Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar
ASPECTOS ESENCIALES:
- Más de la mitad de las intoxicaciones son por medicamentos, principalmente BZD.
- Siempre sospechar intoxicación aguda en pacientes con alteración de conciencia, arritmias en pacientes jóvenes, aliento etílico o cetónico o acidosis metabólica sin causa aparente.
- Evaluar ABC inicialmente siempre que se sospeche intoxicación.
- Exploración neurológica sindromática.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente de sexo femenino, 17 años de edad, con antecedentes de trastorno depresivo mayor en tratamiento con Amitriptilina y Alprazolam. Ingresa al SU en silla de ruedas, traída por su madre. Se observa confusa, disártrica y obnubilada. Su madre refiere que ingirió aproximadamente 20 comprimidos de Amitriptilina y 10 de Alprazolam.
DEFINICIÓN:
Ingesta accidental o intencional de fármacos psicoactivos en cantidades superiores a las establecidas como seguras, lo que implica riesgo de efectos adversos para el organismo que pueden llegar a ser graves.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:
Las llamadas por exposiciones a agentes tóxicos en humanos reportadas a CITUC, durante el año 2010, da cuenta de una incidencia de 1.60 casos de exposiciones por cada 1000 habitantes, esto al considerar como total de población atendida a todos los chilenos, que según datos estadísticos correspondientes al censo 2002 correspondía a 15.116.435 habitantes.
En lo que respecta al agente causal de las exposiciones, se observó que al igual que en años anteriores, los medicamentos de uso humano siguen ocupando el primer lugar. En relación a los medicamentos más frecuentes como agentes tóxicos, se observó que los agentes de uso neurológico ocupan el primer lugar seguidos por los medicamentos de uso osteoarticular y muscular y en tercer lugar los agentes de uso otorrinolaringológico y neumológico. Si se revisa la estadística del subgrupo (agentes de uso neurológico), se evidencia una clara supremacía de los agentes ansiolíticos y antidepresivos con 26.3% y 23.3%.
Si consideramos que las benzodiacepinas se dispensan en el territorio nacional desde el año 1995 bajo la condición de receta médica retenida versus los antidepresivos cuya entrega a la población nacional se hace a través de una receta médica simple, la que sin duda es menos estricta, éstos datos no hacen más que corroborar el amplio y a veces fácil, acceso de la población a los medicamentos de uso neurológico, incluidos aquellos que se dispensan con restricciones.
La mitad de los casos de intoxicación aguda atendidos en Urgencias son por medicamentos (las más frecuentes las benzodiacepinas, seguidas por los antidepresivos y paracetamol) y en caso de ser una intoxicación con fines suicidas, los medicamentos son las principales sustancias (82%). La BZD que más intoxicación produce es el Clonazepam. La Amitriptilina ocupa el primer lugar de todas las intoxicaciones producidas por antidepresivos. De los antipsicóticos, la Risperidona es el más comúnmente involucrado en las intoxicaciones.
En nuestro país los envenenamientos están agrupados con los traumatismos y en conjunto contribuyen la tercera causa de muerte global, con una tasa de 60 por 100000 habitantes. La mortalidad varía entre un 0.5% a un 4%.
Las benzodiacepinas tienen efecto agonista en el receptor GABA abriendo canales de Cloro que hiperpolarizan la membrana y enlentecen la conducción del impulso nervioso. Este mecanismo tiene un efecto depresor difuso (sedante-hipnótico-ansiolítico) en el SNC, pero con amplio rango terapéutico y poco efecto depresor respiratorio y cardiovascular. Rara vez como agente único generan complicaciones graves. Cuando la sobredosis está asociada a otras sustancias con efecto depresor (opiáceos, alcohol, antidepresivos, antipsicóticos) su efecto hipnótico se potencia y puede producirse depresión respiratoria y cardiovascular. Los reportes de intoxicación por BZD y coingestión muestran complicaciones graves y muerte.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico etiológico del paciente gravemente intoxicado muchas veces es difícil porque no aportan datos del fármaco o tóxico responsable, de la hora y dosis ingerida. Es por ello que la evaluación clínica debe ser minuciosa y debe incluir el interrogatorio a familiares por antecedentes médicos, terapias permanentes, uso o disponibilidad de sicotrópicos en domicilio, cambios en el comportamiento y síntomas de aparición reciente relacionados con fármacos recetados. Fundamental preguntar por intentos de suicidio previo.
