Cesárea

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista.

Introducción

Cesárea es una operación en la cual se realiza la extracción del feto, placenta y membranas  a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y útero (histerotomía).

Se ha observado un aumento importante en la tasa de cesáreas en Chile, llegando a ser hasta 4 veces más frecuente. Dentro de las causas de este incremento se puede mencionar el aumento en el uso de monitorización electrónica (asociado a mayor diagnóstico de estado fetal no tranquilizador), cesáreas anteriores, problemas medico legales (riesgo de demandas) y expectativas de los padres dentro de lo que destaca el deseo de un parto programado. En base a esto es importante recalcar que la cesárea presenta mayores complicaciones comparada con el parto vaginal.

Indicaciones frecuentes

• Desproporción céfalo-pélvica (prueba de trabajo de parto fracasada)
• Estado fetal no tranquilizador
• Distocia de presentación podálica o transversa
• Peso fetal mayor a 4500 gr o 4000 gr si la mujer es diabética
• Alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto: antecedente de dos o más cesáreas, antecedente de cesarea corporal, antecedente de miomectomía (intramural), antecedente de endomiometritis en el puerperio de su cesárea previa.
• Otras condiciones maternas, fetales u ovulares que hacen imposible o riesgoso el parto vaginal: preeclampsia severa con baja expectativa de parto vaginal pronto, malformaciones como hidrocefalia con macrocefalia, placenta previa.

Indicaciones absolutas

• Placenta previa oclusiva total
• Presentación transversa en el trabajo de parto
• Siameses
• Triple cicatriz de cesarea previa
• Cesárea corporal previa

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para este procedimiento.

Complicaciones

• Complicaciones maternas
  • Endometritis puerperal
  • Infección herida operatoria
  • Hemorragia post-parto
  • Lesión de otros órganos (intestino y tracto urinario)
  • Enfermedad tromboembolica
  •  Placenta previa
• Complicaciones fetales
  • Taquipnea transitoria
  • Hemorragia e hipoxia  (por transeccion placentaria)
  • Traumatismo Fetal

Preparación preoperatoria

• Consentimiento informado
• Vía venosa, hidratación pre anestésica
• Antibiótico profiláctico: cefazolina 1 gr administrar 30 a 60 minutos antes de la incisión.
• Instalación catéter vesical
• Preparación abdominal: rasurado y aseo
• Anestesia: suele ser de tipo regional ya sea raquídea o epidural
• Colocación de campos quirúrgicos

Procedimiento

1.Laparotomía

• Media infra umbilical: La pared abdominal se abre por línea media entre ombligo y sínfisis púbica .Realizar incisión con bisturí en piel en el tejido celular subcutáneo y fascia superficial hasta visualizar aponeurosis de músculos rectos, luego incisión en línea alba y separar músculos rectos y piramidales para visualizar fascia transversalis, grasa preperitoneal y peritoneo. Proceder a disecar fascia cerca de extremo superior de la incisión.
• Transversa baja (Pfannenstiel): Realizar incisión cutánea a 2-3cm de la sínfisis del pubis, transversal y que mida 12 cm, luego se incide tejido celular subcutáneo y fascia superficial hasta exponer aponeurosis de músculos abdominales. Se procede a seccionar transversalmente la aponeurosis separándola del musculo subyacente, luego seccionar con tijera porción superior de aponeurosis y tejido fibroso de línea alba. Posteriormente separar músculos rectos abdominales y abrir peritoneo.

2. Histerectomía:

• Transversa (segmentaria arciforme): Se realiza a lo largo del segmento inferior uterino,  una vez abierto peritoneo parietal se instala valva vesical o supra púbica para visualizar segmento inferior uterino, se toma pliegue vesicouterino se abre y se extiende seccionando peritoneo hacia ambos lado. Luego disecar hacia caudal para separar vejiga y proceder a realizar incisión en pared uterina en forma transversal  de 2 cm de longitud alcanzando el amnios, posteriormente proceder a extender esta incisión con dedos o tijera hacia ambos lados y ligeramente hacia arriba. Finalmente realizar extracción fetal.
• Vertical: se extiende desde el segmento uterino hasta el fondo, se realiza en caso de segmentos inferiores poco desarrollados y necesidad de maniobras intrauterinas (pretermito en podálica), acretismo placentario anterior o en presencia de miomas que dificulten la histerectomía transversa

3.  Extracción fetal y placentaria

En presentación cefálica de vértice colocar una mano dentro de cavidad uterina entre pubis y cabeza fetal ejerciendo suave presión con palma de la mano elevando cabeza fetal para lograr la extracción  aplicando a su vez leve presión en fondo uterino desde la cavidad abdominal. Para realizar extracción placentaria se tracciona suavemente el cordón umbilical, también puede realizarse de manera manual.

4. Cierre de útero y cavidad abdominal

Se puede realizar la histerorrafia con útero dentro de cavidad uterina o exteriorizándolo, se puede a su vez realizar en uno o dos planos lo que disminuye rotura o dehiscencia uterina en próximo embarazo. No existe evidencia de que el cierre de peritoneo parietal o visceral se asocie a beneficio a corto plazo, músculos rectos abdominales pueden o no suturarse para aproximarlos. La aponeurosis se cierra con sutura continua reabsorbible, tejido celular subcutáneo con catgut y piel con sutura no reabsorbible.

Indicaciones post operatorias

• Mantener en régimen cero por 4 horas para luego introducir régimen liviano
• Deambulación precoz
• Analgesia endovenosa primeras 24 horas para luego traslapar a vía oral según requerimietos
• Hidratación parenteral  y oxitocina en infusión continua (10-20ui en 500ml)
• Retiro de sonda vesical luego de 12 horas 

Referencias

1. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Santiago, pp. 135 – 141.