquido de forma fisiológica; sin embargo en ocasiones la acumulación patológica da lugar al hidrocele, la causa más frecuente de aumento del volumen escrotal.
- Varicocele, ecográficamente pueden observarse venas del plexo pampiniforme menores de 2 mm de diámetro. Cuando estas son tortuosas, su calibre mayor de 2-3mm y aumentan con la bipedestación o la maniobra de Valsalva hablamos de varicocele.
- Quistes de epidídimo y espermatocele, puede encontrarse alguna lesión quística paratesticular hasta en el 20-40% de pacientes asintomáticos . Salvo por el hallazgo de espermatozoides en su interior ambas entidades no pueden distinguirse ecográficamente, observándose como imágenes quísticas más frecuentes en la cabeza del epidídimo, de contenido transónico y a veces septados.
Otros
- Isquemia testicular, las zonas de infarto se observan inicialmente como áreas hipodensas y heterogéneas que posteriormente pueden evolucionar a hiperecogénicas por fibrosis y presentar calcificaciones distróficas. Los antecedentes son primordiales ya que la lesión inicial puede ser difícil de diferenciar de un tumor. El doppler puede demostrar la falta de vascularización en su interior aunque tumores pequeños también pueden ser hipovasculares.
- Inflamación, durante un cuadro inflamatorio agudo la imagen ecográfica variará con el tiempo; inicialmente se observa un testículo aumentado de tamaño con hipoecogenicidad difusa y engrosamiento del epidídimo y de las cubiertas. En un 20-30% de los casos el proceso inflamatorio puede ser focal, encontrando áreas hipoecoicas de localización preferentemente periférica, amorfas y mal definidas. En estos casos el eco Doppler puede no ser de ayuda porque tumores de más de 1,5 cm pueden tener una vascularización aumentada igual que los procesos inflamatorios. El aspecto más homogéneo, la afectación de epidídimo y cubiertas y la historia clínica favorecerían el diagnóstico de orquitis. En una fase final puede llegarse a un testículo de menor tamaño, atrófico, hipoecoico en el que aún pueden observarse los septos o si la afectación es parcial zonas triangulares de base periférica que con posterioridad darán cicatrices refringentes.
- Traumatismos, únicamente en el 17% de los casos se observa la rotura de la albugínea, aunque hasta en un 50% puede sospecharse por la presencia de áreas de ecogenicidad anormal consecuencia de infarto o hemorragia y la existencia de hematocele sin que este porcentaje haya mejorado con el tiempo.
6.- Interpretación del informe que entrega examen
El varicocele derecho único es raro y debe hacer descartar patología retroperitoneal
A pesar de las características descritas de tumores malignos, que pueden apoyarse en datos como la edad de aparición, la ecografía no es capaz de diferenciar de forma fiable la estirpe tumoral a la que pertenece una masa y a pesar de su alta especificidad, determinadas lesiones como infartos, hemorragias, abscesos o inflamaciones o tumores benignos pueden ser imposibles de distinguir de un proceso neoplásico.
A pesar de que el aspecto puede ser muy característico y su comportamiento benigno en general se recomienda su extirpación aunque pensamos que en caso de una imagen típica, sobre todo en capas de cebolla, de pequeño tamaño puede plantearse seguimiento ecográfico.
Aunque algún autor defiende la exploración quirúrgica de toda lesión palpable, sospechando quistes, actualmente la ecografía permite una identificación suficientemente segura como para permitir únicamente el seguimiento ecográfico de los mismos.
Si tenemos signos de isquemia testicular, generalmente por torsión, se intentará destorsión manual, con anestésico local en anillo externo. Si destorsión exitosa se procede con la orquidopexia. Si no hay éxito, se sigue la vía quirúrgica.
La eco-doppler puede ayudar al diagnóstico diferencial con la torsión funicular al constatar el flujo intratesticular normal y el apéndice torsionado. Si se tiene la certeza de torsión de hidátide, el tratamiento será con antiinflamatorios hasta que desaparezcan los síntomas, pero a veces el cuadro clínico plantea serias dudas con la torsión funicular por lo que estaría indicada la exploración quirúrgica urgente, no siendo en estos casos necesaria la orquidopexia contralateral.
En traumatismos escrotales, la ecografía es de gran utilidad para poder valorar el estado de las estructuras intraescrotales, las túnicas estarán más o menos aumentadas de tamaño, con hematocele, el epidídimo puede estar engrosado o no y se apreciará la afectación o integridad del testículo.
La eco-doppler en principio tiene que ser normal salvo en traumatismos que afecten a la irrigación testicular.
El tratamiento dependerá del grado de la lesión:
Contusión con nula o mínima afectación testicular, y que haya integridad de las túnicas vaginales y de la uretra el tratamiento consistirá en antiinflamatorios, frío local y suspensorio hasta que desaparezcan los síntomas.
Contusión con afectación testicular, sin estallido, y/o con afectación de las túnicas vaginales y/o hematocele precisa la cirugía para intentar conservar la gónada.
En la rotura testicular está indicada la orquiectomía, pues la mayoría de las veces el tratamiento conservador da malos resultados y se sigue de la pérdida del testículo.
En heridas abiertas, con integridad del testículo, se hará limpieza y desbridamiento, sutura y drenaje, si el cierre primario es posible, si no lo es, se procede al enterramiento del testículo en el muslo con reconstrucción secundaria y plastia escrotal.
En sospechas de hidrocele, el diagnóstico es a veces sencillo cuando se palpa una masa intraescrotal quística, redonda, lisa y no dolorosa que se transilumina.
El tratamiento es: punción-evacuación y esclerosis con quinacrina o
bien tratamiento quirúrgico radical que consiste en la exeresis de la túnica vaginal. No precisa tratamiento urgente.
7.- Signos de alarma:
- Torsión testicular o funicular.
- Torsión de apéndices testiculares.
- Orquitis y/o epidimitis.
- Otras causas que producen dolor testicular pero en los que la aparición del dolor no es de forma brusca y es menos intenso pero que también pueden plantear el diagnóstico diferencial: tumores testiculares, hidrocele y varicocele.
8.- Riesgos del examen:
No existen riesgos conocidos. No se presenta exposición a la radiación ionizante con este examen.
9.- Bibliografía:
http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2006/temas/tema10/eco4.php
http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2271001744
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Cook JL, Dewbury K. The changes seen on high-resolution ultrasound in orchitis. Clin Radiol 2000; 55:13–18
http://tratado.uninet.edu/c070501.html