La clínica de intoxicación de una determinada clase de sustancia conforma un conjunto de signos y síntomas característicos denominado Toxídrome, que es producido por los efectos directos de la sustancia o indirectos por liberación, inhibición y/o metabolismo de sustancias endógenas.
Sospechar intoxicación aguda en paciente con bajo nivel de conciencia sin clara etiología, arritmias graves en pacientes jóvenes, aliento etílico o cetósico, acidosis metabólica no explicable. Se realizará una valoración rápida de las funciones vitales del paciente, secuencia/algoritmo ABC (vía aérea, ventilación y circulación). Valoración neurológica: nivel de conciencia, tamaño y reactividad pupilar y focalidad neurológica.
Solicitar exámenes generales, dependiendo de la sospecha de droga (ejemplo: paciente bipolar en tratamiento, solicitar litemia, función renal, etc.; si se sospecha intoxicación por Paracetamol, fundamental solicitar pruebas hepáticas).
El tiempo de monitorización del paciente en urgencia o en servicio de hospitalizados dependerá, en parte, de la sustancia ingerida y la dosis. En cuanto a los intentos de suicidio con fármacos, son de especial cuidado el Paracetamol (por toxicidad hepática), el litio (en niveles altos se requerirá hemodiálisis) y tricíclicos (por el riesgo de arritmias).
TRATAMIENTO:
El manejo inicial consiste en medidas generales básicas y estandarizadas para una sobredosis de cualquier clase de sustancia sicotrópica. Con ellas se evitará, la mayoría de las veces, la progresión hacia una intoxicación grave en cuyo caso, las medidas generales de soporte vital evitarán poner en riesgo la vida o exponer a complicaciones mayores que dejen secuelas.
Secuencia ABC. En algunos casos con compromiso de conciencia severo será necesaria la intubación orotraqueal. Recordar que ciertas sustancias son hipotensoras y otras arritmogénicas (monitorización cardiaca).
Evitar la absorción del fármaco:
- Lavado gástrico: (lavado, no inducir vómito mecánicamente porque puede ser riesgoso) es especialmente útil si se hace en la primera hora, sin embargo, si ha transcurrido mayor tiempo hacerlo de todas formas.
- Carbón activado: disminuye la capacidad de absorción. En general usarlo siempre, salvo en intoxicación por Paracetamol si se cuenta con N-acetilcisteína. No disminuye la absorción de litio.
- Retirar la ropa y lavar la piel: muy importante en intoxicación dérmica por organofosforados.
- Uso de antídotos: Flumazenil en caso de sospecha de intoxicación por Benzodiazepinas (dosis 0.2 mg EV a pasar en 15 segundos; se puede repetir administración, dosis máxima 2 mg), Atropina 1-2 mg en caso de intoxicación por organofosforados.
Criterios de ingreso UCI:
- Intoxicación grave: coma, depresión respiratoria, necesidad de ventilación mecánica, shock, arritmias, hipo/hipertermia, convulsiones.
- Dosis letal del tóxico.
- Necesidad de medidas especiales (Hemodiálisis, etc.).
- Nula o escasa respuesta al tratamiento convencional.
- Patología previa que agrave la intoxicación.
SEGUIMIENTO:
Debe ser realizado por especialista. Siempre indagar en motivación suicida para ser derivado a salud mental de manera precoz.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Epidemiología de las intoxicaciones en Chile: una década de registros. Cristián Mena Hade. Rev Méd Chile 2004; 132: 493-499.
2. Bettini, M. et al, Caracterización del perfil epidemiológico de las llamadas al Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica (CITUC), en el año 2010. Disponible en: http://cms.colegiomedico.cl/Magazine/2013/53/1/53_1_2.pdf
3. Dr. Juan Pablo Acuña B, Intoxicación Grave por Psicofármacos. REV. MED. CLIN. CONDES – 2011; 22(3) 332-339. Disponible en: http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_22_3/332-339-dr-acuna.pdf
